Mellen Centrum, Přístup: MRI u roztroušené Sklerózy

Magnetická rezonance (MRI) hraje klíčovou roli při roztroušené sklerózy (MS) stanovení diagnózy, monitorování onemocnění, prognózování, a výzkum. Několik důležitých postupů aktualizace pro MRI v MS byly zveřejněny v poslední době, včetně roku 2017 revidované McDonald Kritéria, Magnetická Rezonance v MS síti pokyny, a revidované doporučení Konsorcia MS Centra Task Force., Tento dokument odráží aktualizovaná doporučení podle konsensu Mellen Center na základě přezkumu pokynů.

počáteční MRI skenování:

Q: kdy by mělo být dosaženo MRI mozku?

a: při diagnostice MS by měla být ve všech případech získána MRI mozku a krční míchy, pokud nejsou specifické kontraindikace., MRI je nezbytné:

• k potvrzení podezření na diagnózu RS
• vyhodnocení alternativních diagnóz
• slouží jako základ pro hodnocení a staging onemocnění proces

Q: Je MRI nutná pro diagnózu roztroušená skleróza, nebo jiné další testování a klinické rysy stačit?

A: Ano, MRI by mělo být dosaženo u všech pacientů, pokud není zvláštní kontraindikace pro získání MRI (například, přítomnost MRI-nekompatibilní kardiostimulátor nebo jiné elektronické zařízení)., V případech, kdy nelze získat MRI, obvykle získáváme co nejvíce podpůrných testů. Jsme opatrnější, pokud jde o jistoty diagnózy u těchto pacientů, a více spoléhat těžce na lumbální punkci, výsledky a další podpůrné diagnostické výsledky testování, jako jsou evokované potenciály a optická koherenční tomografie. Pokud je kontraindikace pro MRI odstraněna později, doporučujeme v tomto okamžiku získat MRI.

Q: diagnostikujete někdy MS u pacienta s normální MRI?,

a: podle kritérií 2017 McDonald, aby bylo možné diagnostikovat MS, musí existovat přiměřené klinické podezření spolu s podpůrnou MRI a paraklinickými důkazy. My by váhat diagnózy MS u pacienta s kvalitní MRI (alespoň 1,5 Tesla magnet sílu nebo výše) ukazuje normální mozku a míchy (krční míchu a hrudní míchy). Vzhledem k potenciálním omezením konvenční MRI, zejména pokud jde o patologii šedé hmoty, však budou existovat vzácné výjimky z tohoto pravidla., Ve většině případů opakovaně normální zobrazování vyvolává silné pochybnosti o diagnóze MS, zejména u pacienta s dlouhodobým neurologickým postižením.

Q: kdy by měla být získána MRI krční a hrudní páteře?

: doporučujeme počáteční krční a hrudní páteře MRI s a bez kontrastu, spolu s MRI mozku u pacientů s podezřením na MS, pro stanovení diagnózy, stanovit zátěž, kterou nemoc představuje, a sledovat u asymptomatických lézí míchy., Také, pokud by příznaky nebo příznaky mohly být vysvětleny onemocněním míchy, je nutné vyhodnotit MRI míchy pro patologii mimo MS. Spinální MRI poskytuje zvýšenou specificitu u pacientů s abnormální MRI mozku a zvýšenou citlivostí u pacientů s negativní MRI mozku. To platí zejména v případech, kdy dochází ke změnám nespecifické bílé hmoty v důsledku cerebrovaskulárních rizikových faktorů a/nebo komprese míchy z degenerativního onemocnění disku., Přítomnost lézí míchy bylo prokázáno, předvídat dlouhodobé postižení u pacientů s CIS a brzy RRMS a proto je důležitým faktorem při plánování léčby. Vzhledem k potenciálním problémům artefaktu a pohybu pacienta je kvalita skenů zvláště důležitá při MRI páteře. Typicky jsou pro MRI míchy preferovány vyšší síly pole (1, 5 Tesla nebo vyšší)., Doporučuje se rutinní sledování vyšetření míchy pro účely sledování nemocí, ale může být náročné kvůli malé anatomické oblasti a fyziologickým artefaktům, které běžně ovlivňují kvalitu skenů.

