Sedmdesát procent z 20 milionů lidí ve Spojených Státech s chronickým onemocněním ledvin hlásí, že má bolesti. Přítomnost bolesti u těchto pacientů je spojena s nižší kvalitou života, včetně nižší funkční kapacity.

pacienti s chronickým onemocněním ledvin (CKD) často trpí chronickou bolestí., V této populaci může být obtížné zvolit vhodnou analgetickou terapii, protože mnoho pacientů vyžaduje komplexní léčbu komorbidit, které doprovázejí onemocnění ledvin. Snížená rychlost glomerulární filtrace (GFR) mění normální farmakokinetiku analgetických léků a zvyšuje potenciál toxicity, nežádoucích vedlejších účinků a lékových interakcí. Pro úspěšné zvládnutí této populace je rozhodující vhodný výběr analgetik, titrace dávky a monitorování.,

Více než 20 milionů lidí ve Spojených Státech mají CKD, včetně přibližně 33% dospělých s diabetem a 20% dospělých s vysokým krevním tlakem.1,2 V nedávné studii 70% pacientů s CKD hlásilo bolest.3 bolest byla hlášena jako nejčastější příznak u pacientů s CKD a často je neléčena.4,5 bylo zjištěno, že přítomnost bolesti u pacientů se středně těžkou až těžkou CKD je spojena s nižším skóre kvality života (QOL) ve srovnání s běžnou populací.,3 snížená QOL omezit funkční kapacitu pacientů a zhoršuje jejich sociální schopnosti.6 snížená QOL může mít negativní účinky na index tělesné hmotnosti, krevní tlak, hladiny bolesti a užívání léků.7

určení příčiny bolesti u pacientů s CKD je nezbytné pro vhodnou léčbu. Kromě běžných příčin bolesti v obecné populaci mají pacienti s CKD multifaktoriální (ischemické, neuropatické, kostní a muskuloskeletální) bolestivé stavy spojené s jejich onemocněním.,8 Se mohou vyskytnout bolesti způsobené primárním onemocnění (polycystické onemocnění ledvin), kostní onemocnění (osteitis fibrosa cystica, osteomalacie, a 2-mikroglobulin amyloidóza), selhání ledvin (uremická neuropatie a calciphylaxis), a z těchto stavů (kardiovaskulární onemocnění, ischemické a diabetické neuropatie a periferní cévní onemocnění).

Efektivní zvládání bolesti u této populace je omezována, protože poskytovatelé primární péče a nephrologists přijímat omezený výcvik v posuzování a léčbě chronické bolesti., Mnoho lékařů nedokáže zvážit změněnou farmakokinetiku a nepříznivé účinky léků při stanovení onemocnění ledvin.8

analgetický výběr

Světová zdravotnická organizace (WHO) zřídila v roce 1986 3stupňový žebřík pro léčbu bolesti rakoviny (Tabulka 1). Ačkoli nejsou tam žádné konkrétní pokyny pro řízení bolesti u pacientů s onemocněním ledvin, KTEŘÍ model byl použit jako vodítko pro řízení rakovinu a noncancer bolest.,9 první krok farmakologické intervence pro mírnou bolest obvykle využívá použití neopioidních analgetik, jako je acetaminofen nebo nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID). U mírných hladin bolesti zahrnuje druhý krok přidání opioidů schedule II, jako je kodein a hydrokodon. Tramadol může být zaveden v tomto kroku., V případech, kdy bolest přetrvává i přes použití nižší-účinnost opioidů, nebo pokud bolest je těžká, třetí krok zahrnuje kromě morfinu, oxycodonu (OxyContin, Roxicodone, ostatní), hydromorfon (Dilaudid, Exalgo, ostatní), metadon (Dolophine, Methadose, ostatní), nebo fentanyl (Duragesic, Subsys, ostatní).10,11

