Tableau III.,>Obstructive hydrocephalus

CSF secreting tumor Idiopathic intracranial hypertension Arachnoid cyst Ventricular shunt malfunction Increase in blood Vascular malformation Stroke

What other disease/condition shares some of these symptoms?,

Les maladies/conditions pouvant imiter les symptômes/signes d’augmentation de la pression intracrânienne comprennent:

• Migraine

• convulsions

• Coma

• Intoxication

• mégalencéphalie

• plagiocéphalie Déformationnelle

• névrite optique

• sténose pylorique hypertrophique

• obstruction intestinale (intussuception, volvulus)

• ésotropie due à des syndromes (Mobius, Duane)

qu’est-ce qui a causé le développement de cette maladie à ce moment?,

L’augmentation de la pression intracrânienne peut être expliquée sur la base de la doctrine Monroe-Kellie. Habituellement, en réponse à l’augmentation du volume intracrânien, une compensation initiale pour maintenir une perfusion cérébrale normale et un ICP se produit. Cela consiste en un déplacement du LCR de l’espace ventriculaire et de l’espace sous-arachnoïdien cérébral vers l’espace sous-arachnoïdien rachidien avec une absorption accrue du LCR suivie d’une diminution de la production du LCR. Les nourrissons avec des fontanelles ouvertes et des sutures peuvent être en mesure de mieux compenser, mais sont toujours sensibles aux élévations du pic., Finalement, ces mécanismes compensatoires sont dépassés, ce qui entraîne une forte augmentation du pic (voir Figure 9).

Normal du cerveau, le métabolisme dépend adéquate du débit sanguin cérébral. La pression de perfusion cérébrale (CPP) est la pression à laquelle le cerveau est perfusé et est un indicateur de l’adéquation du flux sanguin cérébral. CPP est exprimé comme la différence entre la pression artérielle moyenne (MAP) et ICP. Les valeurs normales du RPC varient avec l’âge et ne sont pas bien définies pour les enfants., Cependant, la plupart des experts conviennent que les enfants devraient avoir un CPP > 50-60 mmHg, et les nourrissons/tout-petits devraient avoir un CPP > 40-50 mmHg. Typiquement, le flux sanguin cérébral est maintenu à une constante via le phénomène d’autorégulation à travers une large gamme de CPP de 50-160 mmHg (voir Figure 10). La courbe d’autorégulation est décalée vers la gauche dans le cas des nouveau-nés et des jeunes enfants, tandis que l’hypertension chronique entraîne un déplacement de la courbe vers la droite.

Figure 10.,

D’autres variables importantes qui affectent le flux sanguin cérébral comprennent les changements dans la tension de l’oxygène sanguin et du dioxyde de carbone. Typiquement, le flux sanguin cérébral reste constant jusqu’à ce que la tension d’oxygène sanguin tombe en dessous de 50 mmHg. Par la suite, le flux sanguin cérébral augmente à mesure que la tension d’oxygène dans le sang continue de baisser (voir la Figure 11)., Une relation linéaire existe entre le flux sanguin cérébral et la tension du dioxyde de carbone sanguin entre 20 mmHg et 80 mmHg, dans cette plage, à mesure que la tension du dioxyde de carbone sanguin augmente, le flux sanguin cérébral augmente également. Ainsi, à une tension de dioxyde de carbone dans le sang de 80 mmHg, Le flux sanguin cérébral est le double de la valeur normale. Inversement, à une tension de dioxyde de carbone dans le sang de 20 mmHg, Le flux sanguin cérébral est presque divisé par deux (voir Figure 12).

Figure 11.,

Figure 12.