Q: za jakých okolností by mělo být dosaženo následného vyšetření MRI?

a: může být užitečné sledovat subklinické onemocnění i reakci na léčbu pravidelným získáváním MRI v průběhu rutinní následné péče o pacienty s MS., Získáme opakovanou MRI za následujících okolností:

• pacienti s MRI typickou pro MS, u kterých zahajujeme léčbu modifikující onemocnění. To slouží jako výchozí hodnota pro monitorovací terapii.
• pacienti léčeni modifikující onemocnění., MRI pro re-vytvoření směrného plánu lze získat na 6 měsíců po onemocnění modifikující léčby zahájení léčby, a poté každých 6-12 měsíců individuální podle závažnosti onemocnění, aktivitu, když chorobu modifikující terapie začala, stejně jako typ chorobu modifikující léky (viz jednotlivé Mellen Přístupy pro načasování nástupu terapeutického účinku s každým terapie).
• pacienti s klinicky izolovaným syndromem, radiologicky izolovaný syndrom, kteří potřebují pro diagnostiku MRI.,
• MS pacienti, kteří léčbu odmítají, ale potřebují monitorování, aby určili aktivitu onemocnění pro budoucí doporučení léčby.
• pacienti s velmi aktivní počáteční MRI, u kterých je zapotřebí pečlivé sledování k posouzení radiologické stabilizace po zahájení léčby.

Q: doporučujete MRI během relapsu MS?

a: MRI nejsou nutné k diagnostice relapsů. Obecně nezískáváme MRI mozku nebo míchy během relapsu MS, pokud jsou příznaky a příznaky v souladu s MS a neexistují žádné atypické rysy., Výjimky z tohoto pravidla by bylo, kdyby pacient je na imunomodulační terapie, které zvyšují riziko progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Kromě toho, pokud má pacient změněnou úroveň vědomí nebo jiné problémy, jako je silná bolest hlavy, náhlý nástup podobný mrtvici atd., pak bychom získali MRI co nejdříve. Pacienti, u kterých uvažujeme o změně terapie modifikující onemocnění, by měli také získat MRI.,

Q: Co je Mellen přístup k radiologicky-izolovaný syndrom (RIS), nebo náhodné zjištění klasické MS pomocí MRI, včetně posílení léze s žádné klinické příznaky nebo mírné nebo atypické příznaky?

A: v těchto situacích doporučujeme klinické a zobrazovací sledování v závislosti na rozsahu a zánětlivé povaze nálezů. Část těchto jedinců bude dále rozvíjet klinické příznaky a příznaky MS vzhledem k dostatečně dlouhé časové období., Studie longitudinal follow up ukázala, že pacienti s RIS mají přibližně jednu ze tří šanci na konverzi na MS do roku 5. Přítomnost dalších faktorů, jako je vysoká léze mozku zátěž, mozkového kmene nebo mozečku lézí, lézí míchy, kontrast zvyšujících lézí, mozkomíšní mok oligoklonálních pásů, nebo abnormální zrakové evokované potenciály, zvyšují pravděpodobnost vzniku klinicky definitivní RS, pro které léčba chorobu modifikující terapie může být považována, s přínosy a rizika musí být pečlivě zvážen.,

akvizice / technické úvahy:

Q: jaké jsou technické požadavky na získání MRI mozku a páteře?

a: v souladu s publikovanými konsorciem MS Centers MRI standardize guidelines by měly být všechny MRI získány na strojích o síle nejméně 1, 5 Tesla. Na Mellen Centrum, jsme raději všechny magnetické Rezonance, aby být provedena na 3 Tesla sílu stroje, zejména pro míchy MRI jako vyšší intenzita pole MRI zlepšuje rozlišení a může zvýšit výnos z hlediska léze se počítá.,

mozek MRI vyšetření by mělo zahrnovat:

Pokud 3D akvizici možné: 3D sagitální T2 FLAIR, 3D T2 vážené sekvence, 2D axiální difúze vážené sekvence, 3D T1 MPRAGE, axiální T1 spin echo post-kontrastní sekvence (v případě potřeby).

Pokud nelze provést 3D: 2D axiální a sagitální VKUS, axiální fast spin echo T2-vážené sekvence, 2D axiální difúze vážené sekvence, sagitální T1 spin echo sekvence, axiální T1 vážený post-kontrastní sekvence (v případě potřeby).,

Všechny páteře MRI vyšetření by mělo zahrnovat:

Sagitální T2 vážené sekvence, sagitální STIR sekvence, sagitální T1 vážená sekvence, axiální T1 vážená sekvence, axiální T2 vážené sekvence, axiální a sagitální T1 vážený post-kontrastních sekvencí (v případě potřeby)

Podrobné parametry jsou k dispozici na Konsorcium MS Center webové stránky . Dále doporučujeme sledovat-up Mri být získány na stejném magnet a s podobnými software, umožňující ‚jablka s jablky‘ srovnání, spíše než pokus o srovnání řezy získané s rozdíly získanými bez mezer, atd., Pokud je kontrast podáván pro MRI mozku, může být stejná dávka použita i pro post-kontrastní zobrazování v míše.

pro kvantitativní analýzu, jako je objem tkáně a velikost léze, jsou obecně optimální 3D sekvence. Volumetrická analýza se obvykle nejlépe provádí pomocí 3D T2 FLAIR a T1 MPRAGE nebo ekvivalentní sekvence.

skenery dolního pole open-MRI se nedoporučují s výjimkou zvláštních okolností (tj. klaustrofobie, implantovaná zařízení).