adjuvantní analgetika mohou být přidána v jakémkoli kroku žebříku WHO na základě povahy a etiologie bolesti., Obecně platí, že adjuvantní látky zahrnují antidepresiv u chronických stavů bolesti, kortikosteroidy pro zánětlivá onemocnění, antikonvulziva neuropatické bolesti, které uvolňují svaly na bolest spojená s svalové křeče, a bisfosfonáty na kostní bolest, která je spojena s metastazujícím onemocněním.10,12

výběr analgetik by měl zahrnovat zvážení typu bolesti, závažnosti, předpokládaného trvání léčby, vedlejších účinků a interakcí s jinými léky. Schopnost rozpoznat povahu bolesti je nezbytná pro přizpůsobení účinné analgetické terapie., Somatická bolest, která je charakterizována jako bolestivá a lokalizovatelná, často dobře reaguje na NSAID a opioidy. Viscerální bolest, která je obvykle hluboká a špatně lokalizované, mohou reagovat na opiáty, ale v některých případech mohou opioidy zhoršit základní problém, jako je neprůchodnost střev. Neuropatická bolest, která je charakterizována jako pálení nebo proniknutý v přírodě, je často spojován s brnění, necitlivost, a senzorické deficity. Neuropatická bolest je méně citlivá na opioidy a reaguje na antikonvulzivní a antidepresivní látky.,13

acetaminofen

acetaminofen (Tylenol, další) je jedním z nejčastěji předepisovaných léků. Je dobře známý pro své analgetické a antipyretické vlastnosti. Je uznáván jako periferně působící analgetikum, i když jeho skutečný mechanismus účinku zůstává nejasný.13 acetaminofen má minimální protizánětlivé účinky. Je spojena se slabou inhibicí enzymu cyklooxygenázy (COX) isoforms COX-1 a 2.,14

Od roku 1996, Národní Ledviny Foundation podpořila použít paracetamol jako non-narkotických agent volbou pro epizodické léčbě mírné až středně silné bolesti u pacientů s CKD.7 acetaminofen je dobrým analgetikem pro pacienty s pokročilým CKD a End-stage renálním onemocněním (ESRD), protože nevede k inhibici krevních destiček nebo podráždění gastrointestinálního traktu.13

bylo hlášeno, že acetaminofen může být bezpečný pro použití u pacientů s pokročilým CKD, stadia 4-5, aniž by se zvýšila míra progrese onemocnění.,15 acetaminofen je metabolizován játry a nevyžaduje úpravu dávky v přítomnosti CKD. Je důležité si uvědomit, že acetaminofen je často kombinován s narkotiky s nízkou účinností a Nachází se v mnoha volně prodejných lécích. Současné užívání více léků obsahujících acetaminofen může vystavit pacienty s CKD riziku selhání jater.16 Tabulka 2 poskytuje doporučené snížení dávky acetaminofenu u pacientů se sníženou rychlostí glomerulární filtrace (GFR).,17

NSAID

NSAID inhibují syntézu prostaglandinů prostřednictvím jejich účinků na COX enzymy.18 COX-1 je exprimován v mnoha tkáních, zejména v gastrointestinální sliznici. COX-2 je exprimován především v místech zánětu.19 prostřednictvím těchto cest může použití NSAID vést k inhibici funkce destiček a podráždění gastrointestinální sliznice, což zvyšuje riziko krvácení, zejména u pacientů, kteří jsou uremičtí.,13 NSAID je spojeno s přímými nefrotoxickými účinky, které zahrnují významné snížení GFR a renální vazokonstrikce zprostředkované inhibicí renálního prostaglandinu. Bylo známo, že způsobují mimo jiné intersticiální nefritidu, nefrotický syndrom a membránovou glomerulonepropatii.13,20,21 NSAID bylo spojeno s hypertenzí, hyponatrémií a edémem kvůli jejich účinkům na distální renální reabsorpci sodíku a sekreci antidiuretického hormonu.,13 V metaanalýze bylo prokázáno, že hypertenzní účinek NSAID je větší u pacientů s již existující hypertenzí ve srovnání s pacienty bez ní.22

