ACCEL: Evaluer le risque D’AVC: CHADS2 versus CHA2DS2-VASc
Nov 22, 2013
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les lignes directrices actuelles de L’ACCF/AHA / HRS pour la prise en charge de la FA offrent un ensemble de facteurs de risque à trois niveaux destinés à guider le traitement antithrombotique et à réduire le risque d’AVC.1 la liste va au-delà des facteurs de risque généraux pour inclure des problèmes tels que la sténose mitrale, une valve cardiaque prothétique et la FEVG <35%., Les lignes directrices classent si les facteurs présentent un risque élevé ou modéré, ou sont moins validés et considérés comme des facteurs plus faibles. Cette dernière catégorie comprend le sexe féminin, la maladie coronarienne, la thyrotoxicose et l’âge entre 65 et 74 ans.
selon le Comité de rédaction d’experts, une personne sans facteurs de risque est à faible risque, mais l’aspirine 81-325 mg par jour est recommandé. Une personne présentant un facteur de risque modéré est candidate au traitement par la warfarine, tandis qu’un patient présentant un facteur de risque élevé, tel qu’un accident vasculaire cérébral antérieur, devrait recevoir de la warfarine.,
Il y a environ une décennie, à la recherche d’un schéma de stratification des risques convivial, Gage et al. les facteurs de risque intégrés ont montré qu’ils prédisent indépendamment le risque dans deux études précédentes: Investigators Atrial Fibrillation (AFI) et Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF).2 Ils ont créé L’indice CHADS2 qui tire son acronyme à la fois des facteurs et des scores sur lesquels il est basé (Tableau 1), chaque facteur comptant pour 1 point, sauf accident vasculaire cérébral antérieur, qui—en tant que facteur de risque le plus fort—obtient 2 points.,
Après avoir créé CHADS2 scoring, ils ont assemblé le Registre National de la Fibrillation auriculaire (NRAF), composé de 1 733 patients de Medicare, âgés de 65 à 95 ans, qui avaient une FA Non rheumatique et n’étaient pas sous warfarine à la sortie de l’hôpital. Le taux d’AVC pour 100 patients-années a augmenté d’un facteur de 1,5 pour chaque augmentation de 1 point du score CHADS2. En d’autres termes, une personne n’ayant aucun facteur de risque et un score CHADS2 de 0 présentait toujours un certain risque—un taux d’AVC annuel de 1,9—tandis qu’une personne ayant tous les facteurs de risque a obtenu un score de 6 et un taux d’AVC de 18,2.,
en ce qui concerne le niveau de risque, un score CHADS2 de 0 est considéré comme un risque faible; un risque modéré de 1 ou 2; et supérieur à 2 indique un risque élevé. Un score CHADS2 de 0-similaire à un patient à faible risque selon la stratification des lignes directrices ACCF/AHA/HRS—n’est pas candidat au traitement par warfarine en raison du risque de saignement, tandis qu’un score de 1 peut justifier la warfarine. Dans CHADS2, les auteurs ont déclaré que les patients à haut risque (scores de 2 ou plus) devraient toujours être considérés pour l’anticoagulation, sauf contre-indication.,
CHA2DS2-VASc
bien qu’applaudi, et largement adopté, pour sa simplicité et sa large applicabilité, certains chercheurs se sont inquiétés du fait que CHADS2 n’ait pas tenu compte des facteurs de risque importants. Le groupe de travail sur les accidents vasculaires cérébraux (AVC) a conclu que seuls quatre facteurs cliniques—AVC antérieur/accident ischémique transitoire (ait), âge avancé, hypertension et diabète-étaient des facteurs indépendants cohérents.3 cependant, d’autres données ont délimité des variables supplémentaires qui suggèrent un plus grand risque d’accident vasculaire cérébral ou d’événements thromboemboliques (est) chez les patients atteints de fa.,td>
For example, in the EuroHeart Survey (as well as other studies), female sex increased TE risk., De même, la maladie vasculaire augmente le risque de thrombose pour les patients atteints de fa. Au Royaume-Uni, la Lèvre et coll. a pris un autre regard sur un score plus ancien, connu sous le nom de Birmingham scheme, pour le transformer en une approche basée sur les facteurs de risque, reclassifiant les facteurs de risque existants et ajoutant de nouveaux facteurs de risque jugés pertinents. Ils ont identifié des facteurs de risque définitifs (AVC antérieur/ait/TE et Âge >75 ans) et des facteurs de risque combinés (insuffisance cardiaque/dysfonctionnement cardiaque modéré à sévère, hypertension, diabète, maladie vasculaire, sexe féminin et Âge 65-74 ans).,
ils ont également attribué des valeurs numériques à chaque facteur de risque et appelé le système de notation par points CHA2DS2-VASc avec un score supérieur de 9 (Tableau 2). L’âge peut rendre compte de 0 (<65 ans), 1 (65-74 ans) ou 2 points (>75 ans). Les personnes ayant un score de 0 sont à faible risque, un score de 1 de risque intermédiaire, et toute personne ayant un score de 2 ou plus sont à risque élevé. En d’autres termes, les femmes sont déjà à risque intermédiaire en raison de leur sexe, même si elles n’ont pas d’autres facteurs de risque.,
comparé à d’autres schémas de stratification des risques, CHA2DS2-VASc était le plus susceptible de classer un individu de L’enquête EuroHeart comme à haut risque (75,7%) et le moins susceptible de classer un patient comme à faible risque (9,2%).4 en revanche, Framingham a constaté que seulement 10,2% des patients présentaient un risque élevé et 48,3% un risque faible.,8f0fae3da »>Hypertension
l’approche Qui est plus précis? Lèvre et coll. a constaté que les patients classés à faible risque par CHA2DS2-VASc étaient vraiment à faible risque (sans TEs enregistré), alors que les TEs sont survenus chez 1,4% des patients CHADS2 à faible risque et 1,8% des patients SPAF à faible risque.,
lorsque CHA2DS2-VASc a été comparé à d’autres schémas de stratification des risques comme prédicteurs du risque de TE, la catégorisation a beaucoup varié. CHA2DS2-VASc a classé 94,2% comme risque élevé; la plupart des autres régimes ont classé environ deux tiers comme risque élevé. Cependant, sur les 184 événements TE survenus dans la population de patients, 181 (98,4%) sont survenus chez des patients qui ont été identifiés comme présentant un risque élevé par CHA2DS2-VASc.
