určitý stupeň rozdělení je předvídatelný součástí raného psychického vývoje. Vidíme to u malých dětí, které nás brzy tlačí, abychom jim řekli “ “ je to dobré?“nebo“ je to špatné?“Slyšíme jejich frustraci, když odpovíme, “ situace nejsou černé nebo bílé; život je složitější!““Ano, to všechno vím,“ říkají, “ teď mi řekni, je to dobré nebo je to špatné?,“

následné vývojové pokroky podporují schopnost ega přijímat paradoxní vlivy a syntetizovat a integrovat dobré a špatné, lásku a nenávist spolu s přidruženými vlivy. Potřeba určitého „ano “nebo” ne“ klesá a více možností a variací na téma je tolerovatelné.

rozdělení výrazu se stalo součástí lidové řeči každodenního života., Navzdory své psychoanalytické kořeny, i ty, kteří jsou psychodynamické nihilisty je přirozené popsat ty pacienty, kteří vytvářejí chaos na oddělení, nebo v životě slovy: “on se rozdělí,” “ona se rozdělí” nebo “rozdělili.” V této souvislosti se jedná o rozdělení v nemocniční komunitě vyvolané chováním pacientů.

následuje známý scénář: pacient, který bojuje s vnitřním nepokojem, najde na oddělení někoho, kdo vypadá, že reaguje na své potřeby, idealizuje toho zaměstnance a investuje tuto osobu silou, láskou a mocí., Zaměstnanec, stojící pod tímto zářícím světlem, je těžké odolat pokušení přijmout jako realitu úžasné pocity idealizované zvláštnosti. Jakékoli napětí na oddělení může existovat, jsou zvětšeny jemným zesílením nebo manipulací těch, kteří jsou zkušení jako dobří, a těch, kteří jsou odhodláni být špatní.

zaměstnanec nevyhnutelně zradí idealizaci pacienta nějakým důkazem lidské křehkosti. Pacient, překonaný intenzivními vlivy a úzkostí, které to vyvolává, zapne osobu, jako by byl smrtelným nepřítelem a útoky., Pacient pak zhasne při hledání někoho jiného, aby idealizoval a použil jako ochranu. Zaměstnanec se cítí ponižován, ponížen a napaden.

toto je zjednodušující, ale běžné vysvětlení toho, co se děje jak v nemocniční komunitě, tak v psychoterapii. Obě přenos a protipřenos může být mocné síly v naší práci s pacienty, kteří využívají rozdělení jako primární obranný mechanismus.

co tito pacienti potřebují?,

Pokud pacienti potřebují psychiatra, který je stálý, trvalý, empatické silou v jejich životě; někdo, kdo může poslouchat a zpracovávat terčem intenzivní vztek a idealizace, zatímco současně definují limity a hranice s pevností a otevřeností. Tito pacienti potřebují někoho, kdo jim může poskytnout potřebné zkušenosti, být pochopen a přijat, a kdo ne být ohromen jejich potřeby, obavy a úzkosti.,

na povrchu, splnění těchto potřeb se nezdá být obtížné, nebýt existence této silné síly známé jako kontratransference. “Protipřenos” je zde použit k terapeutovi je přenos reakce na pacientův přenos, např. výrobky z vlastní osobní historie a nevyřešené konflikty, a také ty reakce, které jsou přirozené lidské reakce na oba idealizace a hněv.

všichni jsme rádi, že jsme obdivováni a respektováni a jsme v pokušení věřit v tuto úctu., Podobně se výkřik křičícího dítěte dotýká srdce cítícího člověka a nenávist namířená s divokou intenzitou vidí duši nejodolnějších. Ale intenzita protipřenos reakce, které se povrch během terapeutické práce s pacientem, jehož primární obranný mechanismus je rozdělení může být překvapivé a děsivé, dokonce i většina zkušených terapeutů.

