Lakunární infarkty jsou způsobeny především tím, že malé plavidlo onemocnění umístím malé perforující arterie. Při pitvě Fisher1 rozlišoval 2 typy základní vaskulární patologie: lipohyalinózu a mikroateromatózu. Lipohyalinóza byla přítomna hlavně u pacientů, kteří měli hypertenzi během života, zatímco lacunes Fisher našel byly malé, vícenásobné a asymptomatické. Mikroatheromatóza byla nalezena hlavně u pacientů s jednorázovými, většími, symptomatickými lakunami., Periventrikulární hypodenzitivita bílé hmoty na CT nebo takzvaná leukoaraióza (LA) je také způsobena lipohyalinózou bílé hmoty perforující malé tepny.2 LA byl také spojen s hypertenzí.3 Dříve, jsme zjistili, že lakunární mrtvice u pacientů s ≥1 asymptomatické lakunární infarkty na CT měl LA a hypertenze významně častěji než u pacientů bez asymptomatické malé hluboké infarkty.4 navíc jsme zjistili, že symptomatické lakunární infarkty byly větší než asymptomatické. Tyto údaje se shodovaly s Fisherovými patologickými nálezy., Z těchto dat jsme předpokládali, že 2 typy hlubších malé plavidlo patologie (lipohyalinosis a microatheromatosis) mohou být rozlišeny v průběhu života, a to hypertenze, zvláště těžké hypertenze, je více úzce souvisí s lipohyalinosis.4 patologické studie naznačují, že termín „arterioloskleróza“ by byl vhodnější než lipohyalinóza, ačkoli důvody této preference se mezi studiemi lišily.,2,5

Výsledky z klinických studií,6,7 studií na cerebrovaskulární reactivity8,9 nebo průtok krve mozkem,10,11 a studií v neurologicky normální people12,13 souhlasí s naší hypotézou. Další důkaz, že podobné malé plavidlo vaskulopatie je základem jak LA a více malých hluboké infarkty přišel z follow-up CT studie, která ukázala, označené průběh obou jevů, a to především v lakunárním iktem.14 další dvě studie také ukázaly progresi lézí bílé hmoty při lakunární mrtvici.,15,16 Někteří vyšetřovatelé nenašli žádné důkazy ve prospěch hypotézy o 2 různé typy lakunární strokes17,18 nebo již dříve prohlásil, že podobná základní patologie v tichém lakunární mrtvice a LA zůstává nejasný.19 není známo, jak progrese léze ovlivňuje prognózu po první lakunární mrtvici. Pokud se u pacientů s jedinou symptomatická lakunární mrtvice by mít lepší prognózu než ty s doprovodnými tichý lakunární léze, to by poskytnout další argumenty ve prospěch 2 odlišné typy lakunární mrtvice., Abychom tuto hypotézu otestovali, provedli jsme následnou studii u 339 pacientů s první lakunární mrtvicí.

Pacienti a Metody

Pacienti byli registrováni v Maastrichtské Mrtvice Registru, který je potenciální registru v Univerzitní Nemocnici Maastricht všech pacientů s iktem >18 let věku s příznaky trvající >24 hodin.Mezi červencem 1987 a březnem 1992 bylo prospektivně a postupně zaregistrováno 14 pacientů. Poslední pokračování bylo dokončeno v květnu 1995.,

všichni pacienti byli vyšetřeni co nejdříve po přijetí nebo při první návštěvě ambulantní kliniky. Rutinní vyšetření zahrnovalo standardní analýzy krve a moči, EKG olova 12, rentgen hrudníku, ultrazvukové studie a mozkové CT vyšetření nebo MRI. V době zařazení pacienta do této studie nebyla MRI k dispozici pro pravidelné užívání, takže údaje o neuroimagingu byly založeny na CT. U vybraných pacientů byla provedena echokardiografie, 24hodinové sledování (Holter) a cerebrální angiografie. Údaje byly registrovány na standardních formulářích.,

Lakunární infarkt byl definován jako akutní cévní mozkové příhody syndrom s CT léze kompatibilní s okluze jednoho perforující tepny, která se skládá z podkorových (bazální ganglia, vnitřní pouzdro, mozkový kmen), malé, ostře ohraničený hypodense léze s průměrem <15 mm., Pokud žádné takové léze byl viditelný, nebo, pokud ne již byla provedena, jsme použili stanovená kritéria jednostranné motoru a/nebo senzorické znaky, které se podílejí na celé alespoň 2 ze 3 částí těla (obličej, paže, nohy) bez poruchy vědomí, vizuální pole, jazyka, nebo jiných kortikálních funkcí. Můžeme rozlišit 4 lakunární syndromy: čistý motor mrtvice, senzomotorické mrtvice, čistý smyslový tah, a ataktického hemiparéza/dysartrie clumsy hand syndrom.,20

