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L’hépatite alcoolique survient généralement après plus de 10 ans de consommation régulière d’alcool; les patients présentent généralement un début récent de jaunisse (gauche), d’ascite et de perte musculaire proximale.

Cas

53-year-old man avec une histoire de l’alcool tous les jours, se présente avec une semaine de l’ictère. Sa tension artérielle est de 95/60 mmHg, son pouls de 105/minute et sa température de 38,0°c., L’examen révèle un ictère, une ascite et un foie hypertrophié et tendre. Sa bilirubine est de 9 mg/dl, AST 250 UI/dL, ALT 115 UI/dL, temps de prothromine 22 secondes, INR 2,7, créatinine 0,9 mg/dL et nombre de leucocytes 15 000 / cu mm avec 70% de neutrophiles. Il est admis avec un diagnostic d’hépatite alcoolique aiguë. Comment doit-il être traité?

contexte

Les Hospitalistes rencontrent fréquemment des patients qui consomment de l’alcool et ont des tests hépatiques anormaux., Une consommation régulière et intense d’alcool est associée à diverses formes de maladie du foie, notamment la stéatose hépatique, l’inflammation, la fibrose hépatique et la cirrhose. Le terme « hépatite alcoolique » décrit une forme plus grave de maladie hépatique liée à l’alcool associée à une mortalité importante à court terme.

l’hépatite alcoolique survient généralement après plus de 10 ans de consommation régulière d’alcool; la consommation moyenne dans une étude était de 100 g/jour (l’équivalent de 10 verres par jour).1 le patient typique présente un début récent de jaunisse, d’ascite et de perte musculaire proximale., La fièvre et la leucocytose sont également courantes, mais devraient inciter à une évaluation de l’infection, en particulier de la péritonite bactérienne spontanée. La biopsie hépatique chez ces patients montre une stéatose, des hépatocytes gonflés contenant des corps à inclusion éosinophile (Mallory) et un infiltrat cellulaire inflammatoire neutrophile important. En raison de la précision du diagnostic clinique, la biopsie est rarement nécessaire, s’appuyant plutôt sur les caractéristiques cliniques et de laboratoire pour le diagnostic (Voir tableau 1, ci-dessous).

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le Tableau 1., Typique caractéristiques cliniques et de laboratoire de l’hépatite alcoolique

le Pronostic peut être déterminé avec des modèles de prédiction. Les plus courants sont le modèle de maladie du foie en phase terminale (MELD) et le score de discrimination de Maddrey (Voir Tableau 2). Plusieurs sites Web permettent de calculer rapidement ces scores et fournissent une estimation de la mortalité sur 30 ou 90 jours. Ces scores peuvent être utilisés pour guider la thérapie.

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le Tableau 2., Commune les systèmes de notation utilisés pour prédire le pronostic de l’hépatite alcoolique

l’Examen des Données

Comment devrait hospitaliers traiter cette grave maladie? La littérature fondée sur des données probantes à l’appui de l’efficacité des traitements contre l’hépatite alcoolique est limitée et les opinions des experts sont parfois contradictoires.

Il a été démontré que l’Abstinence améliore la survie à tous les stades de la maladie hépatique liée à l’alcool.2 Cela peut être accompli en admettant cette population de patients à l’hôpital., Un certain nombre d’interventions et de thérapies sont disponibles pour augmenter le risque d’abstinence continue après la sortie (Voir tableau 3).

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le Tableau 3. Considérations de traitement de l’hépatite alcoolique

un soutien Nutritionnel. La malnutrition protéino-calorique est observée chez jusqu’à 90% des patients atteints de cirrhose.,3 la cause de la malnutrition chez ces patients comprend une diminution de l’apport calorique, des troubles métaboliques qui accompagnent les maladies du foie et des carences en micronutriments et en vitamines. Beaucoup de ces patients dépendent presque uniquement de l’alcool pour l’apport calorique; cela contribue à l’épuisement du potassium, ce qui est fréquemment observé. Après l’admission, ces patients sont souvent évalués pour d’autres conditions (telles que des saignements gastro-intestinaux et un état mental altéré) qui les obligent à être NPO pendant la nuit, ce qui confond davantage leur malnutrition., Une étude multicentrique a montré que le soutien nutritionnel entéral était associé à une réduction des complications infectieuses et à une amélioration de la mortalité sur un an.4