When intracranial volume increases, initial compensatory mechanisms prevent a rise in ICP and through the process of autoregulation maintain adequate CPP with cerebral blood flow., Avec une nouvelle augmentation du pic, l’autorégulation est dépassée et le RPC commence à baisser. CPP < 40 mmHg est un prédicteur significatif de la mortalité chez les enfants présentant une lésion cérébrale traumatique. Le CPP et le flux sanguin cérébral peuvent être augmentés en augmentant le MAP, en réduisant le ICP ou en combinant les deux approches.

quelles études de laboratoire devriez-vous demander pour aider à confirmer le diagnostic? Comment devez-vous interpréter les résultats?

une ponction lombaire est utile pour mesurer la pression du LCR et obtenir d’autres études sur le LCR, y compris des tests de chimie clinique et microbiologiques., Strictement parlant, la ponction lombaire mesure la pression du LCR neuraxis, sous la forme de la pression d’ouverture à l’aide d’une colonne de fluide qui correspond raisonnablement bien à L’ICP. La pression d’ouverture est généralement exprimée en cm de H2O et peut être convertie en mmHg En divisant par un facteur de 13,9. De telles mesures peuvent être confondues par l’application de sédation ainsi que par la position de l’enfant lors de la ponction lombaire.,

en cas de suspicion de masse intracrânienne, la ponction lombaire est absolument contre-indiquée jusqu’à confirmation ultérieure par tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) et un neurochirurgien doit être consulté pour la mesure de L’ICP.

Quand faut-il soupçonner une masse intracrânienne?,

• état mental altéré

• déficits neurologiques focaux, y compris crises focales

• œdème papillaire

autres études telles que le glucose (acidocétose diabétique), les électrolytes (acidocétose diabétique, hyponatrémie), l’analyse des gaz sanguins (acidocétose diabétique, erreurs congénitales du métabolisme), les fonctions hépatiques (l’encéphalopathie hépatique), les marqueurs des troubles auto-immunes (vascularitides) et les cultures microbiennes (infections) peuvent être utiles pour le diagnostic des troubles sous-jacents associés à une augmentation du pic.

les études d’imagerie seraient-elles utiles?, Si oui, lesquels?

historiquement, les radiographies du crâne ont été utilisées pour évaluer l’augmentation chronique du pic par l’apparition de « battements de cuivre” avec séparation des sutures et érosion du processus clinoïde (voir Figure 13). Cependant, l’utilité des radiographies du crâne était limitée dans les contextes d’augmentation aiguë du pic.,

Les »nouvelles modalités”, telles que la tomodensitométrie (TDM), l’imagerie par résonance magnétique (IRM), l’angiographie et l’échographie (US), sont beaucoup plus utiles pour diagnostiquer les causes intracrâniennes sous-jacentes de l’augmentation du pic, mais peuvent avoir une valeur limitée pour évaluer le degré d’augmentation du pic lui-même.

Figure 13.

1.,(tumeurs, hémorragies, infections, anomalies des os du crâne) avec décalage de la ligne médiane et effet de masse

œdème cérébral généralisé avec perte de différenciation gris-blanc

anomalies du rachis cervical

fractures du crâne et pneumocéphalie (en cas de traumatisme)

Avantages – Facile à obtenir (étude rapide, peut éviter la sédation), moins coûteux

inconvénients – insensible à l’image de la fosse postérieure, risque plus élevé d’exposition aux rayonnements (peut être minimisé en utilisant des protocoles pédiatriques spécifiques à la dose), en particulier si l’imagerie en série est requise., (Une tomodensitométrie de la tête ajustée à la dose pédiatrique = environ 300 radiographies thoraciques)

2., Imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau

les résultats peuvent aller de

• changements observés sur la tomodensitométrie

• résultats de lésions axonales diffuses (IAD)

• Détection de microhémorragies

• Augmentation du diamètre de la gaine du nerf optique

avantages – plus de détails, pronostic des résultats neurocognitifs, pas de risque de radiation, supérieur à l’image des lésions de fosse postérieure

inconvénients – difficile à obtenir chez les patients non coopératifs présentant des risques plus importants (étude longue, risque de sédation dans le cadre de ce), plus coûteux

3., L’angiographie (y compris les CT et M. angiographie)

Résultats peuvent varier de

• les malformations artério-veineuses

• la dissection des vaisseaux sanguins

• anévrismale saigne

4., Échographie – utile lorsque la fontanelle est ouverte

les résultats peuvent aller de

• hémorragie intraventriculaire

• système ventriculaire élargi

• hémorragie sous-durale

• hémorragie intraparenchymateuse

d’autres modalités moins couramment utilisées comprennent échographie Doppler, tomographie par émission de positons (tep), spectroscopie proche infrarouge (NIRS) et potentiels évoqués visuels (VEP).,

confirmation du diagnostic

La Brain Trauma Foundation a publié en 2012 des lignes directrices élaborées par des experts en traumatologie cérébrale pédiatrique qui sont utiles pour diagnostiquer, surveiller et gérer l’augmentation du pic dans le cadre d’une lésion cérébrale traumatique. Ces lignes directrices sont disponibles gratuitement sur le site Web de la Brain Trauma Foundation (www.braintrauma.org). ces lignes directrices reflètent souvent l’opinion d’experts en raison du manque d’études pédiatriques.

