Příčiny Erythema Nodosum

Erythema nodosum obvykle je idiopatická,2,4,7, ale existuje mnoho možných příčin (Tabulka 2). Lékaři by měli zvážit všechny možné etiologie erythema nodosum a vzít komplexní historii. Souhrn kroků pro diagnostiku erythema nodosum je uveden v tabulce 3,1 – 4,6,8 a diferenciální diagnóza je uvedena v tabulce 4.,1,3,4,6

STREPTOKOKOVÉ FARYNGITIDY

Beta-hemolytické streptokokové infekce jsou nejčastější identifikovatelnou příčinou erythema nodosum., Streptokokové infekce představují až 44 procent případů u dospělých a 48 procent případů u dětí.2,4 Erythema nodosum erupce se mohou objevit dva až tři týdny po epizodě streptokokové pharyngitis2; proto je u pacientů s erythema nodosum by měla mít hrdlo kultury hodnocení pro streptokoky skupiny, stejně jako streptokokové antistreptolysin O (ASO) titry nebo polymerázová řetězová reakce (PCR) testy, nebo obojí. ASO titry by měly být užívány v době diagnózy a poté znovu do čtyř týdnů, aby bylo možné posoudit streptokokovou infekci.,

testy PCR v reálném čase se staly atraktivní volbou pro hodnocení streptokokových infekcí v krku skupiny a. Jeden test PCR má údajně citlivost 93 procent, specifičnost 98 procent a pozitivní a negativní prediktivní hodnoty 88 a 99 procent. Tento test je obhajován jako účinná samostatná alternativa k imunotestům rychlého antigenu při hodnocení streptokokové faryngitidy.,atosus profundus (lupus panniculitis)

Nodular fat necrosis

Occasional

Necrobiosis lipoidica

Necrobiotic xanthogranuloma

Scleroderma

Subcutaneous granuloma

Rare

Cold panniculitis

Infectious panniculitis

Leukemic fat infiltrates

Lipodystrophies

Poststeroid panniculitis

Povidone panniculitis

Scleroderma neonatorum

Sclerosing panniculitis

Subcutaneous fat necrosis of the newborn

TUBERKULÓZY A ATYPICKÉ MYKOBAKTERIÁLNÍ INFEKCE

Tuberkulóza je již dlouho spojena s erythema nodosum.1,3,9,10 Erythema nodosum se může objevit při primární tuberkulóze a může se dokonce projevit před vývojem kožní testované reakce na tuberkulin. Očkování bacille Calmette-Guérin a tuberkulinový kožní test byly spojeny s vývojem erythema nodosum., Erythema nodosum lze navíc nalézt u pacientů s vysoce pozitivními reakcemi na kožní test Mantoux, ale bez detekovatelného zaměření tuberkulózní infekce.

všichni pacienti s erythema nodosum by měli být stratifikováni rizikem expozice tuberkulóze. Vhodná opatření zahrnují tuberkulinový kožní test, rentgenografii hrudníku a kyselou rychlou analýzu sputa bacilů. Antitubercular terapie by měla být zahájena pro erythema nodosum u pacientů s pozitivní kožní test Mantoux reakce s nebo bez identifikován ohnisku nákazy.,11,12

identifikace kultury z primárních míst infekce může být také cenná při identifikaci atypické nontuberkulózní mycobacterium jako příčiny erythema nodosum. S erythema nodosum bylo spojeno několik atypických mykobakterií, včetně Mycobacterium marinum, které lze nalézt v bazénech.1,12 identifikace druhu je důležitá, protože léčba by měla být přizpůsobena konkrétnímu organismu.

systémové mykózy

je třeba zvážit geografickou polohu pacienta a historii cesty., Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, a Coccidioides immitis byly zapojeny do vývoje erythema nodosum.13 v západních a jihozápadních oblastech Spojených států je erythema nodosum obvykle způsobena kokcidioidomykózou, známou také jako horečka údolí San Joaquin. Výskyt erythema nodosum u pacientů se symptomatickou kokcidioidomykózou je přibližně 5 procent., V těchto případech, erythema nodosum předchází horních cest dýchacích, a jeho nástup se objevuje před imunoglobulinu M protilátek, sérologie pro Coccidioides se stává pozitivní.13,14 Pacienti, kteří vyvíjejí kokcidioidomykóza, zatímco těhotná zkušeností, šíření a život ohrožující onemocnění, častěji než ostatní. Erythema nodosum u těhotných žen s kokcidioidomykózou však lze považovat za příznivý prognostický znak, protože šíření organismu mimo plíce je u těchto pacientů méně pravděpodobné než u jiných pacientů s kokcidioidomykózou.,14

jiné infekce

další infekční etiologie erythema nodosum jsou shrnuty v tabulce 2. Infekční příčiny erythema nodosum občas zahrnují gastrointestinální trakt,1,7,15-17 a zprávy naznačují, že incidence gastrointestinálních infekcí může být rostoucí.17 u pacientů s erythema nodosum a průjmem by proto mělo být zváženo důkladné hodnocení pacientů, včetně kultur stolice.