psychiatři v tréninku se často ptají: „jak se mohu vypořádat s těmito protransferenčními reakcemi?“s vyjádřenou nadějí, že nějakým způsobem mohou být analyzovány nebo smeteny., Terapeutická situace však vyžaduje, abychom se posunuli kupředu s naší prací re-gardless našich protransferenčních pocitů. V opačném případě může pacient během čekání na odezvu provést pokus o sebevraždu, utéct z nemocnice nebo se zapojit do jiného nebezpečného a impulzivního chování.

porozumění a analýza vlastní vývojové Historie pomáhá ztlumit, využívat a kontrolovat naše účinky a reakce. Ocenění našich vlastních minulých dějin však neodstraní naše emocionální reakce, ani bychom to nechtěli.,

protože nemůžeme uniknout impulsu k zpětnému rázu nebo být příliš ochranní, jak postupujeme? Tento proces terapeuticky vyvolává pro mě obrazy sledování mé první pitvy. Jako dychtivý student před medií jsem velmi chtěl vidět pitvu. Student medicíny v patologii bylo možné, ale když jsem stál před dveřmi laboratoře, byl jsem najednou opustily všechny mé energie a lékařské zvědavosti. Uvažovat o vzdaluje, firma tlak mého přítele za ruku, tlačil mě skrz lítací dveře., Tam jsem se cítil zaplaven realitou nemoci, nemoci a smrti a ptal jsem se sám sebe: “bylo to opravdu tam, kde jsem chtěl strávit zbytek svého profesního života?“

Co mi pomohlo překonat tyto pocity? Byla to stejná věc, která nás dostane přes všechny skutečné tragédie, které vidíme a cítíme v naší práci. Odstrčil jsem pocity stranou a začal jsem se ponořit do pochopení hádanek, které pitva představila. Jaký byl proces onemocnění? Kde to začalo? Jakou patologii to způsobilo? Jak tomu mohlo být zabráněno?,

Když pacient s hraniční poruchou osobnosti vydává žalostný výkřik zoufalství, nebo útočí na nás s verbální facku, jsme omezit nutkání být přehnaně ochranná nebo zpětný ráz. Pak začneme hledat porozumění. Proč se to stalo? Co ve vývojové historii pacienta předpovídalo erupci? Jaké vnitřní konflikty, účinky a úzkosti vyvolaly útok pacienta? Vědomé zaměření na klinickou realitu okamžiku zvyšuje naši schopnost porozumět, empatický a přijímat., Ačkoli výklad našeho objevu jen příležitostně pomáhá pacientovi, zmatení v naší vlastní mysli zaměřuje naši odpověď správným směrem.

Začátek

Obvykle během počáteční fázi léčby jsme zapojeni v udržet pacienty naživu, pomáhá identifikovat bolestivé a nesnesitelné ovlivňuje, které vedou k destruktivní chování, zatímco současně poskytují “holding environment”, jak to popisuje Winnicott (1965). To není ani snadný, ani rychle dokončený úkol.,

tato počáteční fáze identifikace a obsahující účinky je ta, která se může zdát nekonečná, ale je základním faktorem úspěšné léčby. Výbuchy pacientů se obvykle nevyskytují mírným tempem poté, co jste pohodlně navázali dobrý pracovní vztah. Charakteristicky, vybuchnou uprostřed noci, když jste sotva měli šanci říct “ahoj.“Existuje zběsilý telefonní hovor a intenzita zoufalství vyvolává reflexní reakci psychiatra, která uklidňuje a uklidňuje., Další den, se mi ulevilo, že pacient je stále naživu, psychiatr může být zdráhají loďku s zkoumavé otázky o tom, co způsobilo volání, mnohem méně to, co se stalo, které jim umožní cítit se lépe.

