Après l’intubation du patient sous anesthésie générale, un bon relaxant musculaire est administré et une sonde endotrachéale est placée. Un cathéter Foley est inséré dans la vessie pour une mesure précise de la production d’urine pendant la procédure et pendant au moins 24 heures après la chirurgie. Un tube orogastrique est placé pour décompresser l’estomac pendant l’opération; ce tube est retiré à la fin de la procédure.,

tout l’abdomen est préparé avec une solution antiseptique de povidone-iode ou de chlorhexidine. Un drapage stérile est appliqué, assurant une exposition adéquate de l’abdomen et permettant un accès facile à la zone rectale, si nécessaire. Un dispositif d’électrocautérisation (Bovie), un coagulateur LigaSure de 10 mm ou un dispositif de dissecteur à ultrasons et un tube d’aspiration sont mis en place. Le chirurgien se trouve sur la droite du patient, avec l’adjoint à gauche du patient. Si disponible, un deuxième assistant pourrait se tenir entre les jambes du patient.,

le côlon gauche est accessible par une laparotomie généreuse de la ligne médiane. (Certains chirurgiens ont suggéré qu’une laparotomie transversale gauche peut être associée à des taux plus faibles de complications respiratoires et de hernies incisionnelles. ) Une exploration approfondie de la cavité abdominale est effectuée. Le côlon entier est examiné pour les lésions palpables. La surface du foie est examinée pour détecter toute lésion métastatique.,

des coussinets de laparotomie humides sont utilisés pour replier le côlon transverse et les boucles de l’intestin grêle céphalad et vers la droite, loin du champ opératoire, pour une exposition adéquate du côlon gauche et des vaisseaux mésentériques. Des rétracteurs auto-retenant tels que le rétracteur Bookwalter ou Thompson peuvent être utilisés pour cela. Un rétracteur St Mark devrait être disponible si l’accès au bassin est nécessaire.,

La longueur du côlon à réséquer est déterminée en partie par l’emplacement de la lésion; ceci, à son tour, détermine l’étendue de la dévascularisation intestinale qui résultera d’une lymphadénectomie appropriée et de l’obtention d’une marge longitudinale (le long de la longueur du côlon) d’au moins 5 cm de la lésion proximale et distale. Un minimum de 12 ganglions lymphatiques dans le mésentère est considéré comme une résection adéquate lorsqu’une hémicolectomie gauche ou une sigmoïdectomie est réalisée pour le cancer.,

l’approche Latérale

L’approche latérale est préféré par la plupart des chirurgiens pour ouvrir colectomies. L’assistant tient le côlon sigmoïde et le rétracte médialement et vers le haut. Le chirurgien commence alors à disséquer le long de la ligne blanche de Toldt, qui est la ligne de fixation au péritoine pariétal sur le côté latéral. Ceci est étendu supérieur jusqu’à la flexion splénique et inférieur jusqu’au niveau du bord pelvien.

à ce stade, l’uretère gauche est identifié afin d’éviter les blessures involontaires., L’uretère est vu traversant les vaisseaux gonadiques au niveau du bord pelvien et a un mouvement péristaltique caractéristique (semblable au mouvement d’un ver de terre).

la bordure médiale du mésentère est alors facilement soulevée des attaches rétropéritonéales, ce qui aide à identifier l’artère mésentérique inférieure (IMA) et d’autres branches vasculaires. L’IMA et la veine mésentérique inférieure (IMV) sont ligaturées et divisées. Les attaches mésentériques sont ensuite divisées vers le côlon, ce qui est dicté par la longueur du segment colique à enlever., Parfois, il peut être nécessaire de diviser la branche gauche du milieu artère colique, si la lésion est située dans l’angle splénique.

pour enlever la flexion splénique, le patient est placé dans une position de Trendelenburg inverse. Les rétracteurs sont ajustés de manière à libérer le côlon transverse et à tasser l’intestin grêle vers le quadrant inférieur droit. Le côlon transverse est mobilisé en divisant le grand épiploon et en entrant dans le petit sac.,

l’attachement mésentérique du côlon est ensuite disséqué du rétropéritoine et étendu latéralement vers la flexion splénique, en prenant soin de ne pas blesser les vaisseaux spléniques. Une combinaison de dissection contondante et d’électrocoagulation est nécessaire pour entrer dans le bon plan et éviter les complications hémorragiques.

Une fois le segment colique mobilisé, les extrémités du côlon sont ensuite divisées avec une agrafeuse d’anastomose gastro-intestinale (GIA). L’échantillon réséqué est envoyé au service de pathologie pour analyse histologique.,

Après la résection du côlon, les deux extrémités du côlon est anastomosée les uns des autres, soit en utilisant le dispositif d’agrafage ou par l’aide de la handsewn technique. L’anastomose peut être réalisée de bout en bout, de bout en bout ou d’un côté à l’autre.

