INTRODUCTION

des contractions auriculaires et ventriculaires prématurées, ou battements ectopiques, sont fréquemment détectées lors de la surveillance de routine par électrocardiogramme (ECG). Ils sont souvent considérés comme bénins sans signification pathologique; cependant, les données suggèrent que des charges ectopiques plus élevées peuvent avoir une importance clinique.

COMPLEXES auriculaires prématurés

dans le monde, les accidents vasculaires cérébraux sont l’une des principales causes de mortalité et le fardeau de la maladie sur les services de santé ne cesse d’augmenter.,1 environ 30 à 40% des accidents vasculaires cérébraux ischémiques sont de nature cryptogénique sans cause pathologique claire;2 on pense que beaucoup pourraient être secondaires à une fibrillation auriculaire subclinique ou asymptomatique (fa). Il existe de plus en plus de preuves que les complexes auriculaires prématurés (PAC) peuvent être associés au développement de la FA, et donc à un risque accru d’accident vasculaire cérébral.

Haïssaguerre et coll.3 a étudié le lien entre la PAC et l’apparition de la FA. Ils ont identifié des individus présentant de fréquents épisodes de fa paroxystique et ont cartographié les rythmes qui précédaient généralement le début de la FA., Le déclencheur était souvent un PAC provenant d’une veine pulmonaire, et l’ablation par radiofréquence de cette zone d’activité ectopique a entraîné une diminution de la récurrence de l’activité arythmique.3 Haïssaguerre et consortsles résultats de s3 ont incité à poursuivre les recherches sur le lien entre les charges plus élevées de PAC et le risque de développer la FA. Wallmann et coll.4 ont recruté des patients ayant subi un AVC ischémique aigu sans fa préalablement documentée et ont effectué une surveillance Holter de 7 jours à l’inclusion, 3 mois et 6 mois. Les Patients ont ensuite été regroupés en fonction de leur charge totale de PAC sur la période de 7 jours., Un fardeau plus élevé de CIP a été classé ≥70 au cours de la première période de 24 heures. Chez les personnes ayant un fardeau de PAC plus élevé, 26% avaient une fa, ce qui était cinq fois plus élevé que ceux du groupe à faible fardeau.4

L’étude de Copenhagen Holter5 a étudié la prévalence de la FA et son effet sur la morbidité et la mortalité et a été l’une des plus grandes études du genre chez des individus en bonne santé. Les enquêteurs ont contacté tous les hommes âgés de 55 ans et tous les hommes et femmes âgés de 65, 70 et 75 ans dans deux quartiers différents de la ville., Les personnes ayant des problèmes de santé cardiovasculaire antérieurs ont été exclues, laissant 678 participants qui ont suivi un suivi ECG ambulatoire de 48 heures. En 2010, Binici et coll.6 a utilisé ces données pour explorer le lien entre l’ectopie auriculaire excessive et les paramètres primaires de décès ou d’accident vasculaire cérébral, et le paramètre secondaire de fa. Une activité ectopique auriculaire Excessive a été définie comme ≥30 CPA par heure ou une seule course ≥20. Au cours d’une période médiane de suivi de 76 mois, il a été constaté que des CIP excessifs étaient associés à une augmentation de 60% du risque de décès ou d’accident vasculaire cérébral et à une augmentation de 2.,Multiplication par 7 du développement de la FA.

En utilisant une approche plus cliniquement applicable, Larsen et al.7 a pris des données de la même étude pour tenter de clarifier davantage le lien entre les charges plus élevées de l’ectopie auriculaire et l’AVC avec une période de suivi plus longue (médiane: 14,4 ans). Les individus ont également été stratifiés à risque à l’aide du système de notation CHA2DS2VASc (insuffisance cardiaque congestive, hypertension, âge >75 ans, diabète, accident vasculaire cérébral antérieur ou accident ischémique transitoire, maladie vasculaire, âge 65-74 ans, Sexe Féminin).,8 Il a été constaté que les personnes ayant une activité ectopique auriculaire accrue présentaient un risque ajusté accru d’accident vasculaire cérébral (rapport de risque : 2,02; intervalle de confiance à 95%: 1,17–3,49), et un risque significativement plus élevé d’accident vasculaire cérébral (p=0,0002) a été identifié chez les sujets présentant un CPA excessif (≥30 par heure ou une course ≥20). Les sujets présentant un PAC excessif et un score CHA2DS2VASc > 2 présentaient un risque absolu d’accident vasculaire cérébral égal à 2,4% par an.,7