si vous êtes en mesure de confirmer que le patient a augmenté la pression intracrânienne, quel traitement doit être initié?,

Les enfants dont l’augmentation du Pic est suspectée ou confirmée doivent être rapidement dirigés vers une unité de soins intensifs pédiatriques, de préférence dotée de capacités neurochirurgicales pédiatriques. Les objectifs du traitement de l’augmentation du pic comprennent l’évitement de l’hypoxie et le maintien de la perfusion cérébrale. Le traitement de L’augmentation du pic dans le contexte d’une lésion cérébrale traumatique comprend à la fois des thérapies de premier et de deuxième niveau, comme indiqué dans les figures suivantes. Ce schéma peut être adapté pour la gestion d’un pic accru dans le cadre d’autres étiologies.,

Les thérapies de premier niveau consistent en une attention particulière à L’ABC (y compris la sécurisation des voies respiratoires, le maintien d’une ventilation normale et d’une perfusion adéquate avec une gestion prudente de la pression artérielle), une élévation de la tête à 30 degrés, une sédation et une analgésie, un drainage du LCR, un blocage neuromusculaire et un traitement hyperosmolaire (mannitol ou solution saline hypertonique) (voir Figure 14).

Figure 14.,

Les traitements de deuxième niveau doivent être envisagés lorsque les traitements de premier niveau sont inefficaces et comprennent le drainage du LCR lombaire, la craniectomie décompressive, l’hyperventilation contrôlée, le barbiturique à thérapie et hypothermie modérée (32-34 c) (Voir figure 15).

Figure 15.,

de plus, le traitement doit être dirigé vers l’étiologie sous-jacente de l’augmentation du pic. Par exemple, la chirurgie peut être indiquée pour la résection des tumeurs et des malformations vasculaires, le drainage des abcès et des collections de sang, la dérivation de l’hydrocéphalie et la correction des anomalies de la craniosynostose., De même, une prise en charge médicale agressive peut être nécessaire pour l’acidocétose diabétique, l’encéphalopathie hépatique, les erreurs innées du métabolisme et l’hypertension maligne.

des médicaments tels que l’acétazolamide et d’autres diurétiques peuvent être envisagés dans le contexte d’une augmentation chronique du pic pour réduire la production de LCR. Les stéroïdes peuvent être utiles pour réduire L’ICP dans le cadre de l’œdème vasogénique associé aux tumeurs cérébrales et aux processus inflammatoires tels que la méningite tuberculeuse et les vascularites.

Quels sont les effets indésirables associés à chaque option de traitement?,

traitements de premier niveau et effets indésirables:

• élévation de la tête à 30 degrés: cela peut être associé à une perfusion cérébrale réduite dans certains cas. De plus, avec l’élévation de la tête, tous les efforts doivent être faits pour garder la ligne médiane de la tête et éviter les chutes du lit.

• sédation et analgésie: les effets indésirables peuvent inclure une surdation et un compromis cardiorespiratoire. Selon l’agent(s) utilisé (s), d’autres effets peuvent inclure immunocompromise et dysfonctionnement endocrinien.,

• Drainage du LCR: cela peut être associé à un dépassement, en particulier à des changements de position, à un délogement du cathéter et à des complications infectieuses.

• blocage neuromusculaire: cette pratique peut entraîner une myopathie grave et une faiblesse persistante chez les survivants.

• thérapie hyperosmolaire: l’utilisation du mannitol peut être associée au développement d’une hypovolémie due à une diurèse rapide avec hypotension et hypoperfusion du parenchyme cérébral., Les solutions salines hypertoniques peuvent entraîner une thrombophlébite, en particulier lorsqu’elles sont infusées via des cathéters veineux périphériques.

traitements de deuxième niveau et effets indésirables:

• drainage du LCR lombaire: cela peut être associé à un dépassement, en particulier à des changements de position, à un délogement du cathéter et à des complications infectieuses.