données NCDR
récemment, lors de la réunion annuelle du National Cardiovascular Data Registry® (NCDR), Piyaskulkaew et al., a démontré que les patients atteints de FA sont hétérogènes, composés de patients présentant un large éventail de risques d’AVC dans le même score CHADS2. Dans une étude pilote à un seul centre, menée au St. John Hospital and Medical Center, Wayne State University, Detroit, ils ont constaté que les patients avec un score CHADS2 de 0 ont un risque d’AVC annuel de 1.9%—le même que celui rapporté précédemment par la NRAF. Lorsque CHA2DS2-VASc a été calculé, 52,3% avaient un score de 1 (risque d’AVC de 1,75%). Le score CHADS2 de 0 surestimait le risque d’AVC chez 27,3% et sous-estimait le risque chez 20,5% des patients.,
les directives de L’ACCF/AHA recommandent l’anticoagulation pour le score CHADS2>2 (risque d’AVC de 4,0%) et elle est facultative pour les personnes ayant un score de 1. La warfarine n’est fortement indiquée chez aucun des 161 patients de cette étude avec un score CHADS2 de 0 ou 1. Le calcul du score CHA2DS2-VASc, cependant, et 61,5% avec le score > 2 sont admissibles à la warfarine (selon les directives ESC de 2010), ce qui entraîne un changement de stratégie anticoagulante chez plus de la moitié des patients étudiés en fonction de leur score CHADS2. (La Task Force du CES sur la FA est présidée par A., John Camm, MD, et son comité ont récemment mis à jour les lignes directrices.5)
Les Lignes directrices diffèrent quant au niveau de risque d’AVC justifiant l’anticoagulation. Dans les directives européennes, un score CHA2DS2-VASc de 2 avec un risque d’AVC annuel de 2,2% justifie un traitement par warfarine. En revanche, les directives nord-américaines recommandent la warfarine ou l’aspirine pour un score CHADS2 de 1, avec un risque annuel d’AVC de 2,8%.
quel que soit le niveau de risque annuel d’AVC choisi comme justifiant l’anticoagulation, l’équipe du NCDR a conclu que le score CHA2DS2-VASc fournira des données plus précises pour une décision., Si elle est confirmée dans une plus grande population nord-américaine, les auteurs ont déclaré que L’analyse NCDR suggère que CHA2DS2-VASc devrait remplacer CHADS2 pour l’évaluation de la stratégie d’anticoagulation.
Après La Réunion 2012 de la société européenne de cardiologie, Christophe Leclerque, MD, PhD, Professeur de cardiologie au CHU de Rennes, Rennes, France a déclaré: « de nouvelles directives suggèrent que pour l’évaluation des risques, CHA2DS2-VASC est meilleur que CHADS2.,5 mais le message principal est que pour le patient avec un score CHA2DS2-VASc de 0, Il n’y a aucune indication pour une anticoagulation ou un traitement antithrombotique, donc rien pour prévenir l’embolie, pas même l’aspirine, ce qui augmente le risque de saignement.,”
sujets cliniques: gestion de L’Anticoagulation, insuffisance cardiaque et Cardiomyopathies, prévention, cardiopathie valvulaire, maladie athérosclérotique (CAD/PAD), insuffisance cardiaque aiguë, Hypertension
mots-clés: accident vasculaire cérébral, maladie coronarienne, attaque ischémique, transitoire, warfarine, facteurs de risque, registres, insuffisance cardiaque, sténose valvulaire mitrale, embolie, diabetes mellitus
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