le bras d’intervention de L’essai EMBRACE 9 a été utilisé pour étudier la prévalence de la FA subclinique chez des patients ayant subi soit une attaque ischémique transitoire, soit un accident vasculaire cérébral cryptogénique. Les recrues ont subi une surveillance ECG ambulatoire de 24 heures et, si la FA n’a pas été détectée lors de la surveillance initiale, elles ont ensuite été affectées à un enregistrement en boucle externe de 30 jours. Le taux global de détection de la FA sur 90 jours était de 16%, et la probabilité de détection de la FA augmentait avec une activité ectopique auriculaire plus élevée., Les Patients avec<100 CPA/24 heures avaient une probabilité de détection de la FA de<9%, alors que la probabilité augmentait à 40% chez ceux avec un fardeau de>1 500 CPA/24 heures.9 cela sert encore à mettre en évidence la nécessité de périodes de surveillance beaucoup plus longues, en particulier chez les patients présentant des charges de PAC plus élevées.

COMPLEXES ventriculaires prématurés

des charges plus élevées de complexes ventriculaires prématurés (PVC) après un infarctus du myocarde sont associées à un pronostic plus mauvais.,10 traditionnellement, on pensait que l’utilisation d’un traitement antiarythmique chez ces patients pouvait réduire le risque de mort cardiaque subite; cependant, les résultats de CAST11 ont démontré que la suppression de l’ectopie ventriculaire avec des agents antiarythmiques de classe 1a était en fait associée à des taux de mortalité plus élevés en raison de leurs propriétés proarythmiques.

chez les patients atteints de cardiopathie structurelle sous-jacente, le PVC peut déclencher une arythmie ventriculaire12,mais chez les personnes ayant un cœur structurellement normal, ils sont souvent considérés comme un processus bénin qui ne nécessite pas de traitement ou d’intervention.,13 cependant, Engel et coll.14 a montré que la présence d’ectopiques ventriculaires sur L’ECG au repos était significative. Les Patients atteints d’ectopie ventriculaire au repos présentaient un risque significativement accru de mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire. Ils ont également classé les patients par fréquence cardiaque et ont montré que la mortalité augmentait avec la fréquence cardiaque et doublait en présence de PVC.14 Cette augmentation de la pulsion adrénergique a été proposée comme un mécanisme possible d’insuffisance cardiaque accidentelle dans les états de PVC entraînés par la tachycardie.

la présence de PVC a été associée à une insuffisance cardiaque accidentelle. Dans L’étude ARIC, Agarwal et al.,, 15 a constaté que les participants, qui au départ n’avaient pas d’insuffisance cardiaque ou de maladie coronarienne, avaient un risque accru d’insuffisance cardiaque accidentelle si du PVC était présent à l’ECG de base. Autres travaux d’Agarwal et al.16 a démontré que la présence de PVC était associée à un risque presque double d’insuffisance cardiaque systolique.

Une fréquence élevée de PVC peut entraîner un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche. En 2010, Baman et coll.17 a cherché à quantifier le fardeau de l’ectopie ventriculaire associé à un risque accru de développer une cardiomyopathie d’origine ectopique.,17 Ils ont pris des patients atteints d’ectopie ventriculaire persistante malgré le meilleur traitement médical, et ont calculé leur charge de PVC et leur fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) avant et après l’ablation. La cardiomyopathie induite par le PVC a été définie comme une amélioration de la FEVG ≥15%. Les chercheurs ont identifié qu’une charge totale de PVC de > 24% par 24 heures était associée à un risque accru de développer une cardiomyopathie avec près de 80% de sensibilité et de spécificité pour le diagnostic de cardiomyopathie dilatée induite par le PVC., Cependant, la charge minimale de PVC observée avec la cardiomyopathie est de 10% sur une période de 24 heures.17 L’effet d’un PVC sur le remplissage ventriculaire et la contractilité, ainsi que l’inversion de la fonction systolique du ventricule gauche observée après l’ablation, pourraient en faire un mécanisme possible de dysfonctionnement du ventricule gauche dans des charges plus élevées de PVC.18

Penela et coll.19 a également mis en évidence l’importance de supprimer l’ectopie ventriculaire chez les patients dont la fonction systolique est suffisamment faible pour exiger l’implantation d’un défibrillateur cardioverteur implantable (CIM) en prévention primaire., Les Patients ayant une charge ectopique élevée qui répondaient aux critères d’implantation de la CIM ont eu la CIM retenue et ont plutôt subi une ablation ectopique ventriculaire. Ils ont été suivis à 6 mois et à 12 mois. Les chercheurs ont constaté qu’à 12 mois, la FEVG était passée d’une valeur initiale de 28% ± 4% à 42% ± 12% à 12 mois après l’ablation du PVC.19 cela souligne la nécessité de prendre en compte l’ablation du PVC chez les patients présentant une indication de CIM et le potentiel de rétablissement de la FEVG, de sorte que l’indication de l’implantation de la CIM peut être réévaluée à 12 mois.

