Introduction

Les tumeurs cardiaques malignes primaires (Pmct) sont des néoplasmes extrêmement rares d’histopathologie variable qui proviennent de structures cardiaques et présentent un comportement biologiquement agressif.1-3 étant donné que la plupart des praticiens ne voient qu’une poignée de cas de ce type au cours de leur vie, l’expérience accumulée à ce sujet a été rassemblée et résumée dans de nombreuses revues documentaires approfondies.,1,4 néanmoins, les connaissances de base sur les SMTC ont continué de provenir d’études centralisées comprenant des séries de cas chirurgicaux et des rapports d’autopsie.2,4 – 7 en raison du nombre relativement faible et du biais important de référence de ces rapports, l’incidence des SMTC demeure incertaine, leur histologie est incomplètement définie et le traitement est inefficace, et le pronostic est considéré comme universellement médiocre.

perspective clinique sur p 2402

Nous avons donc cherché à mieux comprendre les SMTC en utilisant le plus grand registre du cancer aux États-Unis.,

méthodes

Nous avons effectué une analyse rétrospective de tous les SMTC du programme de Surveillance, D’Épidémiologie et de résultats finaux (SEER) (www.seer.cancer.gov) de 1973 à 2011. Nous avons utilisé les données de recherche de 18 registres avec les cas de Louisiane touchés par L’ouragan Katrina, soumission de novembre 2013 (1973-2011 variable), de L’Institut National du Cancer, Division de la lutte contre le Cancer et des Sciences de la Population, programme de recherche sur la Surveillance, Direction Générale des systèmes de Surveillance, publiée en avril 2013., SEER 18 capture les données sur le cancer de 18 registres du cancer aux États–Unis: Atlanta, Connecticut, Detroit, Hawaii, Iowa, Nouveau–Mexique, San Francisco–Oakland, Seattle-Puget Sound, Utah, Los Angeles et San Jose-Monterey, Géorgie rurale, originaire d’Alaska, grande Californie, Kentucky, Louisiane, New Jersey et grande Géorgie. La collecte de données et les rapports pour le SEER sont décrits ailleurs.8

toutes les données ont été extraites du registre avec SEER*Stat version 8.2.,1 du programme de recherche sur la surveillance de la Division de la lutte contre le Cancer et des sciences de la Population, Institut National du Cancer (Calverton, MD) le 1er mars 2014. Nous avons utilisé les critères de sélection suivants: sélection des cas (site et morphologie. site primaire-marqué) = ‘C38. 0-coeur’. Nous avons inclus seulement les patients avec l’âge connu qui ont été activement suivis et avaient des tumeurs avec le comportement malin. Notre recherche s’est limitée aux cas dans la base de données de recherche. Nous avons exclu les patients avec un certificat de décès seulement ou un rapport d’autopsie seulement (cependant, aucun patient n’a été exclu sur la base de ces critères)., La date limite de l’étude a été reportée à décembre 2010.

nous avons utilisé les codes II, IX et XII (a. 5) pour les lymphomes, les sarcomes et les mésothéliomes, respectivement. Nous avons effectué des analyses de sous-groupes basées sur les groupes d’âge (pédiatrie, ≤18 ans par rapport aux adultes, >18 ans) et le type histologique et par époque de diagnostic année (1973-1989, 1990-1999, 2000-2011). Les données de SEER * STAT ont été importées dans IBM SPSS version 19 (2010) pour des analyses statistiques. Toutes les variables catégorielles ont été présentées sous forme de fréquences et de pourcentages., Au besoin, la moyenne (écart-type) et la médiane (25e et 75e percentiles) ont été présentées pour les variables de données continues. Les courbes de survie ont été formulées avec les méthodes de Kaplan-Meier. Toutes les tumeurs ont été sélectionnées à l’aide de la Classification internationale des sites de Cancer infantile recode (Classification internationale des maladies 0-3/Organisation Mondiale de la Santé 2008). Selon les directives de SEER, les données histopathologiques sont saisies sur la base du diagnostic le plus récent disponible, et le Registre ne contient pas d’informations sur la méthode utilisée pour l’échantillonnage histologique, qu’il s’agisse de biopsie, d’excision ou d’autopsie.,