Použití COX-2 selektivní látky (koxiby, Celebrex), je myšlenka být spojena se sníženým rizikem pro gastrointestinální a hematologické účinky. Publikované studie porovnávající účinky selektivních látek COX – 2 proti neselektivním látkám vyloučily pacienty s klinicky významným CKD.,23,24 gastrointestinální a hematolgoické účinky inhibitorů COX-2 u zranitelných pacientů s ESRD proto nebyly stanoveny.13 kardiovaskulární úmrtí v populaci ESRD je problémem spojeným s použitím inhibitorů COX-2.25 ESRD pacienti s ischemickou chorobou srdeční by neměli dostávat inhibitory COX-2.

vzhledem k mnoha rizikům spojeným s NSAID by měly být omezeny na specifické indikace (akutní bolest) a krátkodobé užívání (3 až 7 dní). Dobrým příkladem krátkodobého užívání by bylo pro kontrolu příznaků spojených s akutním vzplanutím dny., Doba mezi dávkami by měla být co nejvíce prodloužena, aby se omezila rizika a vedlejší účinky. Nsaid s poločasem delším než 12 hodin (tj. meloxicam, naproxen) je třeba se vyhnout, protože mohou snížit průtok krve ledvinami, což způsobuje významný pokles GFR a akutní selhání ledvin, stejně jako život ohrožující hyperkalémie.26

Opioidy

Když pacient s ESRD zažívá středně těžkou až těžkou bolest, která přetrvává navzdory léčbě s non-opioidy, potenciální přínosy opioidní léky by měly být považovány za.,27 stejně jako u jiných léků proti bolesti se farmakokinetika opioidů mění při selhání ledvin. Většina opioidů je metabolizována játry a vylučována ledvinami, takže u pacientů s CKD a nižšími rychlostmi GFR je často nutná úprava dávkování., Zde se budeme zabývat nejčastěji používané opioidy a jejich doporučené použití:

• Doporučeno s opatrností: hydromorfon, fentanyl, tramadol, oxykodon, buprenorfin
• Doporučuje se opatrnost, krátkodobé použití: morfin
• nedoporučuje: kodein a meperidin

Morfin

Morfin sulfát je jedním z nejstarších přirozeně se vyskytující opiáty, a, proto je jedním z nejvíce dobře studoval opioidní léky. Praktici běžně používají morfin jako standard, ke kterému jsou porovnávány jiné opioidní léky., Morfinu je primárně metabolizován v játrech na jeho primární metabolity jsou morfin-3-glukuronid (M3G), morfin-6-glukuronid (M6G), a normorfin. Podléhá rozsáhlému metabolismu prvního průchodu, což vede k perorální biologické dostupnosti nižší než 40%.28 všechny metabolity jsou primárně vylučovány močí, přičemž až 10% se vylučuje beze změny. Při selhání ledvin je známo, že se tyto metabolity hromadí, což vede k nežádoucím účinkům, včetně myoklonu a respirační deprese.,29-32 byly hlášeny případy, které naznačují, že pacienti s ESRD mohou být vystaveni většímu riziku komplikací centrálního nervového systému indukovaného morfinem (CNS) a respirační deprese.Bylo prokázáno, že 33 M3G antagonizuje analgezii vyvolanou morfinem, což vede ke špatné kontrole bolesti.34,35 M6G se hromadí u pacientů s renálním selháním a může způsobit respirační depresi. U pacientů s ESRD je poločas M6G přibližně 50 hodin ve srovnání s 3 až 5 hodinami u pacientů s normální funkcí ledvin.,36 formulace morfinu s trvalým uvolňováním mohou mít poločasy, které přesahují 10 hodin, a proto je třeba při jejich použití věnovat zvláštní pozornost. 37