Ducs et coll.,20 a étudié plus en détail l’association entre la charge de PVC et le dysfonctionnement myocardique. Les Participants ayant une FEVG normale et aucun antécédent d’insuffisance cardiaque ont été étudiés; 1 139 ont été assignés au hasard à une surveillance ECG ambulatoire de 24 heures. Une échocardiographie de base a été réalisée et 842 participants ont ensuite subi une échocardiographie répétée après 5 ans. Au cours de la période d’étude, il a été démontré qu’une augmentation de deux fois la charge de PVC par rapport à la valeur initiale était associée à une plus grande probabilité statistiquement significative de réduction de la FEVG., Les Patients présentant un dysfonctionnement systolique connu et des charges plus élevées d’ectopie ventriculaire ont montré une incidence plus élevée d’insuffisance cardiaque congestive (HR: 1,08; IC à 95%: 1,03–1,17) et des charges plus élevées d’ectopie ventriculaire ont également été associées à une mortalité accrue.20

l’utilisation de moniteurs ambulatoires dans de nombreuses études se reflète dans la pratique clinique, car les patients sont souvent surveillés pendant 24 ou 48 heures. Loring et coll.21 ont démontré que 75% des patients qui atteignent une charge de PVC ≥20% le feront dans les 24 heures suivant la surveillance., Cependant, seulement 53% des patients qui ont atteint un fardeau de PVC de 10% l’ont fait dans le même délai de 24 heures.21 le rendement a continué d’augmenter tout au long des 14 jours de surveillance, laissant ainsi la possibilité que près de la moitié de ce groupe de charge de PVC à 10% ne soit pas détectée au cours d’une période de surveillance de 24 heures.

Une augmentation de l’activité ectopique ventriculaire est souvent observée pendant les tests de stress à l’exercice; cependant, sa signification clinique est mal comprise. Il s’est avéré difficile de déterminer la relation entre les effets indésirables et la fréquence du PVC induit par l’exercice. Schweikert et coll.,22 ont signalé des défauts de perfusion du thallium plus importants avec des charges ectopiques plus élevées, mais il n’a pas été démontré que ces résultats correspondent à la gravité angiographique de la maladie.22 D’autres études ont suggéré que, bien qu’il n’existe pas de lien de causalité entre l’ectopie induite par l’exercice et la maladie coronarienne, elle pourrait être un marqueur d’un risque accru d’arythmie ventriculaire induite par l’exercice.23

Jouven et coll.24 ont effectué des tests d’effort chez 6 106 volontaires masculins asymptomatiques et ont mesuré la charge ectopique ventriculaire., Une activité ectopique ventriculaire Excessive a été définie comme > 10% de toutes les dépolarisations ventriculaires au cours d’un enregistrement ECG de 30 secondes ou d’une série de ≥2 PVC consécutifs. Une ectopie ventriculaire fréquente a été identifiée chez 138 participants et, au cours d’un suivi de 23 ans, a été associée à un risque accru de décès par cause cardiovasculaire (risque relatif: 2,67; IC à 95%: 1,76-4,07).

Frolkis et coll.25 ont examiné rétrospectivement une grande cohorte de 29 244 patients qui avaient déjà subi des tests d’effort., L’ectopie ventriculaire fréquente a été définie comme > 7 PVC par minute, ou la présence de bigéminies, de trigéminies, de tachycardie ventriculaire ou de fibrillation. Une ectopie ventriculaire fréquente a été identifiée chez 3% des individus pendant l’exercice et 2% pendant la récupération. Au cours d’un suivi moyen de 5,3 ans, une activité ectopique ventriculaire fréquente dans la récupération a été associée à un taux de décès plus élevé par rapport à une ectopie observée lors d’un exercice (11% contre 5%; HR: 2,4; IC à 95%: 2,0-2,9; p<0,001)., Une évaluation de la FEVG avait été faite sur 6 421 participants et une proportion plus élevée de patients atteints d’ectopie ventriculaire pendant la récupération avait une FEVG de <40% (27% contre 18%).

