Klikněte pro velkou verzi

Tabulka 2., Společné bodování systémů, které používají k předpovědět prognózu v alkoholické hepatitidy

přehled Údajů

Jak by hospitalists léčbě této závažné nemoci? Literatura založená na důkazech podporující účinnost léčby alkoholické hepatitidy je omezená a odborné názory jsou někdy v rozporu.

bylo prokázáno, že Abstinence zlepšuje přežití ve všech stádiích onemocnění jater souvisejících s alkoholem.2 toho lze dosáhnout přijetím této populace pacientů do nemocnice., K dispozici je řada intervencí a terapií, které zvyšují pravděpodobnost pokračující abstinence po propuštění (viz tabulka 3).

Klikněte pro velkou verzi

Tabulka 3. Úvahy o léčbě alkoholické hepatitidy

nutriční podpora. Podvýživa bílkovin a kalorií je pozorována až u 90% pacientů s cirhózou.,3 příčinou podvýživy u těchto pacientů je snížený příjem kalorií, metabolické poruchy, které doprovázejí onemocnění jater, a nedostatky mikroživin a vitamínů. Mnoho z těchto pacientů se spoléhá téměř výhradně na alkohol pro kalorický příjem; to přispívá k vyčerpání draslíku, což je často vidět. Po přijetí, tito pacienti jsou často hodnoceny za jiných podmínek (jako je například gastrointestinální krvácení a změněný duševní stav), které vyžadují, aby byly NPO přes noc, a tak dále mást jejich podvýživy., Enterální nutriční podpora byla prokázána v multicentrické studii, která byla spojena se sníženými infekčními komplikacemi a zlepšenou roční úmrtností.4

malá klinická data podporují specifická doporučení pro množství nutriční podpory. American College of Gastroenterology (ACG) doporučuje 35 kalorií/kg na 40 kalorií/kg tělesné hmotnosti denně a příjem bílkovin 1,2 g/kg na 1,5 g/kg denně.5 u průměrného pacienta o hmotnosti 70 kg je to 2 450 až 2 800 kalorií denně., U pacientů, kteří nejsou schopni tyto nutriční potřeby uspokojit ústy, lze použít enterální krmení s krmnou trubicí s malým vývrtem (Dobhoff), a to i u pacientů se známými varixy jícnu.

většina těchto pacientů má anorexii a nevolnost a nesplňuje tato kalorická doporučení jídlem. Nutriční podpora je nízkorizikový zásah, který lze poskytnout téměř ve všech oblastech lůžkové lékařské péče. Hospitalisté by měli věnovat pozornost nutriční podpoře brzy po hospitalizaci těchto pacientů.,

léčba Kortikosteroidy je doporučeno ACG pro pacienty s alkoholickou hepatitidou a Maddrey je diskriminační funkce větší než 32.5 Tam je hodně diskuse o tomto doporučení, jak konfliktní data o účinnosti neexistují.

Muž trpí žloutenkou, ukazuje označené zežloutnutí kůže na jeho horní části těla.

V roce 2008 Cochrane recenze zahrnuty klinické studie zveřejněny před červencem 2007, která zkoumala používání kortikosteroidů u pacientů s alkoholickou hepatitidou., Bylo zahrnuto celkem 15 studií se 721 randomizovanými pacienty. Přezkum dospěl k závěru, že kortikosteroidy ani statisticky snížení mortality ve srovnání s placebem nebo bez zásahu; nicméně, úmrtnost byla snížena v podskupině pacientů s Maddrey je skóre větší než 32 a jaterní encefalopatie.6 přezkum dospěl k závěru, že současné důkazy nepodporují použití kortikosteroidů v alkoholické hepatitidě A bylo zapotřebí více randomizovaných studií.,

Další metaanalýza prokázala přínos mortality, když byly největší studie, které zahrnovaly 221 pacientů s vysokým Maddreyovým skóre, analyzovány samostatně.7 kontraindikace léčby kortikosteroidy zahrnují aktivní infekci, gastrointestinální krvácení, akutní pankreatitidu a selhání ledvin. Mezi další obavy týkající se kortikosteroidů patří potenciální nežádoucí účinky (hyperglykémie) a zvýšené riziko infekce. Prednisolon je upřednostňován před prednisonem, protože je to aktivní lék., Doporučené dávkování je 40 mg/den po dobu 28 dní s následným zúžením (20 mg/den po dobu jednoho týdne, pak 10 mg/den po dobu jednoho týdne).