kodein

kodein je přirozeně se vyskytující methylovaný morfin. To je považováno za slabé opioidní analgetikum. Kodein se běžně používá pro mírnou až středně těžkou bolest a také se používá jako antitusika. Je hepaticky metabolizován cytochromem P450 (CYP450) na kodein-6-glukuronid, norcodein, morfin (přibližně 10%), M3G, M6G a normorfin.,38 Guay et al zjistil, že kodein a jeho metabolity měly významně delší poločas u pacientů na hemodialýze.39 normální poločas hlavních metabolitů kodeinu je přibližně 2, 5 hodiny, zatímco u pacientů s ESRD je to téměř 13 hodin.36 užívání kodeinu u pacientů s renálním selháním bylo spojeno s depresí CNS a zástavou dýchání.40,41 navíc kodein není odstraněn u pacientů na hemodialýze.36 vzhledem k možné toxicitě kodeinu u pacientů s renálním selháním se jeho použití nedoporučuje.,

oxykodon

oxykodon je polosyntetický opioid indikovaný k léčbě středně těžké až silné bolesti. Je k dispozici v krátkodobých a dlouhodobých formulacích a v kombinovaných produktech obsahujících NSAID nebo acetaminofen. Je hepaticky metabolizován prostřednictvím CYP450 na jeho primární metabolity noroxykodon a oxymorfon, přičemž méně než 10% se vylučuje nezměněným močí.36 Noroxykodon je považován za neaktivní. Nicméně, oxymorfon (Opana, jiní) je silný opioidní analgetikum., Jeho poločas je u normálních zdravých pacientů 2 až 4 hodiny a u pacientů s ESRD je prodloužen na 3 až 5 hodin. Kirvela et al ukázala, že průměrný poločas oxykodonu a jeho metabolitů byl prodloužen u pacientů s ESRD, kteří byli uremičtí.42

vzhledem ke sníženému vylučování metabolitů oxykodonu a potenciálu toxicity CNS se doporučuje snížené dávkování. Bunn a Ashley doporučujeme začít s nejnižší dávka u pacientů s GFR <10 mL/min,
a roste jako tolerované účinné dávky.,36 Dlouhý, nicméně, doporučuje začít s 75% normální dávky oxykodonu se u pacientů s GFR 10 až 50 mL/min a 50% dávka obvyklá dávka u pacientů s GFR <10 mL/min.43 Bunn a Ashley doporučují dávkování pacientů na hemodialýze jako u pacientů s GFR < 10 mL / min. Tato upozornění by měla být aplikována na dlouhodobě působící přípravky a na oxymorfon.36

hydrokodon

hydrokodon, polosyntetický opioid, je odvozen z kodeinu., Nejčastěji se předepisuje jako kombinovaný přípravek s acetaminofenem (Vicodin, další). Americký Úřad pro potraviny a léčiva (FDA) nedávno schválil formulaci s rozšířeným uvolňováním nazvanou Zohydro, která neobsahuje acetaminofen. Toto schválení se dostalo pod určitou kontrolu kvůli obavám z možného zneužití a zneužití.44 zatímco v tuto chvíli neexistují žádná definitivní doporučení, protože hydrokodon je hepaticky metabolizován (přes CYP450) na hydromorfon, bylo by rozumné dodržovat pokyny podobné pokynům pro hydromorfon.,

Hydromorfon

Hydromorfon (Dilaudid, Exalgo, ostatní) je silný semi-syntetický opiát (hydrogenovaný keton morfinu), který je 5 až 7 krát silnější než morfium. Hydromorfon je metabolizován v játrech na jeho primární metabolity hydromorfon-3-glukuronid (H3G), dihydromorfin a dihydroisomorfin.Tyto metabolity se vylučují močí. V roce 2001 studoval Durnin et al účinky poškození ledvin na farmakokinetiku hydromorfonu., Vykazovaly zhoršenou eliminaci metabolitů hydromorfonu u pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce ledvin ve srovnání se zdravými jedinci.45 navíc ukázaly, že hemodialýza byla účinná při snižování plazmatických hladin hydromorfonu.45 Babul et al také hlásilo akumulaci metabolitů u pacientů s CKD.46 nahromadění metabolitů, zejména H3G, které je podobné M3G morfinu, by mohlo vést k neuroexcitaci a kognitivnímu poškození.,36 V retrospektivní studii Lee et al ukázal lepší vedlejší účinek profily (snížené kognitivní/ospalost/nevolnost účinky) v 80% pacientů s CKD přešel z jiného opioidu na hydromorfon.47 Pacientů s CKD léčených hydromorfon měl úprava dávkování podle stupně poškození ledvin.