peu de données cliniques soutiennent des recommandations spécifiques pour la quantité de soutien nutritionnel. L’université Américaine de la Gastroentérologie (ACG) recommande de 35 calories/kg à 40 calories/kg de poids corporel par jour et un apport en protéines de 1,2 g/kg à 1,5 g/kg par jour.5 chez un patient moyen de 70 kg, cela représente 2 450 à 2 800 calories par jour., Pour les patients qui ne sont pas en mesure de répondre à ces besoins nutritionnels par voie orale, l’alimentation entérale avec une sonde D’alimentation à petit alésage (Dobhoff) peut être utilisée, même chez les patients présentant des varices œsophagiennes connues.

La Plupart de ces patients ont une anorexie et des nausées et ne répondent pas à ces recommandations caloriques en mangeant. Le soutien nutritionnel est une intervention à faible risque qui peut être fournie dans presque tous les domaines de soins médicaux aux patients hospitalisés. Les hospitalistes doivent être attentifs au soutien nutritionnel au début de l’hospitalisation de ces patients.,

la corticothérapie est recommandée par L’ACG pour les patients atteints d’hépatite alcoolique et d’une fonction discriminante de Maddrey supérieure à 32,5 il y a beaucoup de débats sur cette recommandation, car des données contradictoires sur l’efficacité existent.

l’Homme souffre de jaunisse, montrant marquée jaunissement de la peau sur le haut de son corps.

Une revue Cochrane de 2008 comprenait des essais cliniques publiés avant juillet 2007 qui examinaient l’utilisation de corticostéroïdes chez les patients atteints d’hépatite alcoolique., Un total de 15 essais avec 721 patients randomisés ont été inclus. L’examen a conclu que les corticostéroïdes ne réduisaient pas statistiquement la mortalité par rapport au placebo ou aucune intervention; cependant, la mortalité était réduite dans le sous-groupe de patients présentant des scores de Maddrey supérieurs à 32 et une encéphalopathie hépatique.6 L’examen a conclu que les preuves actuelles ne soutiennent pas l’utilisation de corticostéroïdes dans l’hépatite alcoolique, et que davantage d’essais randomisés étaient nécessaires.,

Une autre méta-analyse a démontré un avantage sur la mortalité lorsque les études les plus importantes, qui comprenaient 221 patients avec des scores élevés de Maddrey, ont été analysées séparément.7 Les contre-indications au traitement par corticostéroïdes comprennent une infection active, des saignements gastro-intestinaux, une pancréatite aiguë et une insuffisance rénale. D’autres préoccupations concernant les corticostéroïdes comprennent les effets indésirables potentiels (hyperglycémie) et un risque accru d’infection. La Prednisolone est préférée à la prednisone car c’est le médicament actif., La posologie recommandée est de 40 mg/jour pendant 28 jours, suivie par un cône (20 mg/jour pendant une semaine, puis 10 mg/jour pendant une semaine).

certaines données suggèrent que si les patients sous corticothérapie ne montrent pas de diminution de leur taux de bilirubine au jour 7, Ils courent un risque plus élevé de développer des infections, ont un pronostic plus mauvais et que la corticothérapie doit être arrêtée.8 certains experts utilisent le modèle de Lille pour décider de poursuivre les corticostéroïdes. Dans une étude, les patients qui n’ont pas répondu à la prednisolone ne se sont pas améliorés lorsqu’ils sont passés à la pentoxifyline.,9

Les Patients recevant des corticostéroïdes nécessitent une coordination très attentive avec les fournisseurs de soins externes, car des traitements prolongés aux corticostéroïdes peuvent entraîner de graves complications et la mort. Les critiques de la corticothérapie chez ces patients citent souvent des problèmes liés à l’utilisation prolongée de stéroïdes, en particulier chez les patients qui ne répondent pas au traitement.10

la Pentoxifylline, un inhibiteur oral de la phosphodiestérase, est recommandée par L’ACG, en particulier si les corticostéroïdes sont contre-indiqués.,5 en 2008, 101 patients atteints d’hépatite alcoolique ont été inscrits dans un essai en double aveugle contrôlé par placebo comparant la pentoxifylline et le placebo. Cette étude a démontré que les patients ayant reçu de la pentoxifylline avaient diminué la mortalité à 28 jours (24,6% contre 46% ayant reçu un placebo). Parmi les patients décédés au cours de l’étude, seulement 50% (contre 91% dans le groupe placebo) ont développé un syndrome hépatorénal.11 cependant, une revue Cochrane de toutes les études sur la pentoxifylline a conclu qu’aucune conclusion ferme ne pouvait être tirée.,12