Dva neurologové se znalostí typu a pravděpodobné místo mrtvici, ale kdo byli oslepeni pro údaje o výsledcích přezkoumání CT samostatně a nezávisle, jak bylo popsáno dříve.4 v případě nesouhlasu jsme se snažili dosáhnout shody argumentem. Pokud nebylo možné dosáhnout konsensu, CT bylo pro danou položku považováno za negativní. Tichý mozkový infarkt byl definován tak, jak je popsáno jinde.21 Můžeme rozlišit pacientů s ≥1 asymptomatické lakunární léze na CT (LACI+) od pacientů bez těchto lézí (LACI−)., Na rozdíl od obou typů dále jsme porovnávali lakunární pacientů s nejméně 1 asymptomatické lakunární léze a LA (LACI+/+) ve srovnání s pacienty s ani jeden z těchto rysů (LACI−/−).,(DM; známý diabetes, léčit nebo ne; nalačno glykémie >7 mmol/L; nebo postprandiální úrovně >11 mmol/L alespoň 2 různých příležitostech před nebo nejméně 3 dny, po cévní mozkové příhodě), ischemická choroba srdeční (známý nebo léčené anginy pectoris, přítomnost starý (>6 týdnů), infarkt myokardu, nebo typické změny na EKG), a významnou karotickou stenózou (o průměru snížení o >50% ipsilaterální vnitřní krkavice dokumentovány na neinvazivní vyšetřování ultrazvukem nebo angiografii)., Handicap byl hodnocen s upraveným hodnocením Rankin.22 také jsme použili modifikované Rankin skóre pro měření počáteční závažnosti mrtvice. I když jsme si uvědomili, že Rankin scale není určen k měření stupně funkčního postižení v akutní cévní mozkové příhody fáze, jsme se rozhodli použít tuto stupnici, protože jeho znalosti a pohodlí při aplikaci. Jsme dichotomized do Rankin skóre do 2 kategorií, funkčně nezávislé (Rankin skóre 0, 1, 2, nebo 3) a funkčně závislé (Rankin skóre 4 nebo 5), pro statistické analýzy funkční výsledek., Chronická obstrukční plicní nemoc LA byla definována jako fokální nebo difuzní hypodensity v periventrikulární nebo hluboké bílé hmoty, které nezahrnují kůry, špatně definované rozpětí, aby se odlišil od myokardu. Pro diagnostiku recidivy cévní mozkové příhody, tam musel být důkazem buď nový neurologický deficit nebo zhoršení preexistující schodku, které by mohly být připisovány vedlejší účinek farmakologické léčby nebo přidružené nemoci, které se vyskytly alespoň 72 hodin po první mrtvici., Pacienti trpící zhoršením činnosti denní funkce bez těchto nových deficitů nebyli registrováni jako opakující se případy mrtvice. Také nebyly zahrnuty nové asymptomatické léze při opakovaném CT vyšetření. Podtyp recidivující cévní mozkové příhody byl definován prostřednictvím CT nebo pouze z klinických informací, pokud nebyl proveden žádný CT. Pro různé ischemické opakující se podtypy mrtvice byly použity stejné definice jako u první události.,

Intracerebrální krvácení byl zaznamenán jako opakující se mrtvice, pokud CT ukázalo hyperdense léze radiologicky kompatibilní s indexem intracerebrální hematom nebo pokud klinický obraz byl silně sugestivní, intrakraniální hematom, pokud ne skenování byla provedena. Tyto byly především pacientů, kteří zemřeli do 2 dnů od iktu s příznaky transtentorial herniace ale bez pozorovat počáteční ohniskovou abnormality nebo kteří měli vážné depresi vědomí s hlášeny bolesti hlavy, zvracení nebo obojí bezprostředně po iktu.,23 žádný z pacientů s intracerebrálním krvácením jako recidivující mrtvice nepoužil antikoagulancia.