meperidin

meperidin (Demerol, další), první syntetický opioid, byl uveden na trh v roce 1932. Metabolizuje se v játrech na primární aktivní metabolit normeperidin., Pethidinu je proconvulsant metabolitu s neuroexcitatory vlastnosti, které jsou pozorovány především u jedinců s poruchou funkce ledvin.48 V roce 1983, Kaiko et al uvedl případ, série 48 pacientů, kteří zaznamenali nežádoucí účinky pethidinu, a 29% z těchto pacientů mělo renální insuficience.49 mezi nejčastěji hlášené nežádoucí účinky meperidinu patří záchvaty, myoklonus (náhlé záškuby nebo škubání) a změny duševního stavu.50-52 nežádoucí účinky jsou nejúčinněji léčeny hemodialýzou (HD) a nikoli konkurenčními antagonisty, jako je naloxon.,50 Meperidin by nikdy neměl být používán u pacientů, kteří užívají selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo inhibitory monoaminooxidázy, protože kombinace výrazně zvyšuje riziko vzniku potenciálně smrtelný serotoninový syndrom. Vzhledem k potenciálu těchto závažných komplikací se meperidin nedoporučuje používat u pacientů s CKD a je třeba se mu vyhnout.

metadon

metadon je syntetický opioid, který byl vyvinut v roce 1937. Metadon má dvojí účinek jako Mu-opioidní agonista, stejně jako antagonista receptoru N-methyl-D-asparagátu (NMDA).,53 jeho antagonistická aktivita NMDA může snížit toleranci opioidů a excitoxicitu glutamátu. Metadon se používá jak k léčbě závislosti na opioidech, tak k léčbě chronické bolesti. Metabolizuje se v játrech na primární metabolit 2-ethyliden-1,
5-dimethyl1-3,3-difenylpyrrolidin, který je neaktivní.54 má vysokou perorální biologickou dostupnost a typický poločas rozpadu 13 až 47 hodin.Bylo hlášeno 36 poločasů, pokud jde o 120 hodin, kvůli jeho rozpustnosti v lipidech.,55

Kreek et al ukázal, že u anurického pacienta na hemodialýze bylo 10% až 45% metadonových metabolitů vylučováno fekální cestou.56 metadon není odstraněn hemodialýzou.36,57 navíc nebyly zjištěny žádné důkazy o akumulaci metadonu nebo metabolitů u 3 studovaných pacientů s CKD.56

před zahájením léčby metadonem by pacienti měli mít základní elektrokardiogram., Jeden týden po zahájení metadonové, pacienti by měli mít opakování ekg k vyhodnocení pro prodloužení QT intervalu, a být pravidelně monitorováni pro riziko Torsades de Pointes, zejména po dávce stupňování. Justo et al provedl přehled literatury a identifikoval selhání ledvin jako rizikový faktor pro prodloužení QT u pacientů léčených metadonem pro závislost na opioidech.58 U pacientů s normální funkcí ledvin léčených metadonem na bolest, jedna studie v přezkumu zjistil, že 5% pacientů bylo ve vážném ohrožení pro Torsades, s QTc krát >500 ms.,58 Lékaři si musí být vědom žádné lékové interakce (tj, ciprofloxacin , escitalopram , haloperidol ), které by mohly zvyšovat hladiny metadonu a/nebo zvýšit QT interval, zvýšit riziko Torsades.59

vzhledem k dostupným důkazům je metadon bezpečnou možností léčby u pacientů s CKD, pokud jsou náležitě sledováni. Bunn a Ashley doporučit počáteční dávku 50% normálu u pacientů s GFR <10 mL/min a normální dávkování u pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin.,36 Vzhledem k potenciálu nežádoucích účinků souvisejících s methadonem, je doporučeno, že pouze lékaři obeznámeni s jeho použitím předepisují tohoto agenta.