Les données D’Incidence ont été calculées avec des séances de taux dans le cadre du programme SEER*STAT. Pour les calculs d’incidence, nous avons utilisé le SEER 9 (1973-2011) basé sur la soumission de novembre 2013. Ce registre extrait les données des registres de cancer suivants: Atlanta, Connecticut, Detroit, Hawaii, Iowa, Nouveau–Mexique, San Francisco–Oakland, Seattle-Puget Sound et Utah. L’incidence corrigée de l’âge a été normalisée en fonction de la population standard de 2000 (19 groupes d’âge)., Les taux d’incidence ajustés selon l’âge ont été calculés en additionnant les produits du taux selon l’âge (pour chaque groupe d’âge de 5 ans ) et en multipliant par la fraction de la population américaine de 2000 dans chaque tranche d’âge. Nous avons calculé l’incidence par ère de diagnostic et par histologie.9

Nous avons utilisé χ2 pour comparer les données catégorielles. Des tests t indépendants ont été utilisés pour comparer les moyennes lorsqu’elles étaient normalement distribuées, et des tests non paramétriques (Mann-Whitney) ont été utilisés si les données n’étaient pas normalement distribuées., La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour présenter la survie, et le test log-rank a été utilisé pour toutes les différences de survie tout au long de l’article. La survie médiane (25e, 75e percentile) est présentée, en tenant compte de la censure. Nous avons comparé les caractéristiques et la survie des tumeurs cardiaques avec celles des tumeurs non cardiaques d’un type histopathologique similaire (basé sur la Classification internationale des classifications du Cancer infantile). Dans tous les tests, les valeurs de P<0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives.,

Results

Epidemiology

Most patients were diagnosed by tissue samples (96.8%). Although chemotherapy data are not available in SEER, 19.1% of patients received radiation, and 43.,6% des patients ont subi une intervention chirurgicale. Dans l’ensemble, 10,2% ont subi à la fois une intervention chirurgicale et une radiothérapie dans le cadre de leur traitement.

la Survie Globale

Specific Histological Types

Sarcomas

Lymphomas

Compared with extracardiac lymphomas, patients with cardiac disease were less likely to be black (5.0% versus 9.6%; P=0.,002), mais il n’y avait pas de différence d’âge, de sexe ou d’antécédents de malignité antérieure. Il y avait une tendance non significative vers moins de chirurgies chez les patients atteints de lymphomes cardiaques (16,5% contre 24,9%; P=0,06), mais aucune différence dans l’utilisation de la radiothérapie (Tableau 3). La survie médiane des lymphomes cardiaques était de 23 mois (25e, 75e percentiles, 5, 120 mois). Comparés aux lymphomes extracardiaques, les lymphomes cardiaques avaient une survie moins bonne (log-rank P<0,001; Figure 5B).

Mésothéliomes

Péricardique mésothéliome représentés 0.,3% de tous les mésothéliomes, avec un âge médian au diagnostic de 53 ans (25e, 75e percentiles, 40, 70 ans). La survie médiane des patients diagnostiqués avec un mésothéliome péricardique était de 2 mois (25e, 75e percentiles, 0, 12 mois), avec des taux de survie à 1, 3 et 5 ans de 26%, 14% et 9%. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans la survie du sarcome cardiaque au cours des 3 er, avec une survie à 1 an de 25% de 1973 à 1989, de 20% de 1990 à 1999 et de 7% de 2000 à 2011 (log – rank P=0,338).,

Discussion

Cette étude rapporte les caractéristiques des SMTC à l’aide de données accumulées sur 5 décennies à partir d’un registre national à grande échelle. Dans ce document, nous confirmons la rareté et la létalité des SMTC et offrons un aperçu de leur épidémiologie, histopathologie, démographie et résultats. Parce que nous avons étudié des chiffres 20 fois plus grands que dans les rapports existants, nous avons démystifié les idées fausses précédentes et mis en lumière des aspects inconnus des SMTC.

le diagnostic prémortem de PMCTs est beaucoup plus rare que précédemment rapporté., Dans les rapports d’autopsie non sélectionnés, des tumeurs bénignes et malignes ont été trouvées dans 0,021% des décès.10 d’entre elles, les tumeurs cardiaques malignes étaient encore moins fréquentes, représentant 5,1% à 28,7% de toutes les tumeurs cardiaques en petites séries.2 Notre étude montre que les Pmtc cliniquement apparents ont une prévalence estimée à 34 cas pour 100 millions de personnes, > 100 fois inférieure aux estimations précédentes. Cet écart peut s’expliquer en partie par la possibilité que de nombreuses tumeurs découvertes par autopsie aient été des tumeurs incidentalomes plutôt que des tumeurs cliniquement significatives., En effet, dans une série espagnole, un quart de toutes les tumeurs cardiaques étaient des découvertes fortuites.11 en outre, SEER ne comprend que les patients ayant reçu un diagnostic de cancer avant leur décès, et non les résultats post-mortem. Bien que les Pmct présentent généralement une dyspnée, des douleurs thoraciques, des palpitations et un œdème,11-13 ils peuvent également rester cliniquement silencieux jusqu’à provoquer des arythmies ventriculaires13 et une mort cardiaque subite,14 échappant ainsi à l’inclusion dans SEER. Néanmoins, plus conforme à nos conclusions, une étude récente menée dans le comté de Grosseto en Italie (1998-2011) a estimé l’incidence des Pmtc à ≈130 pour 100 millions de personnes.,15

