EMJClub.com

Vignette

To je typický sobotu odpoledne v TCC, když jste na pokoji pacienta s anamnézou CHOPN a GERD, který se objeví krátký dech. Když ho přivedou zpět ze třídírny na invalidním vozíku, sledujete, jak neklidně stojí a přechází na nosítka, když to dělá, závratě. Když jdete pozdravit pacienta, požádáte sestru, aby ho začala na monitoru. Na zkoušce můžete slyšet sípání.

HR 116 RR 24 BP 88/54 Sat 100% Temp 36.,3

Během přezkumu systémů, svými pacienty trapně přiznává, že má několik velkých pohyby střev v průběhu posledních dvou dnů, které se objevily tmavé a postupně se víc zdržovat po celý den. V minulosti měl menší epizody, ale nic tak velkého nebo častého. Jakékoli zvracení popírá a konkrétně nemá hematomézu. DRE odhaluje černou, heme pozitivní stolici.

jeho respirační frekvence se s rozprašovačem trochu zlepšuje; ale stále se zdá, že nemá dech. Jeho laboratoře jsou významné pro hemoglobin 6,8, takže zahájíte resuscitaci., Vitální funkce pacienta se mírně zlepšují, ale normalizují se. Když se ozvete ze svého GI consult, požádá vás, abyste po provedení nasogastrické výplachu přijali pacienta na sériovou CBC přes noc.

pamatujete si však, jak jste četli úvodník o výplachu NG při hodnocení krvácení GI u pacientů bez hemateméze, který nebyl zcela lichotivý. Kromě toho se obáváte zhoršení již existujících respiračních potíží vašeho pacienta (nebo aspirace rizika), pokud je to zbytečné., Rozhodnete-li provést rychlé vyhledávání, aby zjistili, zda existují nějaké články, které vám mohou pomoci zvážit výhody a nevýhody,…

strategie vyhledávání
nebyla použita žádná formální vyhledávací strategie., Dva obyvatelé nouzové medicíny použili více zdrojů k identifikaci článků, které hodnotily použití výplachu NG při potenciálním krvácení z horního GI s ohledem na jakýkoli výsledek.

Články

Článek 1: Pateron D, Vicaut E, Debuc E, et al; HDUPE Collaborative Study Group. Erythromycin infuze nebo výplach žaludku pro horní gastrointestinální krvácení: multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie. Ann Emerg Med. 2011 června; 57(6): 582-9.
odpověď

Článek 2: Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun AN., Nasogastrický aspirát předpovídá vysoce rizikové endoskopické léze u pacientů s akutním krvácením horní části GI. Gastrointest Endosc. 2004 Fed; 59(2): 172-8
KLÍČ

Článek 3: Palamidessi N, sinert R, Falzon L, Zehtabchi. S. Nasogastrickou aspiraci a výplach v pohotovosti pacientů s hematochezia nebo melena bez hematemesis. Acad Emerg Med. 2010 Únor; 17(2)L 126-32
odpověď klíč

Článek 4: Huang ES, Karsan s, Kanwal F, Singh i, Makhani M, spiegel BM. Vliv nasogastrického výplachu na výsledky při akutním krvácení GI. Gastrointest Endosc., 2011 Nov;74(5): 971-80
KLÍČ

Spodní Řádek

Považován za jeden z více bolestivé postupy prováděné v ED, nazogastrickou sondou (NG) vložení je také spojena s komplikací sazby o 0,3% až 0,8% (Pillai 2005). NG trubky jsou často umístěny u pacientů se známou nebo suspektní horní GI bleed, s potenciální cíle určení, zda zdroj je v horní nebo dolní, zlepšení endoskopické vizualizace žaludeční fundus tím, výplach, a potenciálně teď třídění pacientů na naléhavé vs. non urgentní endoskopie (zvláště mimo pracovní dobu)., Bohužel existuje jen velmi málo důkazů na podporu rutinního umístění ng trubek nebo výplachu u těchto pacientů. Proto jsme se snažili široce zhodnotit potenciální přínosy umístění ng zkumavek u pacientů s podezřením nebo známými krváceními horního GI.

Jeden z dříve provedených studií pokusila zhodnotit prediktivní schopnost NG výplach (NGL) v predikci přítomnosti vysoké riziko léze (tryskání, vytékání krve, nebo viditelná nekrvácející céva) při endoskopii (Aljebreen 2005)., Do kanadského registru pacientů s horním gastrointestinálním krvácením podstupujícím endoskopii (RUGBE) bylo zařazeno celkem 520 pacientů se známým krvácením z horního GI. Při zvažování krvavé NGL jako pozitivní test (a káva-mletá, jasné, nebo „jiné“ aspirát jako negativní), pozitivní likelihood ratio (LR) byl 2.00 a negativní LR byl 0.68. Když krvavý nebo kávy-mleté NGL byl považován za pozitivní, pozitivní LR snížila na 1,20 a negativní LR snížila na 0,63., Celkově jsou tyto poměry pravděpodobnosti poměrně špatné a velmi málo by změnily pravděpodobnost onemocnění, bez ohledu na výsledky.

Další studie provedená v Paříži ve Francii porovnávala NGL a erythromycin z hlediska schopnosti vyčistit žaludek a zlepšit vizualizaci žaludku během endoskopie (Pateron 2011). V této randomizované, kontrolované studii bylo 253 pacientů randomizováno buď do NGL, dokud nebylo jasné, dávka IV erythromycinu nebo NGL i erythromycin., Průměrné vizualizační skóre v době endoskopie bylo podobné mezi všemi 3 skupinami, bez rozdílu trvání endoskopie, potřeby hemostázy, schopnosti identifikovat zdroj krvácení nebo potřeby druhé endoskopie.

Konečně, systematický přehled byl identifikován z roku 2010, který se pokusil určit přesnost NGL v rozlišení svršek z nižší GI krvácení u pacientů s hematochezia nebo melena bez hemateméza (Palamidessi 2010)., Autoři identifikovali 3 články; bohužel, jeden z těchto (Aljebreen 2005) není ve skutečnosti řešit otázka, jak to byli zahrnuti pouze pacienti s vyšším GI Krvácení. Pro zbývající dvě článku, pozitivní LR byly 4.74 a 4.44, zatímco negativní LRs bylo 0.2 a 0.65. Stejně jako dříve, tyto koeficienty pravděpodobnosti (s výjimkou negativní LR 0,2) naznačují, že výsledky testu by to trochu změnit pravděpodobnost vyšší (nebo nižší ) GI krvácení.,

celkově existuje jen velmi málo důkazů na podporu rutinního používání výplachu NG u pacientů s podezřením na krvácení z horního GI. Jediným potenciálním přínosem, který nebyl prozkoumán, bylo třídění pacientů na naléhavou, naléhavou nebo neodkladnou endoskopii, což by pravděpodobně bylo užitečné pouze během mimoškolních hodin. Vzhledem k špatné schopnosti výplachu identifikovat pacienty s vysoce rizikovými lézemi a vzhledem k významnému nepohodlí spojenému s tímto postupem se to jeví jako poměrně měkký důvod k umístění trubice NG., Další faktory spojené se slabšími výsledky v horní části GASTROINTESTINÁLNÍHO krvácení, jako je vyšší věk, přítomnost v horní části GI traktu malignity, a vatical onemocnění (Roberts 2012), kromě známky klinické nestability může poskytnout lepší třídění těchto pacientů, a měly by být považovány za před NG trubice.