V den, kdy každý z nás dostal náš licence od Drug Enforcement Administration, jsme byli schopni psát recepty pro oxykodon a fentanyl, dva léky, které podnítily předávkování opiáty epidemie., Ale my jsme nemohli předepisovat buprenorfin, mnohem bezpečnější částečné opioidní, že je účinná léčba pro užívání opiátů poruchy, aniž by se další školení, speciální průkaz s číslem, které začíná s „X,“ a souhlasil, aby agenti DEA prohlédnout naše záznamy pacientů.

to nám nedává smysl, zejména proto, že naše země je uprostřed epidemie předávkování.

porucha užívání opioidů může způsobit obrovské utrpení lidem s ním a jejich rodinám., Jako lékaři, kteří se specializují na léčbu závislostí, jsme viděli transformační účinky léčby léky, jako je buprenorfin. V kombinaci s naloxonem se prodává jako Suboxon. Lidé, kteří to berou, hlásí, že se již necítí nuceni používat nedovolené opioidy. Mohou se zaměřit na jejich zotavení a na obnovení jejich vztahů.,

reklama

navzdory tomu, že buprenorfin byl k dispozici jako účinnou léčbu užívání opiátů poruchy 17 let, předávkování opiáty jsou číslo jedna příčinou náhodného úmrtí v USA Téměř 50 000 lidí v USA zemřel na předávkování opiáty v roce 2017, poslední rok, pro který existují kompletní statistiky. To odpovídá počtu Američanů, kteří zemřeli v boji během Války ve Vietnamu. Od roku 1999 podlehlo předávkování opioidy téměř půl milionu Američanů.,

jak jsme my a kolega argumentovali v pohledu na JAMA Psychiatry, jedno možné řešení této hrozné epidemie je skryto na očích: odstranit vládní omezení předepisování buprenorfinu k léčbě závislosti.

reklama

předtím, Než na přelomu 21. století, jediný způsob, jak lidi, kteří trpí užívání opiátů poruchy mohli dostat účinné lékařské ošetření bylo přes přísně regulována léčbě závislosti na opiátech programy, které podáván metadon., Metadon je extrémně účinná léčba a struktura pod dohledem dávkování může být užitečné pro některé pacienty. Přesto požadavek navštěvovat kliniku každý den a čekat v dávkovacích linkách, spolu se stigmatem spojeným s přijímáním péče o závislost mimo tradiční lékařský systém, zabránil mnoha v získání této léčby zachraňující život. Lidé chtějí možnost péče o poruchu užívání opioidů na stejném místě a stejnými důvěryhodnými poskytovateli, kteří spravují svůj diabetes, depresi nebo hypertenzi.,

Když Kongres schválil Léčby Drogových Závislostí Zákon z roku 2000, otevřel dveře, aby umožnil ministra Zdravotnictví a Lidských Služeb dát výjimku kvalifikovaní lékaři — lékaři, zdravotní sestry lékařů a asistenty lékaře — to jim umožnilo léčbě opioidní závislosti na nastavení jiné než tradiční metadonové kliniky. Buprenorfin, který byl schválen pro léčbu poruchy užívání opioidů v roce 2002, ještě usnadnil léčbu založenou na kanceláři.

kliničtí lékaři, kteří mají nárok na tuto výjimku, dostávají Licence DEA, které začínají písmenem “ X.,“

mnoho odborníků doufalo, že většina kliniků požádá o wavier a začne léčit poruchu užívání opioidů, jako by léčila jakýkoli jiný zdravotní problém. Bohužel se to nikdy nestalo. Méně než 7 procent amerických lékařů má v současné době DEA výjimky. Dokonce i mezi nově vyškolenými lékaři, jen málo dokončuje nezbytné kroky k získání této licence. V důsledku toho více než polovina okresů v USA postrádá dokonce jednoho předepisujícího lékaře buprenorfinu.