Q: Jaké jsou technické požadavky na získání MRI oběžné dráhy?,

Orbit MRI se u asymptomatických pacientů nevyžaduje. To však může být nezbytné pro potvrzení optické neuritidy nebo pro vyhodnocení jiných etiologií zahrnujících vizuální systém (např. sarkoidóza, kompresivní léze, neuromyelitida optica). Coronal STIR nebo T2 potlačený tukem a Post-contrast T1 potlačený tukem s pokrytím optickým chiasmem jsou minimální sekvence doporučené v konsorciu pokynů MS Center .

zvláštní otázky:

Q: jaká je role kontrastních látek a jejich bezpečnost?,

a: obecně jsou kontrastní látky bezpečné a jako počáteční diagnostickou strategii dáváme přednost získání MRI mozku a míchy kontrastním činidlem na bázi gadolinia. Kontrast-enhancing léze pomoc při splňující diagnostická kritéria diseminace v čase u pacientů s podezřením na PANÍ jsou ověřené zobrazovací biomarkery nové zánětlivé aktivity, a pomáhá zajistit, že alternativní diagnózy jsou důkladně hodnoceny.

použití iv kontrastních látek zvyšuje výtěžnost MRI při detekci aktivních lézí a nových lézí T2., Nedávné studie prokázaly, že přítomnost nových nebo rozšíření T2 lézí na následné prověřování je dostačující jako náhradní pro subklinickou aktivitu onemocnění a progresi , a ne provádět horší, než post-kontrastních T1 vyšetření na detekci interval změnit . Také standardizované protokoly MRI a vysoce kvalitní srovnatelné skenování mezi následnými sledováními zvyšují citlivost pro hodnocení progrese onemocnění.

kontrast může způsobit alergické reakce, které by měly být léčeny podle standardních protokolů., Kontrast by se měl v těhotenství obecně vyhnout, i když nejsou hlášeny žádné nežádoucí účinky kontrastu na plod. Doporučuje se získat sérový kreatinin u jedinců, jak je uvedeno v pokynech institucionální a Americké vysoké školy radiologie. Sledujeme politiku naší instituce pro hydrataci a použití kontrastu u těchto pacientů, které jsou založeny na věku, GFR a přítomnosti rizikových faktorů, jako je diabetes, známé onemocnění ledvin atd., Kontrast může zřídka způsobit nefrogenní sklerotizující fibrózu, ale to je vidět pouze u pacientů s těžkým onemocněním ledvin a pouze u malého zlomku pacientů léčených kontrastem. Přestože byla u pacientů s normální funkcí ledvin po podání kontrastu hlášena depozice gadolinia v mozku a jiných tkáních, nejsou s tímto nálezem spojena žádná známá onemocnění nebo poruchy . Používáme pouze makrocyklické kontrastní látky na bázi gadolinia (na rozdíl od lineárních činidel) kvůli nižšímu riziku přidruženého ukládání gadolinia v tělesných tkáních.,

poznámka, neexistují žádná současná omezení FDA pro použití kontrastního činidla na bázi gadolinia. FDA v současné době vyšetřuje riziko spojené s depozity mozku po opakovaných dávkách kontrastních látek na bázi gadolinia pro MRI a čekáme na další pokyny FDA v této otázce.

naším současným přístupem je pečlivě posoudit rizika a přínos pro zobrazování MRI s kontrastem a pokud možno odložit použití kontrastu., Například u zavedených pacientů s RS s rutinním vyšetřením MRI každých 6-12 měsíců mohou nové léze T2 a/nebo zvětšené léze T2 sloužit jako ukazatele aktivity onemocnění.

Q: můžete získat MRI v těhotenství nebo u ženy, která kojila?

a: podle nejnovějších pokynů American College of Obstetrics and Gynecology neexistují žádná preventivní opatření nebo kontraindikace pro kontrastní MRI u těhotných žen. Existují velmi vzácné situace, které vyžadují získání MRI u těhotné ženy s MS., Jak bylo uvedeno výše, použití kontrastu je obecně vyloučeno během těhotenství, i když neexistuje absolutní kontraindikace jeho použití. Jako velmi malé množství gadolinium (<0.04% podané dávky) se vylučuje do mateřského mléka, u pacientů, kteří jsou kojení není nutné, aby vyjádřit mléko po obdržení kontrast a je možné pokračovat v kojení jako obvykle.