Některé údaje naznačují, že v případě pacientů na léčbu kortikosteroidy neprokazují snížení jejich hladiny bilirubinu Den 7, jsou na vyšší riziko vzniku infekce, mají horší prognózu, a že léčba kortikosteroidy by měla být zastavena.8 někteří odborníci používají model Lille k rozhodnutí, zda pokračovat v kortikosteroidech. V jedné studii se pacienti, kteří nereagovali na prednisolon, nezlepšili při přechodu na pentoxifylin.,9

pacienti propuštěni na kortikosteroidy vyžadují velmi pečlivou koordinaci s ambulantními poskytovateli, protože dlouhodobé kurzy léčby kortikosteroidy mohou vést k vážným komplikacím a smrti. Kritici léčby kortikosteroidy u těchto pacientů často uvádějí problémy spojené s prodlouženým užíváním steroidů, zejména u pacientů, kteří nereagují na léčbu.10

pentoxifylin, perorální inhibitor fosfodiesterázy, doporučuje ACG, zejména pokud jsou kortikosteroidy kontraindikovány.,5 v roce 2008 bylo 101 pacientů s alkoholickou hepatitidou zařazeno do dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie porovnávající pentoxifylin a placebo. Tato studie prokázala, že u pacientů, kteří dostávali pentoxifylin snížil 28-denní mortality (24.6% oproti 46% léčených placebem). Z těch pacientů, kteří zemřeli během studie, pouze 50% (oproti 91% ve skupině s placebem) vyvinulo hepatorenální syndrom.11 nicméně Cochrane přezkum všech studií s pentoxifylinem dospěl k závěru, že nelze vyvodit žádné pevné závěry.,12

jedna malá randomizovaná studie porovnávající pentoxifylin s prednisolonem prokázala, že pentoxifylin byl lepší.13 pentoxifylin může být předepsán pacientům, kteří mají kontraindikace užívání kortikosteroidů (infekce nebo gastrointestinální krvácení). Doporučená dávka je 400 mg perorálně třikrát denně (TID) po dobu čtyř týdnů. Časté nežádoucí účinky jsou nevolnost a zvracení. Pentoxifylin nemůže být podáván nazogastrické sondy a neměl by být používán u pacientů s nedávnými cerebrální nebo retinální krvácení.

jiné terapie., Několik studií zkoumalo vitamín E, N-acetylcystin a další antioxidanty jako léčbu alkoholické hepatitidy. U žádného z těchto léků nebyl prokázán žádný jasný přínos. Byly studovány inhibitory faktoru nekrózy nádorů (TNF)-alfa (např. infliximab), ale byla prokázána zvýšená mortalita a tyto studie byly přerušeny. Pacienti nejsou obvykle považováni za transplantaci jater, dokud nemají nejméně šest měsíců abstinence od alkoholu, jak doporučuje Americká společnost transplantace.14

úvahy o vypouštění., Žádné klinické studie nebyly studovány optimální načasování vypouštění. Znalecký posudek na základě klinických zkušeností se doporučuje, aby pacienti být v nemocnici, dokud jedí, příznaky odnětí alkoholu a encefalopatie chybí, a bilirubin je méně než 10 mg/dL.14 tito pacienti jsou často velmi nemocní a hospitalizace často přesahuje 10 dní. Pečlivé ambulantní sledování a pomoc s pokračující abstinencí je velmi důležité.

zpět k případu

pacient odpovídá typickému klinickému obrazu alkoholické hepatitidy., Ukončení konzumace alkoholu je nejdůležitější léčbou a je dosaženo přijetím do nemocnice. Vzhledem k jeho každodenní konzumaci alkoholu se objednávají folát, thiamin, multivitamíny a perorální vitamín K. Přestože nemá žádné příznaky stažení alkoholu,přidává se poznámka o možném stažení do zprávy o předání.

infekční cvičení je dokončeno objednáním kultur krve a moči, rentgenem hrudníku a provedením paracentézy k vyloučení spontánní bakteriální peritonitidy., Dietní konzultace s počtem kalorií je dána spolu s plánem diskutovat s pacientem o důležitosti konzumace nejméně 2500 kalorií denně. Krmení zkumavek bude zváženo, pokud pacient nesplní tento cíl za 48 hodin. Klinické kalkulačky určují jeho skóre Maddrey a MELD (50 a 25). Pokud aktivně krvácí nebo infikuje, je pentoxifylin (400 mg TID po dobu 28 dnů) upřednostňován kvůli jeho profilu s nižším vedlejším účinkem.,

jeho MELD skóre předpovídá 90denní úmrtnost 43%; plánuje se schůzka, která bude diskutovat o stavu kódu a problémech s koncem života s pacientem a jeho rodinou. Vzhledem k závažnosti jeho nemoci se doporučuje gastroenterologická konzultace.