Si le côlon sigmoïde entier est enlevé, l’anastomose du côlon au rectum est habituellement réalisée avec un dispositif d’agrafage circulaire tel que l’agrafeuse d’anastomose de bout en bout (EEE). L’enclume de l’agrafeuse EEE est suturée à l’extrémité distale de la partie proximale du côlon., Le chirurgien se tient alors entre les jambes des patients et passe le dispositif d’agrafage à travers le canal anal dans le rectum jusqu’à ce qu’il atteigne l’extrémité proximale du moignon rectal.

Une fois en place, l’agrafeuse EEE est ouverte, exposant la sonde, qui est ensuite fixée à l’enclume à l’autre extrémité du côlon. Enfin, l’agrafeuse EEE est fermée et cuite pour compléter l’anastomose. Les beignets obtenus après agrafage sont vérifiés pour les anneaux complets.,

l’anastomose est testée pour toute fuite en plaçant le patient dans la position de Trendelenburg inverse et en remplissant le bassin avec une solution saline chaude. Le chirurgien passe ensuite un sigmoïdoscope rigide à travers le canal anal et visualise directement l’anastomose.

Après avoir serré le côlon proximal à l’anastomose, le chirurgien insuffle le rectum avec de l’air via le sigmoïdoscope. Le côlon est vérifié pour une distension adéquate avec l’air et pour tout bouillonnement d’air dans la piscine de solution saline dans le bassin., La présence d’un flux de bulles indique un test d’étanchéité positif, et toutes les mesures doivent être prises pour s’assurer que la fuite est réparée. Cela peut nécessiter de placer des sutures à travers l’espace ou, dans certains cas, une révision complète de l’anastomose.

toute la cavité péritonéale est ensuite irriguée avec de grandes quantités de solution saline chaude. La plaie est fermée dans les couches. La couche fasciomusculaire est fermée de manière continue ou interrompue. Le matériau de suture en polydioxanone ou en polypropylène no. 1 est idéal pour cette couche. La couche sous-cutanée n’est généralement pas suturée., La peau est fermée à l’aide d’agrafes cutanées ou de sutures verticales interrompues à l’aide de sutures en nylon ou en polypropylène 4/0.

approche médiale

dans l’approche médiale, l’origine de L’IMA est exposée en premier; elle est située juste en dessous de la troisième partie du duodénum. La racine du mésentère est incisée pour atteindre davantage les vaisseaux. Dans la technique de haute ligature, L’IMA est ensuite ligaturée et divisée proximale à l’origine de l’artère colique gauche.

Ensuite, l’IMV est ligaturée et divisé., L’uretère est identifié à ce stade, traversant généralement les vaisseaux gonadiques au bord pelvien. Ceci est fait afin d’éviter les blessures involontaires à l’uretère.

le mésentère est alors élevé hors du rétropéritoine, et la ligne de division mésentérique est délimitée. Le reste du côlon gauche est mobilisé en divisant les attachements mésentériques. Les attaches latérales du côlon sont ensuite divisées le long de la ligne blanche de Toldt. Cela libère tout le segment du côlon. À partir de ce moment, la procédure est sensiblement la même que dans l’approche latérale.,

fermeture primaire secondaire ou retardée

le choix est parfois fait de laisser la plaie ouverte au moment de la chirurgie pour une fermeture primaire secondaire ou retardée dans le but de réduire l’incidence de l’infection au site chirurgical (ISS)., Dans une étude rétrospective appariée à la propension comparant les patients ayant subi une chirurgie colorectale dont les plaies ont été laissées ouvertes avec des patients ayant subi une fermeture primaire de la peau, Mullen et al ont constaté que la fermeture primaire secondaire ou retardée éliminait les infections chirurgicales superficielles mais ne diminuait pas les infections profondes ou organiques; en outre, ,

dans une étude portant sur 1083 patients ayant subi une colectomie élective ou d’urgence, Kay et al ont comparé les taux d’infection superficielle et profonde au site chirurgical (SSI) chez les patients présentant une incision fermée (n = 945) et ceux présentant une fermeture de trou de soufflage (n = 138). Le taux d’ISS superficielle et profonde était de 9,1% chez les patients avec une incision fermée et de 5,1% chez ceux avec une fermeture de trou de soufflage. Bien que la différence globale n’était pas significative, lorsque des ajustements ont été faits pour l’approche et la classe de blessure, l’incidence de SSI a été considérablement réduite avec la fermeture du trou de soufflage.