To není neobvyklé pro méně zkušené psychiatři doufat, že požáry úzkost z odloučení bude uhašen tím, že konstanta dostupnost a uklidňující empatické reakce, jak bylo zjištěno v Kohut (1971). Kromě toho, že tyto požáry zřídka spálit, než terapeut začne být vyčerpány, existují nejméně dva další důvody, které tento přístup nefunguje.,

jeden je dobře popsán Gundersonem: „takové kontakty mohou zvýšit povědomí pacienta o potlačené potřebě, která je pak doprovázena intenzivní hanbou a vznikem sebevraždy .“Je to analogické s hladem, který se spouští, když míjíme pekárnu, a vůně pečení chleba stimuluje tok žaludečních šťáv a požáry touhu, o které jsme ani nevěděli, že tam je.,

za Druhé, s poruchami, které jsou vývojově hluboké a zraňovat jako u hraničních pacientů, naše dostupnost pro 15-minutové telefonní hovor nemůže začít sondovat hlubiny jejich úzkost a potřebnosti. Krátký kontakt může poskytnout dočasnou úlevu, ale musíme poskytnout mnohem více, pokud má pacient změnit základní problémy.,

samozřejmě, že pacient bude zlobit, když terapeut, v řešení předchozí noci telefonní hovor, dává nic víc, než výklad, například: “myslím, že jsi vystrašený z toho, být sama a chtěla, abych mávnout kouzelnou hůlkou, aby zahnat noční můry.” I když asi nejpřesnější, sluchu, chování popsané v denní světlo může pacient cítit izolovaný a stydět, pokud podkladové ovlivňuje a potřeby jsou řešeny.,

Místo toho, terapeut musí prokázat zájem na poslechu a porozumění intenzita obavy, že se vysráží na telefonní hovor, a pak, aniž by to znamenalo kritiku, prozkoumat, co to bylo o telefonní hovor, který vypadal, že dělat věci lépe. Zapojení pacienta tímto způsobem vás staví jak na silnici, aby se pracovní vztah, který může pomalu dráždit ty primitivní obavy, že vytvořit takovou úzkost.,

Když jste spokojeni se skutečností, že nelze (i kdybyste chtěli) být idealizované rodič, je možné pracovat směrem k dosažení terapeutické aliance, kteří hledají alternativy, náhrady a nakonec zralejší znamená, že se vypořádat s vnitřním ovlivňuje, konflikty a úzkosti.

jakmile je dosaženo tohoto spojení v terapeutickém vztahu, lze úspěšně představit takové komentáře jako: “když slyším strach ve vašem hlasu, přál bych si, abych mohl mávat hůlkou a nechat to všechno zmizet. Taky to musíš cítit. Ale já tu moc nemám., Podívejme se, jaké alternativy můžeme najít.“

všechna prohlášení jsou velmi reálná a upřímná. Nepřejeme si všichni, abychom našli správné slovo, frázi nebo vhled, abychom poskytli okamžitou úlevu! To je jeden z důvodů, proč se mnozí z nás rozhodli stát se lékaři. Jako psychiatři máme co nabídnout, ale bez přijetí našich omezení jsme mimořádně náchylní k útoku.,

Závěrem

Práci s pacienty, kteří trpí hraniční poruchy osobnosti začíná s přijetím, že žijí v nezralém psychologické světě, poháněný určité ústavní zranitelností, kde se pokus, aby se chránili před konflikty a úzkost tím, že rozdělení světa na všechny dobré a všechny špatné. I když to vytváří iluzorní pocit psychického bezpečí, ve skutečnosti, to vykresluje vztahy křehké a chaotické a odhání lidi, kteří jsou tak moc potřebné ke stabilizaci pacienta.,

výzva pro terapeuty není být poháněn pryč, fyzicky, nebo emocionálně, ale spíše, aby se zapojily s pacientem v konzistentní a konstruktivní zkoumání jejich vliv a chování, bez ohledu na to, jak intenzivní výbuch pocit, nebo to, jak mě jejich útok na naše sebevědomí a profesionality. Teprve když jsou pacienti schopni rozpoznat, co cítí, a jak to souvisí s tím, co dělají, začnou rozvíjet zralejší psychologické struktury., Průzkum a vhled do vývojové a genetické kořeny mohou často usnadnit tento proces, což vede k méně rozdělit na dichotomické dobré a špatné.

Dr. Kraft je klinickým profesorem psychiatrie na University of Southern California School of Medicine.

Gunderson JG (1996), hraniční nesnášenlivost pacienta na osamělost: nejistá připoutanost a dostupnost terapeuta. Am J Psychiatrie 153 (6):752-758.