Fentanyl

Fentanyl je silné syntetické opioidy s rychlým nástupem a krátkým trváním účinku, který byl poprvé syntetizován v roce 1960. Ve srovnání s morfinem je fentanyl mnohem lipofilní a 50 až 100krát účinnější. Způsobuje méně uvolňování histaminu a je spojeno s nižším výskytem zácpy., To je k dispozici v několika formulacích, ale transdermální náplasti se nejčastěji používá pro chronické bolesti, s okamžitým uvolňováním sliznici formulace pro průlomové bolesti.60

Fentanyl podléhá rychlému jaternímu metabolismu primárnímu neaktivnímu metabolitu norfentanylu.61 méně než 7% se vylučuje nezměněnou močí.36 fentanyl není odstraněn hemodialýzou kvůli vysoké vazbě na bílkoviny a nízké rozpustnosti ve vodě.,36 Koehntop et al poznamenal, snížené clearance fentanylu v přísně uremických pacientů (dusík močoviny v krvi >60 mg/dL), které mělo za následek pooperační respirační deprese.62 oficiálně výrobci transdermální náplasti fentanyl uvádějí tuto studii a doporučují proti použití náplasti u pacientů se závažným poškozením ledvin.63 nejsou k dispozici dostatečné údaje o použití transdermálního fentanylu u pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin. Bunn a Ashley doporučují úpravy dávkování podle GFR.,36 vzhledem k nedostatku aktivních metabolitů, primárnímu jaternímu metabolismu a dostupným údajům o bezpečnosti lze fentanyl bezpečně používat u pacientů s mírným až středně závažným CKD. Doporučuje se úprava dávkování a tento lék by měl být používán s opatrností u uremických pacientů. Je zapotřebí dalšího výzkumu použití transdermálního fentanylu u pacientů s chronickou bolestí a CKD.

buprenorfin

buprenorfin je polosyntetický smíšený modulátor opioidního receptoru antagonisty agonisty.64 má roli v léčbě závislosti na opiodech, kde může být uznána značkou Suboxone., Při nižších dávkách může být buprenorfin použit ke kontrole akutní a chronické středně těžké až silné bolesti (Butrans).65

buprenorfin je metabolizován v játrech na aktivní metabolity norbuprenorfin a buprenorfin-3-glukoronid. Vylučuje se prostřednictvím kulečníkového systému, kde je nezměněn a jeho metabolity se vylučují ledvinami.66 ve studii Hand et al bylo zjištěno zvýšení plazmatických koncentrací metabolitů norbuprenorfinu a buprenorfinu-3-glukuronidu u pacientů s onemocněním ledvin.,67 považováno za mnohem méně účinné analgetikum, ruka a kolegové navrhli, že tyto metabolity mohou být nevýznamné.

Dahan a jeho kolegové prokázali, že buprenorfin má stropní účinek na respirační depresi. Anti-respirační účinky byly nalezeny na úrovni off na asi 50% z počáteční výchozí rychlost dýchání, ve srovnání s jinými relaxace, jako je například fentanyl, což může způsobit úplné apnoe při srovnatelných dávkách.68 Filitz et al nenašel zvýšené hladiny buprenorfinu nebo norbuprenorphine u pacientů s renálním selháním pomocí transdermální buprenorfin až 70 mcg/h., Navíc zjistili, že hemodialýza nemá žádný vliv na plazmatické hladiny buprenorfinu.69

