Obrázek 3: Zástupce fluorescenční angiografie fotografie obou očí. Existuje více hyperfluorescenční drusen, než je vidět na fundoskopické vyšetření.,

Diferenciální Diagnóza

• Věkem podmíněná makulární degenerace (související případ | související tutorial)
• Glomerulopatie-spojené drúzy (včetně C3 glomerulopathies)
• Vzor makulární dystrofie (PRPH2 mutace, ABCA4 mutace)
• Autosomálně dominantní radiální drúzy (.k.a., familiární dominantní drúzy, Malattia Leventinese, Doyne honeycomb retinální dystrofie vzhledem k EFEMP-1/fibulin-3 mutace)
• Severní Karolína makulární dystrofie (PRDM13 mutace)
• Sorsby makulární dystrofie (TIMP3 mutace)
• Kutikulární drúzy

KLINICKÉ KURZ

pacient zůstal vizuálně asymptomatické, a ona pokračovala sledovat její funkce ledvin pravidelně s ní nefrolog. Po pečlivém poradenství omezené údaje o léčbu a prognózu pro drúzy u pacientů bez AMD se rozhodla, že jí restartovat AREDS vitamíny., Zaměřila své úsilí na minimalizaci rizikových faktorů, včetně kontroly krevního tlaku, hmotnosti, stravy a vyhýbání se kouření. Navíc jí byla poskytnuta mřížka Amsler pro sledování nových vizuálních příznaků. Vzhledem k její vzdálenosti od University of Iowa se pacientka rozhodla lokálně sledovat a vrátit se pouze tehdy, pokud se u ní objevily vizuální příznaky.

Ona se vrátila na kliniku dva roky později s novými stíny a odlesky na levé oko větší, než je právo, které začalo po nedávném tranzitorní ischemické ataky. Měla také novou diagnózu syndromu antifosfolipidových protilátek., Nebyla zjištěna žádná oční strukturální příčina a její drusen zůstal stabilní bez komplikací.

DIAGNOSTIKA

Glomerulopatie-spojené drúzy (dříve typ II membranoproliferative glomerulonefritidy spojené s drúzy)

DISKUSE

Etiologie/Epidemiologie

klasifikace glomerulopatie nedávno prošla změnami, a literatura je začátek k přijetí nové terminologie. Dříve bylo základní onemocnění ledvin spojené s drusenem v sítnici nazýváno membranoproliferativní glomerulonefritidou typu II (MPGN)., S novými poznatky o onemocnění, základní onemocnění ledvin, které zahrnovaly MPGN byly reklasifikovány do C3 glomerulopathies s podskupinami jménem husté vklad onemocnění (DDD) a C3 glomerulonefritida (C3GN). Jak DDD, tak C3GN spadají pod onemocnění zprostředkované komplementem ve srovnání s onemocněním zprostředkovaným imunitním komplexem. Přidružené onemocnění sítnice má méně shoda v terminologii, a je odkazoval se na jako glomerulopatie-spojené drúzy, glomerulonefritidy spojené s drúzy, brzký nástup drúzy, nebo bazální laminární drúzy.

C3 glomerulopatie jsou vzácné poruchy., Poměr žen k mužům u onemocnění ledvin je 1:1 a onemocnění sítnice je 2,7:1 až 1: 1,5. Průměrný věk nástupu onemocnění ledvin je věk 30±19 pro C3GN a 19±18 pro DDD. Změny sítnice mají časný nástup s průměrným věkem 41±21 let v jedné sérii a již v dospívání v jiném.

Patofyziologie

hlavní porucha v C3 glomerulopatie a přidružených onemocnění sítnice je alternativní doplněk cesta. Nejčastější mutací je faktor komplementu H (CFH, chromozom 1q32-q32.,1), ale s onemocněním byly spojeny další geny dráhy komplementu, včetně CFI, MCP, CFB a CFHR5. Tyto mutace jsou často ztráta funkce inhibitorů komplementu, a tím vede ke zvýšené aktivitě komplementové kaskády.