Sečteno a podtrženo

alkoholická hepatitida je závažné onemocnění s významnou krátkodobou úmrtností. Možnosti léčby jsou omezené, ale zahrnují abstinenci od alkoholu, doplňkovou výživu a pro vybrané pacienty pentoxifylin nebo kortikosteroidy., Protože většina transplantačních center vyžaduje šest měsíců abstinence, tito pacienti obvykle nemají nárok na naléhavou transplantaci jater.

Dr. Parada je klinický instruktor a hlavní rezident na Oddělení Vnitřního Lékařství na University of New Mexico School of Medicine a University of New Mexico Nemocnice, Albuquerque. Dr. Pierce je docentem v oddělení nemocniční medicíny na University of New Mexico School of Medicine a University of New Mexico Hospital.

1. Naveau s, Giraud V, Borotto E, Aubert A, Capron F, Chaput JC., Rizikový faktor nadměrné hmotnosti pro alkoholické onemocnění jater. Hepatologie. 1997;25:108-111.
2. Pesione F, Ramond MJ, Peters L, et al. Pětileté prediktivní faktory přežití u pacientů s nadměrným příjmem alkoholu a cirhózou. Účinek alkoholické hepatitidy, kouření a abstinence. Játra Int. 2003;23:45-53.
3. Mendenhall CL, Anderson s, Weesner RE, Goldberg SJ, Crolic KA. Protein-kalorická podvýživa spojená s alkoholickou hepatitidou. Veterans Administration Cooperative Study Group on alcoholic hepatitis. Jsem J Med. 1984;76:211-222.,
4. Cabre E, Rodriguez-Iglesias P, Caballeria J, et al. Krátkodobý a dlouhodobý výsledek těžké hepatitidy vyvolané alkoholem léčené steroidy nebo enterální výživou: multicentrická randomizovaná studie. Hepatologie. 2000;32:36-42.
5. O ‚ Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ, Praxe Pokyn Výboru Americké Asociace pro Studium Jaterních Chorob, Praxe Parametrů Výboru American College of Gastroenterology. Alkoholické onemocnění jater. Hepatologie. 2010;51:307-328.
6. Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, Thorlund K, Wetterslev J, Gluud C., Systematický přehled: glukokortikosteroidy pro alkoholickou hepatitidu-systematický přehled Cochrane hepatobiliární skupiny s metaanalýzami a sekvenčními analýzami randomizovaných klinických studií. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:1167-1178.
7. Mathurin P, Mendenhall CL, Carithers RL Jr., et al. Kortikosteroidy zlepšují krátkodobé přežití u pacientů s těžkou alkoholickou hepatitidou (AH): Individuální analýza dat posledních tří randomizovaných placebem kontrolovaných dvojitě slepých studií kortikosteroidů v těžkých AH. J. 2002;36:480-487.
8. Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, et al., Model Lille: nový nástroj pro terapeutickou strategii u pacientů s těžkou alkoholickou hepatitidou léčených steroidy. Hepatologie. 2007;45:1348-1354.
9. Louvet a, Diaz E, Dharancy S, et al. Včasná výměna topentoxifylinu u pacientů s těžkou alkoholickou hepatitidou je neúčinná u nereagujících na kortikosteroidy. J. 2008;48:465-470.
10. Amini M, Runyon BA. Alkoholická hepatitida 2010: průvodce klinickým lékařem pro diagnostiku a terapii. World J Gastroenterol. 2010;16:4905-4912.
11. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil o., Pentoxifylin zlepšuje krátkodobé přežití u těžké akutní alkoholické hepatitidy: dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Gastroenterologie. 2000;119:1637-1648.
12. Whitfield k, Rambaldi a, Wetterslev J, Gluud C. pentoxifylin pro alkoholickou hepatitidu. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4): CD007339.
13. De BK, Gangopadhyay S, Dutta D, Baksi SD, Pani a, Ghosh P. Pentoxifylline versus Prednisolon pro těžkou alkoholickou hepatitidu: randomizovaná kontrolovaná studie. World J Gastroenterol. 2009;15:1613-1619.
14. Lucey MR, Brown ka, Everson GT, et al., Minimální kritéria pro umístění dospělých na čekací listinu na transplantaci jater: zpráva o národní konferenci pořádané americkou společností transplantačních lékařů a Americkou asociací pro studium onemocnění jater. 1997; 3: 628-637.