Existuje několik důvodů, proč tak málo lékařů a dalších předepisující lékaře, získat výjimku., Nedostatek školení o tom, jak diagnostikovat a účinně léčit poruchu užívání opioidů, je jednou z překážek. Získání výjimky vyžaduje další školení (osm hodin pro lékaře a 24 hodin pro lékaře a asistenty lékaře) a poté podání žádosti o výjimku. Souhlas s inspekcemi kancelářských záznamů agenty DEA je odstrašujícím prostředkem, protože lékaři se obávají tohoto druhu kontroly. Pak jsou tu praktické věci, jako je hledání kolegů, kteří mají také výjimku, která může pokrýt praxi, která odradí lékaře, kteří získali výjimku z toho, že ji někdy skutečně používají.,

Stigma je další bariérou z pohledu lékaře i pacienta.

média již dlouho démonizovala lidi žijící s poruchou užívání opioidů. Dokonce i lékaři používají stigmatizující jazyk jako “ narkoman „nebo“ drogový násilník „nebo se odkazují na zotavení jako“ čištění „nebo nazývají test moči, který ukazuje důkaz o probíhajícím užívání opioidů“ špinavá moč.“To je jazyk, který by byl nepřijatelný pro jakýkoli jiný zdravotní stav. Představte si, že lékař řekne pacientovi s vysokým cholesterolem a obezitou, že je násilníkem jídla a její krev byla špinavá cholesterolem.,

nedorozumění ohledně úlohy léků při léčbě poruchy užívání opioidů také nadále ovlivňují rozhodnutí o léčbě. I přes desítky let výzkumu ukazuje, jak efektivní buprenorfin je na zvyšující se počty remisí a prevenci předávkování, přetrvává mýtus, že lidé, kteří se buprenorfin jsou jednoduše nahradit jeden lék lékem jiným a jsou stále „závislý.“

někteří lékaři se zbytečně obávají, že lidé s poruchou užívání opiátů budou neobvykle obtížnými pacienty. Jiní se obávají dopadu léčby závislosti na své ostatní pacienty.,

Stigma je také bariérou pro pacienty. Naši pacienti nám často říkají, že se cítí stigmatizováni lékaři, zdravotní sestry, lékárníci, a dokonce i přátelé a rodina. Mimo cenu je stigma jedinou největší bariérou léčby opioidy. „X“ výjimky udržují toto stigma a marginalizují pacienty, což je činí méně hodnými. Pacienti často setkávají se s překážkami, se snaží naplnit předpisy na buprenorfin — řekl, že nemůže naplnit to, když „X“ chybí předepisující licenční číslo — nebo se cítí zahanbeni při vyplňování buprenorfin předpisy., Někteří se cítí trapně, když říkají ostatním lékařům, že užívají buprenorfin.

deregulace buprenorfinu by mohla pomoci třemi hlavními způsoby.

nejprve deregulace odstraní další kroky potřebné pro klinické lékaře k předepisování tohoto léku. Pravděpodobně by to povzbudilo vzdělávací programy, aby zajistily, že lékaři budou lépe připraveni jej předepsat.

za Druhé, to by snížit bariéry, které pacienti čelí při hledání předepisující lékaře, protože každý lékař s DEA licence by mohla předepisovat buprenorfin., Deregulace by pomohla normalizovat předepisování a zajistila, aby ji mohli předepisovat lékaři pracující na pohotovostních odděleních nebo nemocnicích.

třetí a pravděpodobně nejdůležitější deregulace by pomohla odstranit stigma z léčby. Odebrání licencí“ X “ předepisujícím lékařům by vyslalo silný signál lékařské komunitě a pacientům, že porucha užívání opioidů se neliší od diabetu nebo jiných chronických zdravotních problémů.