• craniectomie Décompressive: cette approche peut entraîner des saignements incontrôlés, une hernie et des complications infectieuses.,

• Hyperventilation: ce traitement peut entraîner une diminution du flux sanguin cérébral et une diminution de la perfusion cérébrale avec aggravation des lésions cérébrales.

• traitement à forte dose de barbituriques: les effets indésirables peuvent inclure une surdation et un compromis cardiorespiratoire. D’autres effets peuvent inclure l’immunocompromise et le dysfonctionnement endocrinien.

• hypothermie modérée: cette pratique doit être pratiquée dans des centres capables d’hypothermie induite. Les effets indésirables comprennent la coagulopathie, les arythmies, l’hyperglycémie, les anomalies électrolytiques et le risque accru d’infections.,

des médicaments tels que l’acétazolamide et d’autres diurétiques peuvent être associés à une acidose et à des troubles cardiaques ainsi qu’à une hypovolémie. Les stéroïdes ont de nombreux effets indésirables, y compris l’hypertension, l’hyperglycémie, la cicatrisation altérée, l’immunodéficience et la déminéralisation osseuse.

Quels sont les résultats possibles d’une augmentation de la pression intracrânienne?

le résultat de l’augmentation du pic dépend de l’étiologie sous-jacente et de l’étendue et de la durée de l’augmentation du pic., Par exemple, l’augmentation aiguë du pic liée aux dysfonctionnements du shunt peut être facilement inversée avec des conséquences minimes. En revanche, l’augmentation du pic associée à une lésion cérébrale traumatique sévère résistante à tous les traitements est généralement associée à de très mauvais résultats. L’augmentation chronique de la PCI peut entraîner une perte progressive de la fonction neurologique qui peut être partiellement réversible avec le contrôle de l’augmentation de la PCI.

Les options thérapeutiques de premier niveau pour traiter l’augmentation du pic ont un rapport bénéfice/risque plus favorable que les thérapies de deuxième niveau., Les thérapies de deuxième niveau nécessitent des établissements et du personnel capables d’entreprendre ces approches.

quelles complications pouvez-vous attendre de la maladie ou du traitement de la maladie?

Une augmentation du pic peut entraîner un large éventail de complications en fonction de l’ampleur de l’augmentation du pic et de la rapidité de l’augmentation du pic. Les Complications comprennent une perte visuelle, une atrophie cérébrale avec déclin cognitif et perte de jalons, une altération de l’état mental et la mort., Le traitement d’un pic accru est associé à des risques et devrait être entrepris par des prestataires expérimentés dotés de capacités institutionnelles adéquates.

comment prévenir l’augmentation de la pression intracrânienne?

La meilleure façon de prévenir l’augmentation du Pic est de reconnaître et de gérer précocement les processus pathologiques associés à l’augmentation du pic. En outre, les mesures de santé publique visant à minimiser les lésions cérébrales traumatiques et à populariser la reconnaissance des conditions courantes associées à une augmentation du PIC sont très importantes.

qu’est-Ce que les éléments de preuve?,

Singhi, SC, Tiwari, L. « gestion de l’hypertension intracrânienne”. Indien J Pediatr. vol. 76. 2009. p. 519 à 29.

« lignes directrices pour la prise en charge médicale aiguë des lésions cérébrales traumatiques graves chez les nourrissons, les enfants et les adolescents”. Pediatr Crit Soins Med. vol. 13. 2012. pp. S1-S82.

controverses en cours concernant l’étiologie, le diagnostic, le traitement

controverses concernant la définition de l’augmentation du pic chez les enfants:

• Quel est le seuil exact de l’augmentation du pic et comment cela varie-t-il selon l’âge?,

• quelle est la meilleure modalité pour le diagnostic d’augmentation du pic?

controverses concernant le traitement de l’augmentation du pic chez les enfants:

• quelle augmentation du Pic est une augmentation trop importante?

• faut-il cibler l’augmentation du pic ou la diminution du RPC?

• Comment les différentes modalités de traitement de l’augmentation de la PIC-elle être utilisée?