CFH hraje integrální roli jako protein v alternativní cestě komplementu a působí na vazbu C3b a zvyšuje rozpad konvertázy c3bbb. CFH také funguje jako kofaktor komplementu i (CFI), který také inhibuje C3b., CFH mutace byly spojeny s řadou onemocnění, včetně Alzheimerovy choroby, věkem podmíněné makulární degenerace, C3 glomerulopathies, kutikulární drúzy, a meningokokového onemocnění citlivosti. Například y402h mutace CFH je spojena s 3-násobným zvýšeným rizikem makulární degenerace související s věkem. Tato y402h varianta CFH vykazuje ještě vyšší asociaci u pacientů s kutikulárním drusenem. Další makulární porucha, která představuje drusen, autosomálně dominantní radiální drusen, není spojena s mutacemi CFH., V glomerulopatie-spojené drúzy, molekulární diagnostika není vždy k dispozici v publikovaných studiích, ale CFH mutace byla nalezena u všech pacientů s molekulární data k dispozici v jedné studii.

Obě oka (tj. choriocapillaris/Bruch je membrána/pigmentového epitelu sítnice rozhraní) a ledvin (tj. kapilární trs/glomerulární bazální membrány epitelu rozhraní) chybí membránové regulátory komplementu kaskády, což naznačuje, že oba jsou pravděpodobně ovlivněny časté onemocnění procesu., Bez těchto regulačních orgánů, nevhodně aktivovaného komplementu kaskády vede k poškození a následné hromadění vkladů v sítnici u pacientů s glomerulonefritida, a jsou často zaměňovány s věkem podmíněné makulární degenerace u pacientů příliš mladý na onemocnění. Na histopatologii jsou tyto usazeniny morfologicky podobné usazeninám v ledvinách. Tam je PAS pozitivní materiál v choroidální cévy a v Bruch membránou přes prořídly cévnatky., Zajímavé je, že vklady ze dvou typů glomerulonefritidy (membranózní glomerulonefritida a post-streptokokovou glomerulonefritidy) mají rozsáhlé podobnosti na histochemické, imunohistochemické a ultrastrukturální hodnocení ve srovnání s drúzy věkem podmíněné makulární degenerace (Tabulka 1)., Navzdory klinické podobnosti glomerulopatie-spojené drúzy a drúzy z AMD, AMD a onemocnění ledvin nemají vysokou náhoda, a může odrážet lokální aktivace komplementu kaskády omezen na sítnici v AMD, který je ovlivněn jednak genetika a prostředí.

Tabulka 1: porovnání typů Drusen. Různé vlastnosti na histochemické, imunochemické, a ultrastrukturální hodnocení pacientů s věkem drúzy, membranózní glomerulonefritida, a post-streptokokovou glomerulonefritidy., Tabulka se objeví v Mullins et al. 2001 . Reprodukováno se svolením.

Známky/Příznaky

Pacienti s glomerulopatie-spojené drúzy často zůstávají bez příznaků. U řady 23 pacientů s glomerulonefritidou zprostředkovanou komplementem mělo devět pacientů a 17 očí retinální rysy související s onemocněním ledvin, ale pouze pět pacientů (22%) a šest očí (13%) mělo ztrátu zraku. Metamorfopsie může signalizovat základní choroidální neovaskulární membránu (CNVM), která se vyvíjí u 10% jedinců. Podobně jako AMD existují zprávy o ztrátě zraku v důsledku geografické atrofie sítnice., Ztráta zraku může také naznačovat přidruženou centrální serózní chorioretinopatii (CSCR), která se může vyvinout v důsledku souběžného užívání steroidů a nikoli základního onemocnění ledvin/sítnice.

Na rozšířené fundus vyšetření, nejčastější sítnice najít v C3 glomerulopatie je bazální laminární drúzy. Tyto drúzy jsou často přítomny na první vyšetření pacienta, ale v některých mladých dospívajících pacientů drúzy mohou chybět. Tyto drusen jsou četné, malé, žluté léze seskupené v časové části makuly a jsou symetrické mezi oběma očima., Čím déle má pacient nemoc, tím větší je počet a velikost drúzy a větší riziko komplikací, a to nezávisle na věku pacienta. V jedné sérii měli všichni pacienti s CNVM glomerulopatii pro >15 let.