Au cours de la période de l’étude, l’incidence des PMCTs semble avoir augmenté, en raison d’une fréquence plus élevée de lymphomes et de sarcomes. Cette augmentation pourrait refléter de meilleures capacités de diagnostic prémortem provoquées par les développements en imagerie cardiaque tels que l’échocardiographie, la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique, qui n’étaient pas largement disponibles dans les premières décennies de la période d’étude., L’incidence des lymphomes cardiaques reflète celle du lymphome non hodgkinien dans la population générale, qui a atteint un sommet dans les années 1980 et 1990, mais est demeuré stable16 depuis 2000 en raison des améliorations dans la prise en charge du VIH. Inversement, il y a eu une diminution constante de l’incidence des mésothéliomes péricardiques en raison d’une exposition moins fréquente à l’amiante.17

Nous confirmons que les PMC peuvent se présenter à tout âge avec une incidence maximale au cours de la cinquième décennie de la vie, affecter principalement les blancs et avoir une légère prédilection féminine, conformément aux rapports précédents.,11,12,18 – 21 les raisons de la répartition par âge, de la préférence raciale et de la légère prépondérance féminine ne peuvent être tirées de cette étude. Nous pouvons cependant supposer que les femmes reçoivent plus de radiations thoraciques pour le cancer du sein 22,23 et que les noirs ont moins accès aux soins médicaux que les blancs24; cependant, il peut également y avoir des facteurs génétiques et environnementaux qui ne peuvent pas être déduits de cette étude.

Nous rapportons également et éclairons sur les sous-types histopathologiques des Pmtc et leurs fréquences., Par exemple, alors que nous confirmons que les sarcomes sont bien les tmp les plus courants, nous démontrons que les lymphomes affectent le cœur 10 fois plus fréquemment qu’on ne le pensait. Par exemple,une précédente série chirurgicale à centre unique n’a rapporté que 10 lymphomes (6,9%) sur 143 tumeurs cardiaques malignes, 2 probablement le résultat d’un biais de référence parce que les lymphomes sont généralement chimioresponsables et non traités chirurgicalement. Par conséquent,alors que l’on croyait auparavant que les lymphomes représentaient 1,3% à 2% de toutes les tumeurs cardiaques,2, 4 dans notre série, ils représentaient 27% de tous les CPMT., De plus, bien qu’une analyse systématique de la littérature25 de 197 lymphomes cardiaques en 2010 ait rapporté un rapport Homme / Femme de 1,94, nous montrons une distribution sexuelle plus équilibrée, pas différente de ce qui est observé dans les lymphomes extracardiaques. Bien que le lymphome non hodgkinien ait une forte tendance à impliquer le myocarde, jusqu’à 20% des patients atteints de lymphome non hodgkinien présentant des signes d’atteinte myocardique à l’autopsie,26 patients immunodéprimés (greffés, séropositifs, etc.) présentent généralement un lymphome cardiaque primaire sans atteinte extracardiaque.,2 en fait, 41% de tous les patients atteints de lymphomes cardiaques primaires sont immunodéprimés et ont une survie universellement médiocre.25 rapports précédents montrent que les lymphomes diffus à grandes cellules B ont une prédilection pour le côté droit du cœur (92% avaient une atteinte de l’oreillette droite ou du ventricule droit) et présentent généralement une dyspnée, des symptômes constitutionnels, des douleurs et des arythmies.25,27-29 environ 90% des patients atteints de lymphomes diffus à grandes cellules B reçoivent un traitement à base d’anthracycline, avec une mortalité élevée liée au traitement.,25 historiquement, ≈28% des patients sont traités par chirurgie et 20% par radiothérapie, ce qui est légèrement supérieur à ce que nous avons constaté à 16,5% et 15,1%, respectivement.25