Q: můžete provést MRI u pacientů s MS s intratekálními čerpadly a jinými implantovanými zařízeními?

a: máme protokol pro skenování pacientů, kteří implantovali baclofenová čerpadla., Obecně je čerpadlo Deaktivováno MRI a poté se automaticky restartuje, ale to by mělo být vždy zkontrolováno kvalifikovaným personálem po vyšetření MRI. Existují podmíněné protokoly, které mohou pacientům s určitým hlubokým mozkem, páteří, vagálními nervy a stimulátory močového měchýře umožnit vyšetření MRI pomocí speciálně schválených protokolů. Při skenování těchto jedinců doporučujeme značnou opatrnost. Pracovníci MRI musí přezkoumat informace pro každé konkrétní zařízení, pokud jde o kompatibilitu MRI, protože protokoly a omezení se vyvíjejí s časem.,

Q: kdy skenujete pacienty na natalizumabu nebo jiných imunomodulačních terapiích, které mohou zvýšit riziko PML? Jaký je protokol, který doporučujete?

a: při každé návštěvě natalizumabu vyžaduje dotykový program dotaz na nové příznaky, které by mohly naznačovat přítomnost PML. Včasná detekce PML zlepšuje přežití a neurologické funkční výsledky. Provádíme MRI mozku s kontrastem a bez kontrastu co nejdříve, pokud se u těchto pacientů vyskytnou klinické změny zájmu., Pro rutinní sledování získáváme také rutinní mozkovou MRI k posouzení klinické účinnosti a sledování PML (u pacientů s nízkým rizikem každých 6-12 měsíců, u pacientů s vysokým rizikem, každé 3-4 měsíce). Jako další imunomodulační terapie, které mohou zvýšit riziko PML se používají podobný přístup by měl být použit., Doporučujeme alespoň 3D sagitální FLAIR sekvence (nebo 2D axiální a sagitální FLAIR sekvence), a 2D axiální difúze vážené sekvence, post-kontrastních T1 obrázky mohou být získány v závislosti na klinické a rtg podezření na PML, a/nebo PML související s imunitní rekonstituce zánětlivé syndromy.

Q: existují nějaké věkové limity pro vyšetření MRI?

ne, ale děti mladší 9 let mohou vyžadovat celkovou anestezii pro sedaci.

1. Wattjes MP, Rovira A, Miller D et al., Pokyny založené na důkazech: pokyny MAGNIMS consensus o použití MRI u roztroušené sklerózy-stanovení prognózy onemocnění a sledování pacientů. In: Nat Rev Neurol. (Anglie, 2015) 597-606.
2. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F et al. Diagnóza roztroušené sklerózy: 2017 revize kritérií McDonald. Lancet Neurol, 17(2), 162-173 (2018).
3. Traboulsee A, Simon J, Stone L et al. Revidovaná doporučení konsorcia MS Center Task Force pro standardizovaný protokol MRI a klinické pokyny pro diagnostiku a sledování roztroušené sklerózy., AJNR Am J Neuroradiol, 37(3), 394-401 (2016).
4. Brownlee WJ, Altmann DR, Alves Da Mota P et al. Asociace asymptomatických lézí míchy a atrofie se zdravotním postižením 5 let po klinicky izolovaném syndromu. Mult Scler, 23(5), 665-674 (2017).
5. Okuda DT, Mowry EM, Cree BA et al. Asymptomatické léze míchy předpovídají progresi onemocnění u radiologicky izolovaného syndromu. Neurologie, 76(8), 686-692 (2011).
6. Swanton JK, Fernando KT, Dalton CM et al. Časná MRI u optické neuritidy: riziko postižení. Neurologie, 72(6), 542-550 (2009).,
7. Sombekke MH, Wattjes MP, Balk LJ et al. Léze míchy u pacientů s klinicky izolovaným syndromem: mocný nástroj v diagnostice a prognóze. Neurologie, 80(1), 69-75 (2013).
8. Okuda DT, Siva a, Kantarci o et al. Radiologicky izolovaný syndrom: 5leté riziko počáteční klinické události. PLoS One, 9(3), e90509 (2014).
9. Sormani MP, Stubinski B, Cornelisse P, Rocak s, Li D, De Stefano n. aktivní léze magnetické rezonance jako náhrada individuální úrovně relapsů u roztroušené sklerózy. Mult Scler, 17(5), 541-549 (2011).,
10. Eichinger P, Schon S, Pongratz V et al. Přesnost neomezené MRI při detekci nových mozkových lézí u roztroušené sklerózy. Radiologie, 181568 (2019).
11. Chehabeddine L, Al Saleh T, Baalbaki M, Saleh E, Khoury SJ, Hannoun. S. Kumulativní správy gadolinium-založené kontrastní látky: rizika akumulace a toxicity lineární vs makrocyklických látek. Crit Rev Toxikol, 1-18 (2019).
12. stanovisko výboru č. 723: pokyny pro diagnostické zobrazování během těhotenství a laktace. Obstet Gynecol, 130(4), e210-e216 (2017).