léky

reakce přecitlivělosti na léky byly rozpoznány jako příčina 3 až 10 procent případů erythema nodosum.,1,2,4 perorální antikoncepce a četné antibiotika, včetně amoxicilinu a zejména sulfonamidů, byly spojeny s erythema nodosum.Byly také zapojeny inhibitory protonové pumpy 1-4, 18 a modifikátory leukotrienu, i když důkazy jsou omezeny na kazuistiky.19,20 pokud je to možné, všechny příčinné léky by měly být přerušeny, jakmile je diagnostikován erythema nodosum.

sarkoidóza

sarkoidóza způsobuje až jednu čtvrtinu případů erythema nodosum.,2,4,7 Rentgenové snímkování se často ukazuje, bilaterální hilové adenopatie, s jedné studii hlášení rentgen hrudníku nebo počítačová tomografie zjištění bilaterální hilové adenopatie nebo mediastinální lymfadenopatie u všech pacientů s erythema nodosum způsobené sarkoidóza.21 tradičně byl erythema nodosum považován za dobrý prognostický ukazatel u pacientů se sarkoidózou, i když to může platit pouze u pacientů severoevropského původu.3

Sarkoidóza s hilové adenopatie, polyartritida, erythema nodosum, se nazývá Löfgren syndromem a má dobrou prognózu., Löfgrenův syndrom bývá akutní a sebeomezený, rozlišuje se za šest až osm týdnů, zatímco sarkoidóza může být chronická a progresivní.7

endokrinně-hormonální

Erythema nodosum se vyskytuje až u 4,6 procenta těhotných žen, případně v důsledku produkce estrogenu nebo relativních hladin estrogenu a progesteronu.1,7,18 Estrogen také bylo navrženo, aby se zaplétat faktorem dospělý muž-k-žena incidence poměru 1:6.4 Kombinace estrogenu a progesteronu hormonální antikoncepce léky byly spojeny s erythema nodosum po celá desetiletí., Byla také zapojena hormonální terapie.18 Od zavedení nízkodávkových perorálních kontraceptiv v 80.letech se počet případů erythema nodosum souvisejících s perorální antikoncepcí snížil. Tento pokles může být důsledkem aktuální na-nebo-pod fyziologické úrovně od 20 do 50 mcg ethinylestradiolu v perorální antikoncepce, i když dobře definovaný vztah mezi estrogenu a erythema nodosum nebyla stanovena. Kromě toho nebyly hlášeny žádné případy porodnických malignit vylučujících estrogen způsobujících erythema nodosum., Relativní koncentrace estrogenu a progesteronu v perorálních kontraceptivách a hormonální terapii i během těhotenství může být přímo spojena s erythema nodosum než samotné hladiny estrogenu.18

chronické zánětlivé a autoimunitní poruchy

kromě infekční kolitidy jsou s erythema nodosum spojena i další gastrointestinální onemocnění, jako je ulcerózní kolitida a Crohnova choroba. Erythema nodosum s bolestí břicha a průjem může odrážet akutní vzplanutí., Pevná kontrola kolitidy může zabránit dalšímu erytému nodosum; potlačení erythema nodosum u pacienta může být považováno za ukazatel pro léčbu onemocnění.22 až 50 procent pacientů s Behçetovým syndromem spojilo erythema nodosum.4 byla zdokumentována koexistence Sweetova syndromu a erythema nodosum prokázaná biopsií.23

malignita

Erythema nodosum může být kožním markerem malignity, nejčastěji lymfomem nebo leukémií.,24-27 vzácně mohou být jiné malignity spojeny s erythema nodosum, včetně karcinoidu a kolorektálního a pankreatického karcinomu.25,26 Erythema nodosum také může naznačovat progresi onemocnění. Například u pacienta s Hodgkinovou chorobou v anamnéze může vývoj erythema nodosum odrážet recidivu.3,27 měla by být zvážena práce, zejména pokud je erythema nodosum doprovázeno klinickým podezřením na malignitu.