Morshedi-Meibodi et coll.26 a examiné rétrospectivement l’activité ectopique ventriculaire chez 2 885 personnes ayant subi des tests d’effort dans le cadre de L’étude Framingham offspring. Leur définition de la charge ectopique ventriculaire excessive différait de celle de Jouven et al. »s24 car seulement 0,1% des participants auraient satisfait à la norme requise., Ils ont plutôt utilisé un modèle basé sur le nombre médian d’ectopics ventriculaires mesurés chez les participants pendant l’exercice, qui était d’un ectopique toutes les 4,5 minutes (0,22 ectopics/minute), et une activité excessive a été observée chez 792 (27%) participants. Leur critère d’évaluation principal était une maladie cardiovasculaire « dure », qui comprenait des symptômes d’angine de poitrine, un infarctus du myocarde et une mort cardiaque subite. Il a été conclu qu’il n’y avait pas d’association entre une charge élevée en PVC et l’un des critères d’évaluation des maladies cardiovasculaires « dures »; cependant, il y a eu une augmentation de la mortalité toutes causes confondues sur une période de suivi de 15 ans.,

DISCUSSION

la FA et le flutter auriculaire sont les arythmies les plus courantes associées à un AVC ischémique. Il existe maintenant de plus en plus de preuves soutenant une association entre l’activité ectopique auriculaire et le développement d’arythmies auriculaires. Les personnes ayant une charge ectopique auriculaire élevée courent un plus grand risque d’accident vasculaire cérébral et de décès, peut-être en raison d’une fa coexistante. Les Patients présentant une FA et un score CHA2DS2VASc de deux ont un risque annuel d’AVC de 2,2% et doivent être correctement anticoagulés sauf contre-indication., Les données présentées dans cette revue suggèrent que les personnes ayant un fardeau PAC élevé de > 30 par heure et un score CHA2DS2VASc de deux ont également un risque accru d’AVC. Des essais randomisés sont nécessaires pour évaluer si l’anticoagulation (et les risques inhérents qui en découlent), la suppression des ectopiques auriculaires ou la modification d’autres facteurs de risque diminuent le risque d’AVC chez les patients présentant une charge PAC élevée. La suspicion clinique de fa non diagnostiquée doit être plus élevée chez les patients présentant un score CHA2DS2VASc élevé, une charge ectopique auriculaire ≥30/heure ou un épisode de ≥20 PAC., Des périodes plus longues de surveillance ambulatoire, y compris l’implantation d’enregistreurs en boucle, peuvent augmenter les chances de diagnostiquer une fa asymptomatique.27

jusqu’à 50% des cas d’insuffisance cardiaque congestive sont étiquetés comme idiopathiques, mais beaucoup peuvent être secondaires à une activité ectopique ventriculaire excessive.28 Dans une méta-analyse, Zang et coll.29 a démontré une amélioration de la FEVG après l’ablation du PVC. La charge moyenne de PVC référée pour une ablation était de 24,0% et l’augmentation globale de la FEVG après l’ablation était de 7,7%.,29 les Patients présentant une charge élevée en PVC doivent donc être considérés pour une évaluation échocardiographique régulière et ceux présentant une détérioration de la FEVG doivent être évalués pour un traitement par ablation par cathéter. L’importance de la charge ectopique pendant les tests d’effort, ou pendant la période de récupération, est encore inconnue. Les données suggèrent un lien avec la mortalité toutes causes confondues sur de longues périodes de suivi, mais rien n’indique actuellement que la suppression du PVC dans ce contexte serait bénéfique., En tant que tel, l’ablation par cathéter du PVC dans ce contexte est une zone non testée et, chez les patients symptomatiques, les cliniciens peuvent d’abord souhaiter utiliser une approche moins invasive, telle que la thérapie antiarythmique.

CONCLUSION

une charge plus élevée de PAC est associée à un plus grand risque de développer la FA. La fréquence élevée du PVC est associée à une réduction de la FEVG et à une insuffisance cardiaque subséquente, qui peut être réversible avec l’ablation. Dans tous les cas, des périodes de surveillance plus longues permettent un plus grand rendement d’informations et une meilleure prédiction des patients à risque plus élevé., Des périodes de surveillance plus longues de ≤2 semaines devraient devenir monnaie courante.