Nous avons également étudié l’incidence de différents sous-types de sarcomes. Dans la plus grande série précédente de 143 cas de tumeurs cardiaques malignes, les angiosarcomes étaient les plus fréquents (23,1%), suivis du léiomyosarcome (20,3%) et du rhabdomyosarcome (4,2%).2 nos données montrent des distributions similaires d’angiosarcome (25,8%) et de rhabdomyosarcome (2,6%) mais une prévalence beaucoup plus faible de léiomyosarcome (3,7%)., La prédominance de l’angiosarcome a également été signalée précédemment par des chercheurs en Italie (28,6%) 18,à la Mayo Clinic (41%) 19 et au British Columbia Registry.20 en contre-partie, une seule étude menée en Allemagne a signalé la prédominance du sarcome indifférencié20,ce qui peut suggérer soit des variances régionales dans la distribution histologique, soit des différences dans les classifications histologiques à travers les époques. Alors que nous n’avons trouvé aucune prédilection sexuelle pour les sarcomes cardiaques, nous notons un faible recours à la chirurgie (43,6%) et à la radiothérapie (19,1%)., Cela peut suggérer que ces patients ont une maladie avancée à la présentation et peuvent ne pas être candidats à la chirurgie ou à la radiothérapie ou, alternativement, sont traités principalement par chimiothérapie et ne sont pas saisis dans la base de données SEER. De plus, des sarcomes ont été signalés à des stades ultérieurs de la vie et sont difficiles à diagnostiquer.4 en revanche, nous montrons ici que les patients atteints de sarcomes cardiaques sont plus jeunes que ceux atteints de maladie extracardiaque.,

Nous avons étudié pour la première fois les différences démographiques entre les patients atteints de maladies cardiaques et extracardiaques d’histopathologie similaire. Nous avons constaté que les patients atteints de sarcomes cardiaques et de mésothéliomes péricardiques sont significativement plus jeunes que ceux atteints de maladie extracardiaque d’histologie similaire. Bien que la raison de cette situation ne soit pas claire, elle peut être liée à un biais dans le délai d’obtention avec une présentation clinique plus précoce en raison de symptômes liés au cœur ou de facteurs de risque préexistants pour le développement précoce de ces tumeurs malignes cardiaques., Par exemple,parce que la radiothérapie a été impliquée dans certains cas de sarcomas30 et d’autres cancer31, il est possible que les survivants de cancers infantiles qui ont reçu une radiothérapie à la poitrine courent un risque plus élevé de développer des sarcomes cardiaques. Une autre possibilité est que les sarcomes cardiaques soient associés à des mutations géniques32,33 qui prédisposent les patients à développer ces cancers à un âge plus précoce. Fait intéressant, nous avons également trouvé des différences ethniques entre les maladies cardiaques et extracardiaques dans tous les groupes histopathologiques., Les lymphomes cardiaques et les sarcomes sont plus répandus dans les groupes minoritaires, tandis que les mésothéliomes sont plus fréquents chez les noirs. Les raisons de cette observation restent spéculatives et pourraient être liées à une prédisposition génétique,34 facteurs de risque,35 ou à des expositions environnementales.36

enfin, nous avons effectué des analyses de survie approfondies parmi plusieurs sous-types de SMTC et parmi ceux atteints de maladie cardiaque par rapport à la maladie extracardiaque. Nous avons constaté que, malgré le mauvais pronostic général des PMCTs dans tous les types d’histopathologie, la survie semble s’être légèrement améliorée au cours des 5 dernières décennies., Étant donné que le traitement du lymphome et les taux de guérison se sont considérablement améliorés au cours de cette période37,l’augmentation globale de la survie des SMTC pourrait être attribuable à cette seule situation. Cependant, il est également possible que la survie se soit améliorée en raison d’un diagnostic plus précoce des SMTC à la suite d’une utilisation plus courante de l’imagerie cardiaque. La détection accidentelle de ces tumeurs lorsque l’échocardiographie est effectuée pour d’autres raisons pourrait conduire à un traitement plus précoce avec de meilleurs résultats que par le passé lorsque le diagnostic reposait principalement sur la présence de symptômes., En revanche, la rareté des progrès dans le traitement des sarcomes et des mésothéliomes et le faible recours à la chirurgie et à la radiothérapie expliquent probablement leur pire survie. Étant donné que la plupart de ces patients sont traités dans de grands centres universitaires où l’expertise en radiothérapie et en chirurgie est adéquate,19,21 la sous-utilisation de ces options reflète probablement une mauvaise candidature des patients.