un petit essai randomisé comparant la pentoxifylline à la prednisolone a démontré que la pentoxifylline était supérieure.13 Pentoxifylline peut être prescrit aux patients qui ont des contre-indications à l’utilisation de corticostéroïdes (infection ou saignement gastro-intestinal). La dose recommandée est de 400 mg par voie orale trois fois par jour (TID) pendant quatre semaines. Les effets secondaires courants sont les nausées et les vomissements. La Pentoxifylline ne peut pas être administrée par sonde nasogastrique et ne doit pas être utilisée chez les patients présentant une hémorragie cérébrale ou rétinienne récente.

autres thérapies., Plusieurs études ont examiné la vitamine E, La N-acétylcystine et d’autres antioxydants comme traitement de l’hépatite alcoolique. Aucun bénéfice clair n’a été démontré pour l’un de ces médicaments. Des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF)-alpha (p. ex. infliximab) ont été étudiés, mais une augmentation de la mortalité a été démontrée et ces études ont été interrompues. Les Patients ne sont généralement pas considérés pour une transplantation hépatique avant d’avoir au moins six mois d’abstinence de l’alcool, comme recommandé par L’American Society of Transplantation.14

Considérations relatives à la décharge., Aucun essai clinique n’a étudié le moment optimal de la sortie. L’opinion d’experts basée sur l’expérience clinique recommande que les patients soient maintenus à l’hôpital jusqu’à ce qu’ils mangent, que les signes de sevrage alcoolique et d’encéphalopathie soient absents et que la bilirubine soit inférieure à 10 mg/dL.14 ces patients sont souvent très malades et l’hospitalisation dépasse fréquemment 10 jours. Un suivi ambulatoire attentif et une assistance avec une abstinence continue sont très importants.

retour au cas

le patient correspond au tableau clinique typique de l’hépatite alcoolique., L’arrêt de la consommation d’alcool est le traitement le plus important et est accompli par l’admission à l’hôpital. En raison de sa consommation quotidienne d’alcool, le folate, la thiamine, les multivitamines et la vitamine K orale sont commandés. Bien qu’il ne présente aucun symptôme de sevrage alcoolique, une note est ajoutée au rapport sur le sevrage potentiel.

un bilan infectieux est complété en ordonnant des cultures de sang et d’urine, une radiographie pulmonaire et en effectuant une paracentèse pour exclure la péritonite bactérienne spontanée., Une consultation diététique avec le nombre de calories est donnée, avec un plan pour discuter avec le patient de l’importance de consommer au moins 2 500 calories par jour est faite. Les tétées par sonde seront prises en compte si le patient n’atteint pas cet objectif dans les 48 heures. Les calculateurs cliniques déterminent ses scores de Maddrey et de MELD (50 et 25, respectivement). S’il saigne activement ou est infecté, la pentoxifylline (400 mg de TID pendant 28 jours) est favorisée en raison de son profil d’effet secondaire inférieur.,

son score meld prédit une mortalité de 43% sur 90 jours; une réunion est prévue pour discuter de l’état du code et des problèmes de fin de vie avec le patient et sa famille. En raison de la gravité de sa maladie, une consultation de gastro-entérologie est recommandée.

Bottom Line

L’hépatite alcoolique est une maladie grave avec une mortalité importante à court terme. Les options de traitement sont limitées, mais comprennent l’abstinence d’alcool, la nutrition supplémentaire et, pour certains patients, la pentoxifylline ou les corticostéroïdes., Étant donné que la plupart des centres de transplantation nécessitent six mois d’abstinence, ces patients ne sont généralement pas admissibles à une transplantation hépatique urgente.

Le Dr Parada est instructeur clinique et résident médical en chef au Département de Médecine interne de la Faculté de Médecine de l’Université du Nouveau-Mexique et de l’Hôpital de L’Université du Nouveau-Mexique, à Albuquerque. Le Dr Pierce est professeur agrégé à la Division de médecine hospitalière de l’école de Médecine de l’Université du Nouveau-Mexique et de l’Hôpital de l’Université du Nouveau-Mexique.

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