by deregulace fungovala? Poté, co Francie zavedla tento přístup v roce 1995, poklesly úmrtí na předávkování opioidy téměř o 80 procent. Podobný pokles v USA, v roce 2017 by to znamenalo o 37 000 úmrtí na předávkování opioidy. Je pravda, že USA nejsou Francie. Všichni francouzští občané mají zdravotní pojištění a Američané s pojištěním platí mnohem více z kapsy. Ale i kdyby deregulace předepisování buprenorfinu vedla k“ pouhému “ poklesu o 50 procent, znamenalo by to o 20 000 méně úmrtí.

skeptici se obávají, že někteří pacienti budou prodávat svůj buprenorfin, podobně jako někteří prodávají svůj oxykodon. To by se mohlo stát. Současný nedostatek předepisujících lékařů vytváří černý trh pro nedovolený prodej buprenorfinu., Ale pokud buprenorfin byl více široce předepsané, černý trh by mohl začít vysychat a méně lidí by se pokusit prodat. Ačkoli tam je omezený výzkum o nelegálním užívání buprenorfinu, několik studií naznačují, že hlavní důvody, proč lidé koupit nedovolené buprenorfin jsou k self-spravovat odstoupení od opioidy nebo self-léčit jejich užívání opiátů poruchy. Pokud tomu tak je, větší přístup k buprenorfinu prostřednictvím legitimních kanálů by byl pozitivním zásahem.,

v rámci lékařských a behaviorálních zdravotních komunit se někteří praktici obávají, že zvýšení přístupu k buprenorfinu bez nutnosti účasti na poradenství nebude účinné., Nicméně, studie porovnávající přidání psychologických intervencí, jako je kognitivně-behaviorální terapie buprenorfinem léčba s léky řízení sám (což znamená, poradenství od předepisujícího lékaře během návštěvy, stejně jako poskytovatelé primární péče pro jiné zdravotní podmínky, kde léčba zahrnuje chování změny, jako je například cukrovka, vysoký krevní tlak nebo obezita) zjistili, že tyto dva přístupy za rovnocenné.

aby bylo jasno, neznamená to, že psychologická péče a poradenství v oblasti užívání návykových látek nejsou důležité., Behaviorální terapie by měly být snadno dostupné pacientům s poruchou užívání opioidů a měly by být integrovány, kdykoli je to možné, do jejich péče. Ale vzhledem k jasným důkazům, že léčba buprenorfinem v nastavení primární péče je účinná s nebo bez přídavného poradenství, deregulace buprenorfinu je důležitým krokem k rozšíření přístupu.

a co bezpečnost? Buprenorfin má mnohem lepší bezpečnostní záznam než opioidy, jako je oxykodon nebo fentanyl, které jsou běžně předepsány pro bolest. V letech 2002 až 2013 zemřelo v USA 464 lidí, byly přičítány buprenorfinu nebo tisícině počtu úmrtí způsobených opioidy během tohoto období. Většina úmrtí souvisejících s buprenorfinem nastává, když je lék smíchán s alkoholem nebo sedativy.

pevně věříme, že deregulace buprenorfinu a usnadnění předepisování tohoto léku lékařům zachrání mnoho životů., Jsme také přesvědčeni, že Kongres by měl učinit další kroky, jako vyžadující základní výcvik v tom, jak správně předepisovat buprenorfin pro užívání opiátů poruchy a poskytuje pobídky pro lékaře a další předepisující lékaře k předepisování buprenorfinu pro užívání opiátů poruchy a podporovat jednotlivce s užíváním opiátů poruchy požádat o poradenství.

jsme zmateni, proč Kongres ještě neučinil tyto jednoduché kroky, které by pomohly ukončit epidemii předávkování opioidy.

Kevin Fiscella, M. D.,, je profesorem rodinné medicíny, vědy o veřejném zdraví a zdraví komunity na University of Rochester a spoluředitelem jejího centra pro výzkum komunikace a rozdílů. Sarah E. Wakeman, MD, je lékařským ředitelem iniciativy pro poruchy užívání návykových látek v Massachusetts General Hospital a odborným asistentem medicíny na Harvard Medical School.