Zdánlivě bezpečný u pacientů s onemocněním ledvin, transdermální buprenorfin může být užitečné při léčbě podmínky, jako např. osteoartrózy bolest. Kontinuální analgezie může být poskytnuta v průběhu 7 dnů ve formě Butrans (transdermální buprenorfin), silných až 20 mcg/h Transdermální dodávky buprenorfinu zajišťuje léky je dodáván systémově po delší období, a udržuje stabilní plazmatické koncentrace.,70

atypické opioidy

Tramadol

Tramadol je slabý agonista mu-opioidního receptoru a inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu.71 působí periferně i centrálně, takže je účinný jak pro nociceptivní, tak pro neuropatickou bolest. Tramadol také produkuje méně sedace a respirační deprese než jiné opiáty. Má roli při léčbě mírné bolesti u pacientů s CKD. Tramadol je metabolizován játry. Jeho aktivní metabolit, o-demethyl tramadol, se však vylučuje ledvinami., Jeho eliminační poločas je přibližně 5 hodin u pacientů s normální funkcí ledvin, ale half-life může být významně prodloužen u osob se sníženou GFR.72 postrádá potenciál zneužívání, který je vidět u jiných opioidů.73 mezi časté nežádoucí účinky patří nevolnost, deprese CNS a zácpa. Ukázalo se, že Tramadol způsobuje záchvaty u pacientů se sníženým prahem záchvatů, jako jsou uremičtí pacienti.74,75 Tramadol nese riziko potenciace serotoninového syndromu a neměl by být podáván pacientům, kteří užívají SSRI nebo jiné serotonergní léky.,76

Antikonvulzivní Léky

Gabapentin

Gabapentin je antiepileptické léky, které se běžně používá jako adjuvantní analgetikum v řízení neuropatické bolesti. Ačkoli je strukturálně příbuzný kyselině gama-aminomáselné (GABA), neváže se na receptory GABA. Některé jeho aktivity mohou být zprostředkovány jeho účinkem na vápníkové kanály s napětím, ale jeho přesný mechanismus účinku je nejasný. Gabapentin může být použit k léčbě periferní neuropatie, postherpetické neuralgie, syndromu neklidných nohou a pruritidy sekundární k uremii.,77-81

Gabapentin je známo, že způsobuje mnoho vedlejších účinků CNS, včetně závratě, letargie a ataxie (selhání kontroly svalů v pažích a nohou). Gabapentin se vylučuje ledvinami a jeho eliminační rychlost závisí na GFR.82,83 u pacientů s normálním GFR je počáteční dávka 300 mg v den 1, 300 mg dvakrát denně v den 2 a 300 mg třikrát denně v den 3. Dávka se pak zvyšuje podle odpovědi na 1, 2 gramu denně, podávaná ve 3 rozdělených dávkách.36 plazmatických hladin gabapentinu lze po hemodialýze snížit přibližně o 35%.,84,85

Pregabalin

Pregabalin je dobře známý svou úlohou při léčbě stavů CNS a účinkem na kontrolu neuropatické bolesti. Jedná se o ligand alfa-2-delta, který vazbou s napěťovými kanály vápníku snižuje příliv vápníku v nervech. To vede ke snížení uvolňování neurotransmiterů, včetně glutamátu, noradrenalinu a substance P, která se dává analgetické, anxiolytické a antikonvulzivní vlastnosti. Pregabalin je neaktivní na receptorech GABA-A a GABA-B., Není metabolicky přeměněn na GABA nebo antagonistu GABA, ani nemění příjem GABA nebo degradaci.86,87 není vázán na plazmatické proteiny, ani není významně metabolizován.

vzhledem k těmto vlastnostem je více než 90% z nich vyloučeno nezměněno ledvinami.88 jeho farmakokinetický profil je lineární, s plazmatickými hladinami úměrně rostoucími se zvýšenou dávkou.89 prokázala malý potenciál interakce s jinými léky.,90,91 Randinitis et al prokázala, že clearance pregabalinu je přímo úměrná clearance kreatinu (CrCl), a tak úprava dávkování by měla být zvážena u pacientů s CrCl <60 mL/min.92 autoři doporučují, aby se dávky pregabalinu snížily přibližně o 50% pro každý 50% pokles CrCl.92 při léčbě pacientů na hemodialýze může být vyžadována zvýšená dávka pregabalinu, aby se po každé léčbě udržoval ustálený stav.,92