dans l’ensemble,< 50% des patients atteints de PMC sont en vie à la fin de la première année, avec une forte diminution de la survie pour les patients atteints de sarcome et de mésothéliome., Comme prévu, nous avons constaté que la survie globale à partir d’un registre du monde réel est légèrement pire que dans les centres tertiaires à volume élevé. Par exemple, la survie globale médiane était de 12 mois chez 32 patients atteints de PCEM à la Clinique Mayo (1975-2007)19 comparativement à 10 mois dans notre série. Cependant, notre survie déclarée des sarcomes est bien meilleure que les rapports précédemment publiés11 (survie à 1 an, 47% contre 20%). Très probablement, la modeste amélioration de la survie globale observée chez les patients atteints de PMCTs est due à de meilleurs résultats de traitement chez les patients atteints de lymphome et de sarcome.,

un autre aspect unique de cette étude est que nous fournissons des comparaisons de survie entre les tumeurs malignes cardiaques et extracardiaques stratifiées par histopathologie. Nous montrons que les sarcomes cardiaques et les lymphomes ont une survie significativement plus faible que les cancers similaires d’origine extracardiaque, ce qui suggère que toute atteinte cardiaque, qu’elle soit primaire ou métastatique, porte un pronostic plus mauvais., Cela implique en outre que les patients atteints de tumeurs malignes extracardiaques de types histopathologiques qui affectent le cœur le plus souvent,telles que les angiosarcomes et les lymphomes diffus à grandes cellules B,peuvent avoir besoin d’un dépistage de l’atteinte cardiaque par échocardiographie, 38 imagerie par résonance magnétique cardiaque, 39 ou tomographie par émission de positrons cardiaques40 au moment du diagnostic. Cela ne s’applique probablement pas aux mésothéliomes, car leur survie est également médiocre, quel que soit leur emplacement.

En résumé, nous confirmons que les PMC sont rares et que les options de traitement sont actuellement limitées, ce qui entraîne une mauvaise survie des patients., Il pourrait être possible de mieux comprendre ces tumeurs et leurs différences de survie dans le contexte de la génomique du cancer. Des techniques de diagnostic minimalement invasives ou des tests tumoraux circulants peuvent être nécessaires pour un diagnostic précoce et peuvent éventuellement éclairer les décisions de traitement. Les essais cliniques diagnostiques et thérapeutiques et les approches dirigées localement devraient être intégrés dans les considérations thérapeutiques futures.

Limitations

bien qu’elle soit la plus importante du genre, cette étude présente de multiples limitations importantes., Il est fondé sur un registre national qui, bien que vaste, manque d’informations fondamentales qui limitent gravement nos résultats et nos conclusions. En outre, bien que SEER soit fréquemment utilisé comme outil de recherche, la qualité et l’exactitude de sa collecte de données ne peuvent être vérifiées et sont sujettes à des erreurs humaines et à des inexactitudes. De plus, étant donné que les données de cette étude ont été recueillies sur 5 décennies et analysées rétrospectivement, il existe des facteurs de confusion qui ne peuvent être évités malgré les ajustements., Par exemple, les classifications histopathologiques et les modalités de diagnostic et de traitement ne reflètent probablement pas les pratiques modernes3 et peuvent donc confondre les estimations de la survie et de l’incidence des types de PTME. Plus précisément, la détermination du type histopathologique est confondue par les nombreuses reclassifications des PTME qui ont eu lieu depuis les années 1970, ce qui rend les inférences sur l’incidence des sous-types de PTME moins fiables., Par conséquent, il est possible que l’augmentation des SMPT et des différents sous-types que nous rapportons reflète plus précisément une incidence accrue dans le diagnostic des SMPT que de la maladie réelle. Malheureusement, parce que le registre SEER ne comprend pas de données sur la chimiothérapie et d’autres modalités de traitement, nous n’avons aucune information sur le rôle de la chimiothérapie sur des types histopathologiques spécifiques., De même, les informations cliniques granulaires ne peuvent pas être glanées par cette étude, telles que la méthode de diagnostic, la présentation clinique, la localisation des tumeurs cardiaques et la méthode la plus courante de prélèvement histologique (biopsie, excision ou autopsie). De plus, nous ne pouvons offrir aucun aperçu des détails de la chirurgie ou de la radiothérapie. Enfin, le manque d’information sur le mode de décès limite également notre compréhension de l’histoire naturelle des SMTC et risque de brouiller les analyses de survie., Alors qu’aucune autre source de données ne sera probablement en mesure de fournir un nombre aussi élevé de patients atteints de PTM, les petites séries de cas resteront la seule source d’information plus granulaire sur ce sujet.

Conclusions

les sarcomes cardiaques, les lymphomes et les mésothéliomes sont les PMC les plus courants, mais restent extrêmement rares et associés à un pronostic sombre. Au cours des 5 dernières décennies, l’incidence et la survie des patients diagnostiqués avec PMCT semblent avoir augmenté., Comparés à ceux atteints de cancers extracardiaques d’histopathologie similaire, les patients atteints de PMC sont souvent plus jeunes et ont une survie moins bonne.

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