provedli jsme průřezové sledování. Žádný pacient nebyl ztracen kvůli následnému sledování. Byly získány údaje o pacientech, kteří byli po opakované mrtvici převezeni do naší nemocnice. Byly zaznamenány údaje pacientů, kteří stále pravidelně navštěvují ambulanci. Pokud pacienti již ambulanci nenavštívili, byl naším prvním krokem standardní telefonní rozhovor praktického lékaře pacienta., Pokud nebyl praktický lékař pacienta znám nebo pokud se pacient přestěhoval z Maastrichtské oblasti, telefonicky jsme pohovořili s příbuznými pacienta nebo pacienta. Navštívili jsme také pečovatelské domy, pokud byl pacient přijat do takové instituce a získal relevantní údaje ze záznamů o pacientech nebo rozhovorem s ošetřujícím lékařem.,

Příčinou smrti byla definována jako první mrtvice, opakující se mrtvice, infarkt myokardu, ostatní srdeční onemocnění, nekardiální vaskulární příhody, plicní onemocnění, rakovina, žádné další konkrétní příčinu smrti, vyplývající z první nebo opakující se mrtvice, infarkt myokardu, ostatní srdeční onemocnění, cévní nemoci, nebo náhlé smrti.

studovaná populace

998 pacientů s prvním mozkovým infarktem, 339 (34%) mělo lakunární mrtvici. Z toho 333 mělo alespoň 1 CT, když měli první mrtvici., Ze 48 pacientů s recidivující mrtvicí bylo do naší nemocnice přijato 37 pacientů a u 36 všech recidiv (75%) bylo provedeno CT.

průměrná doba±SD mezi prvním úderem a konečným sledováním byla 785±479 dní pro skupinu s asymptomatickými lézemi a 865±545 dní pro skupinu bez. U přeživších byla průměrná doba sledování 872±459 dnů u skupiny s asymptomatickými lézemi a 953±526 dnů u osob bez nich.

Statistická analýza

pro oba lakunární podtypy jsme vypočítali a porovnali základní charakteristiky ., Pomocí stejných testů jsme porovnali 30denní, 1letou a celkovou úmrtnost; 30denní, 1letá a celková recidiva mrtvice; a konečný funkční výsledek mezi podtypy mrtvice. Některé asociace byly testovány S vícerozměrnou logistickou regresní analýzou. Cox regresní analýzy pro přežití a zdvihu opakování bylo provedeno s lakunárním podtyp přidány do standardní model; později, LA byl přidán pro významné prediktory v časově závislé analýzy., Vytvořili jsme Kaplan-Meierovy křivky pro přežití a přežití bez recidivující mrtvice s lakunárním podtypem jako různými vrstvami as testy log-rank pro význam. Pro srovnání opakujících se podtypů mrtvice jsme použili univariátní analýzu χ2.

Výsledky

Úmrtnosti

rekurentní zdvih

v Laci+ skupině (Tabulka 1) byl na konci sledování dvojnásobný počet opakujících se úderů. Ačkoli bodový odhad nebo pro 30denní míru recidivy mrtvice u LACI + versus LACI-byl 4, 08, rozdíl nebyl statisticky významný. Cox regresní zjištěn DM (NEBO, 2.08; 95% CI, 1.12 na 3,88; P=0.021) a LACI+ versus LACI− (NEBO, V 1,94; 95% CI, 1,08 celkem 3,48; P=0.025) jako nezávislé prediktory recidivy zdvihu., Šest recidivujících mrtvic bylo intrakraniální krvácení a 5 z nich se vyskytlo ve skupině LACI+, což představuje čtvrtinu všech recidiv v této skupině, zatímco pouze 4% recidiv bylo krvácení v LACI− skupině (Tabulka 2). Ze 14 nelacunárních rekurentních infarktů se v LACI− skupině vyskytlo 9. Kaplan-Meierovy křivky přežití bez recidivující mrtvice jsou znázorněny na obrázku 2. LACI+ měl méně příznivé přežití bez mrtvice než LACI- (log-rank test, P=0.0121).

Funkční Výsledek na Konci Follow-Up

Omezeno Analýza LACI+/+ a LACI−/−

Diskuse

V této poměrně velké, dobře definované skupiny lakunární mrtvice u pacientů, zjistili jsme, hypertenze a LA být spojena s lakunární mrtvice s ≥1 tichý, hluboký, malé ischemické léze na CT. Toto zjištění se shoduje s tím z naší počáteční, menší série.,4 patologické studie zjistily, že medulární arterioloskleróza malých cév byla základní vaskulopatií v LA.2,5 Proto, že jsme předpokládali, že malé plavidlo arteriolosclerosis může být hlavní vaskulopatie v lakunární mrtvice u pacientů s konkomitantní malé, hluboké, tiché lézí, s hypertenzí jako hlavní rizikový faktor, možná s více těžkou hypertenzí je ještě důležitější.4 někteří autoři nenalezli žádné důkazy ve prospěch této hypotézy, ale jejich návrh studie neumožnil spolehlivé závěry v tomto ohledu.,17,18 jiní, nicméně, trval myšlenku 2 různé typy lakunární mrtvice.6-8,10,12, 13 následná studie CT podpořila hypotézu a ukázala, že léze postupovaly v průběhu času navzdory obvyklé léčbě sekundární mrtvice.14 Na rozdíl od našich zjištění Corea et al24 nezjistila vztah mezi přítomností tichých lézí a prognózou, ale jejich série byla téměř 5krát menší než naše.,