Testování/Laboratorní práce

diferenciální diagnostiku pro zjištění viděn v glomerulopatie-spojené drúzy zahrnuje věk související makulární degenerace, vzor makulární dystrofie, autozomálně dominantní radiální drúzy, Severní Karolína makulární dystrofie, Sorsby makulární dystrofie, kutikulární drúzy a C3 glomerulopathies., Typicky, vzhled fundus na dilatační vyšetření v nastavení onemocnění ledvin je často velmi podporuje diagnózu. Drusen v typické distribuci u mladého pacienta s biopsií prokázanou glomerulopatií C3 je téměř jistě způsoben základním onemocněním ledvin pacienta.

Další funkční testy jsou často neprovádí ani nutné, ale tam jsou zprávy, abnormální funkční testy v glomerulopatie-spojené drúzy., Elektro-okulografie (EOG) může mít nízké poměry Ardenu s normální elektroretinografií (ERG), jak je ukázáno u řady tří pacientů s typickým výskytem fundusu. Mírná ztráta zorného pole, abnormality barevného vidění na testu Farnsworth D – 15, prodloužená tmavá adaptace a zpožděné, ale normální amplitudové ergy byly hlášeny v jiné studii.

u pacientů bude často provedena analýza moči pro hematurie a bude vykazovat proteinurie a hematurie nefrotického rozsahu., V novější diagnostické vyšetření, biopsie ledvin je důležitý diagnostický nástroj, a C3 glomerulopatie pacientů bude mít C3 ukládání v glomerulární bazální membrány na imunofluorescenční preparáty. Mezi další vlastnosti biopsie patří variabilní vzhled světelného mikroskopu, elektronový mikroskopický vzhled a depozice imunoglobulinu.

Zobrazovací

jeden z nejvíce užitečných modality v diagnostice a sledování C3 glomerulopatie-spojené drúzy je optická koherenční tomografie (OCT)., OCT může pomoci vizualizovat bazální laminární drusen a související oddělení retinálního pigmentového epitelu (RPE). Někdy se používá fluoresceinová angiografie (FA) a může vykazovat větší počet lézí v sítnici, než je vidět na OCT. Nicméně, OCT je upřednostňován kvůli jeho neinvazivní modalitě.

Léčba/Léčba/pokyny

nefrolog by měl zvládnout léčbu onemocnění ledvin. Léčba onemocnění je často zaměřené na anti-doplněk terapie, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) a blokátory angiotenzinových receptorů (ARB)., Další terapie mohou zahrnovat látky snižující hladinu lipidů, plazmatickou terapii a anti-buněčnou terapii. I při léčbě je funkce ledvin variabilní.

léčba očních onemocnění, komplikace z C3 glomerulopatie postrádá silné důkazy, a mnoho rozhodnutí o léčbě pocházejí ze znalosti léčby z více běžných onemocnění, jako je makulární degenerace. Fotodynamická terapie (PDT) je často základem léčby CNVM. Terapie se však nepoužívá pro juxtafoveal CNVM kvůli potenciální ztrátě zraku., Byly hlášeny případy úspěšné léčby anti-vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) terapie ranibizumab a aflibercept.

vitamíny AREDS se často používají v neexudativní AMD, aby se zabránilo progresi na neovaskulární AMD. Nicméně, žádné údaje ohledně užívání těchto doplňků v glomerulopatie-spojené drúzy je k dispozici., Vzhledem k podobnosti mezi glomerulopatie-spojené drúzy a AMD v patofyziologii a přírodní historie, někteří pacienti budou volit, jak používat tyto doplňky, ale nutná opatrnost vzhledem k jejich postižení ledvin a nedostatek ověřených léčba důkazy.

doporučení týkající se vizuálně asymptomatických pacientů jsou kontroverzní bez dohody o potřebě screeningových vyšetření. Onemocnění ledvin nekoreluje se závažností onemocnění sítnice, a proto nelze provést práh pro oční vyšetření., Navzdory tomu, stejně jako u každého pacienta, by měly být provedeny pravidelné dilatační vyšetření k včasné detekci dalších očních onemocnění.,Drúzy na OCT a FA

PŘÍZNAKY

• Často vizuálně asymptomatické
• Metamorphopsia
• Rozmazané vidění
• Hematurie

LÉČBA/MANAGEMENT

• Pozorování pro asymptomatické onemocnění oka
• Zapojení nefrolog pro onemocnění ledvin
• PDT a anti-VEGF (off-label) pro CNVM