Karbamazepin

Karbamazepin je další antiepileptické léky, které se používá jako adjuvantní analgetikum v řízení neuropatické bolesti. Působí stabilizací napěťových sodíkových kanálů a selektivně blokuje aktivní spalování nociceptorových vláken. Na rozdíl od gabapentinu je karbamazepin vylučován játry. Nevyžaduje úpravu dávky u pacientů s renální insuficiencí. Karbamazepin je užitečný při léčbě neuralgie trigeminu a diabetické neuropatie. Je také účinný při snižování bolesti spojené s postherpetickou neuralgií.,93,94 časté nežádoucí účinky zahrnují závratě, únavu a ataxii. Vzácným, ale významným vedlejším účinkem spojeným s tímto lékem je agranulocytóza (snížená schopnost vytvářet bílé krvinky). Pacienti, kteří užívají léky po delší dobu, by měli získat kompletní krevní obraz každé 2 až 4 měsíce, aby sledovali agranulocytózu a aplastickou anémii. U pacientů s normálním GFR je doporučená počáteční dávka 100 mg, 1 až 2krát denně; obvyklá dávka se zvyšuje na 200 mg podávaná 3 až 4krát denně.36 maximální dávka je 1.,6 g denně-dávka se pak postupně snižuje, když bolest přechází do remise.36

Tricyklická Antidepresiva

Tricyklická antidepresiva (Tca) jsou antidepresiva léky, které se používají jako adjuvantní analgetika v řízení neuropatické bolesti.78 TCA mají často analgetické účinky při nižších dávkách, než se obvykle používají k léčbě deprese. Při použití ve spojení s opioidy mají TCA synergický analgetický účinek, který může pomoci snížit potřebnou dávku opioidů.,13 TCA podstoupí jaterní metabolismus a má významné vedlejší účinky, které často omezují jejich použití, zejména u pacientů s CKD. To souvisí se zvýšenými sérovými hladinami glukuronidovaných metabolitů TCA, které byly nalezeny u pacientů s onemocněním ledvin ve farmakokinetických studiích.95 TCA mají obvykle anticholinergní vedlejší účinky, včetně ortostázy, sedace, zácpy, retence moči, rozmazaného vidění, poruchy paměti, zmatenosti, deliria a sucha v ústech. Tento druhý nežádoucí účinek je u dialyzovaných pacientů špatně snášen., TCA zesilují žízeň, která je vyvolána omezením tekutin, hyperglykemií a hyperosmolalitou u pacientů s ESRD. Nortriptylin je TCA, která vykazuje méně anticholinergních účinků a je v této populaci obecně bezpečnější. Tca může zvýšit QT interval, a proto, tyto prostředky by měly být používány s opatrností u pacientů s poruchou srdeční vodivosti abnormality, zejména u pacientů s CKD, kteří často trpí poruchy elektrolytové rovnováhy, jako je hyperkalemie, hypokalcemie, a alkalóza.,96

souhrn

žebřík WHO poskytuje důležitý rámec pro zvládání bolesti u pacientů s CKD. Acetaminofen má v této populaci vynikající bezpečnostní profil a má roli při řešení mírné až střední bolesti. Pokud je to možné u pacientů s CKD, je třeba se vyhnout použití NSAID. Pokud je nutné použití NSAID, jsou preferovány krátkodobě působící léky a měly by být co nejdříve přerušeny. Selektivní inhibitory COX-2 nebyly u pacientů s CKD dobře studovány, proto je třeba při jejich užívání postupovat opatrně., Opioidy často vyžadují pečlivé sledování toxicity a úprava dávky, protože mají metabolitů a změněné farmakokinetiky u pacientů s renálním selháním, které často způsobují nežádoucí vedlejší účinky. Metadon, Fentanyl a buprenorfin jsou u této populace pacientů dobře snášeny a měly by být zváženy pro léčbu silné chronické bolesti. Adjuvantní analgetika, jako jsou antikonvulziva a TCA, zvyšují účinnost jiných analgetik a mají velmi důležité role v léčbě bolesti., Současné užívání adjuvans může umožnit snížení dávky opiátů a omezit nežádoucí vedlejší účinky.

pokračovat ve čtení: dialýza, opioidy a léčba bolesti