Naše současné výsledky přidat důkazy k myšlence 2 rozdílných lakunární mrtvice typů, protože prognóza se liší mezi 2 skupin, s více nepříznivá prognóza u pacientů s ≥1 němé léze na CT. Rozdíl v prognóze byl ještě výraznější, když jsme porovnali skupiny ostřeji porovnáním LACI+/+ pacientů s LACI−/− pacienty., Proto, protože se liší rizikové faktory, sdružení s LA se liší, léze progrese se liší, a prognózy se liší, jeden může mluvit o 2 lakunární mrtvice subjektů s rozdílnými výchozími vasculopathies: malé plavidlo atheromatosis u většiny pacientů s jedinou symptomatická lakunární mrtvice a arteriolosclerosis u pacientů s ≥1 tichý lakunární léze. Arterioloskleróza je také nejčastější základní vaskulopatií při primárním intracerebrálním krvácení, přičemž hypertenze je nejvýznamnějším rizikovým faktorem.,25,26 lakunární infarkt a hypertenze jsou prediktory primárního intracerebrálního krvácení, zatímco léze bílé hmoty také souvisejí s primárním intracerebrálním krvácením.27 Samuelsson et al28 zjistilo, že 15% recidiv mrtvice u prvního lakunárního infarktu je krvácení. Skutečnost, že jedna čtvrtina všech opakující se tahy v našich pacientů s ≥1 němé léze a jedna třetina z vybrané skupiny byly primární intracerebrální krvácení dále podporuje myšlenku arteriolosclerosis jako základní vaskulopatie u těchto pacientů.,

Dříve, jsme zjistili, že většina vůbec první symptomatická lakunární infarkty jsou umístěny v oblasti poskytnutých přední choroidální arterie, vzhledem k tomu, že většina asymptomatická léze se nachází v oblasti poskytnutých lenticulostriate penetrators.4,29 kromě toho, že jsou heterogenní z hlediska patologické reakce stěny cévy na hypertenzi, se tyto 2 různé vaskulární systémy liší náchylností k hypertenzi: pro vývoj arteriolosklerózy může být vyžadována závažnější hypertenze., Absence sníženého nočního krevního tlaku může hrát roli, protože to souviselo s přítomností LA.30,31 to však zůstává pro další studium. Další možností je, že těžká hypertenze a cerebrální arterioloskleróza mají společnou, stále neznámou příčinu.

je zřejmé, že 2 typy lakunárních tahů se vzájemně nevylučují. V různých podtypech ischemické mrtvice může být přítomno více než 1 patofyziologický mechanismus.,32 Cupini et al33 nedávno našel silnou vazbu mezi zhoršenou cerebrovaskulární reaktivitou a přítomností tichých subkortikálních infarktů, což ukazuje na roli hemodynamických faktorů v této skupině pacientů. Hypertenze je zvláště důležitým primárním nebo připisujícím rizikovým faktorem mrtvice obecně.

snaha rozlišit různé podskupiny ischemické cévní mozkové příhody je více než jen epidemiologické rozdělení vlasů. Určení dobře definovaných oddělených subjektů mrtvice může usnadnit výzkum základních příčin onemocnění na buněčné molekulární úrovni., Ačkoli jsou známy různé genetické abnormality, které zvyšují riziko mrtvice, Molekulární základ aterosklerotického cerebrovaskulárního onemocnění obecně zůstává nepolapitelný. Kromě toho screening měřitelných genomických polymorfismů dosud nevedl k podstatnému zvýšení vhledu do buněčně biologických abnormalit, které jsou základem onemocnění. „Paušální strana“ spektra toho, jak studovat nemoci, vedla ke značnému nahlédnutí do patogeneze a léčebných možností mrtvice., „Rozdělení strany“ může být jen včasné, další trasy následovat získat další vhled do základních abnormalit hlubších ischemické mozkové myokardu.

poznámky pod čarou