StopAfib.,org

fibrilace síní u Pacientů, Kteří Nedokážou Katetrizační Ablace Může Vidět Větší Úspěch s Minimálně Invazivní Chirurgické Ablace

Tím, že Christine Welniak

• Souhrn: randomizované studie ukázala, že minimálně invazivní (mini bludiště) chirurgická ablace byla více efektivní, ale s více komplikací, než katetrizační ablace v léčbě fibrilace síní u pacientů, kteří selhala předchozí katetrizační ablace nebo měl zvětšené levé síně.,
• Čtení čas: Asi 8-10 minut

9. ledna 2012 — Podle nedávné studie, minimálně invazivní chirurgické ablace, často nazýván mini bludiště postup, byl účinnější než katetrizační ablace v léčbě fibrilace síní u pacientů, kteří již dříve neúspěšné katetrizační ablaci, nebo kdo měl zvětšené levé síně. Dr. Lucas Boersma ze St., Nemocnice Antonius v Nizozemsku představila výsledky rychlé studie (ablace katétru fibrilace síní versus chirurgická ablace: multicentrická randomizovaná klinická studie)na listopadovém zasedání American Heart Association. Výsledky se také objevily v on-line verzi oběhu 14. listopadu 2011 a v tištěném vydání ze dne 3.ledna 2012.

FAST zapsal 124 pacientů do dvou center v Evropě, Nemocnice St.Antonius v Nizozemsku a nemocniční kliniky v Barceloně ve Španělsku., RYCHLE je první randomizované studii porovnat bezpečnost a účinnost minimálně invazivní afib chirurgie (mini bludiště) a katetrizační ablace.

mini maze surgery and katetr ablation jsou minimálně invazivní postupy používané k léčbě afib, pokud symptomy pacienta nejsou kontrolovány léky. Katetrizační ablace je efektivní pro většinu pacientů, ale více postupů může být zapotřebí dosáhnout uvádí úspěšnost 70% nebo více u pacientů s paroxysmální fibrilací síní a 50% nebo více u pacientů s perzistentní fibrilace síní.,

mini maze je termín, který se často používá k popisu minimálně invazivní chirurgické ablace. Nevytváří skutečné „bludiště“, které by udržovalo elektrické impulsy srdce na příslušné cestě levou a pravou síní, protože většina postupů mini bludiště se provádí pouze v levém atriu. Kromě toho se ablační linie mohou lišit podle lékaře, což může vést k nedorozuměním mezi lékaři a pacienty a může mít velký rozdíl v míře svobody od afib po ablaci., Pro zbytek tohoto článku se budeme zabývat tímto postupem jako minimálně invazivní chirurgická ablace nebo chirurgický zákrok.

Pacienti, Protokolu a Techniky,

Vzhledem k tomu, mnoho pacientů podstupujících katetrizační ablace potřebovat druhý postup k získání normální sinusový rytmus, jeden z RYCHLE cílů bylo zjistit, který typ ablace—katetr nebo minimálně invazivní chirurgické—nabízí lepší svobodu od afib sazby pro tyto pacienty. Téměř 70% pacientů v FAST selhalo předchozí katetrizační ablace. Ostatní pacienti měli zvětšenou levou síň a někteří měli vysoký krevní tlak., Dvě třetiny pacientů měly paroxysmální fibrilaci síní a zbývající třetina měla perzistentní afib.

pacienti byli randomizováni tak, aby dostávali buď minimálně invazivní chirurgickou ablaci, nebo ablaci katétru. Oba jsou procedury s uzavřeným hrudníkem. Při minimálně invazivní chirurgické ablaci je tkáň na vnější straně srdce ablatována malými řezy na obou stranách hrudníku. Při ablaci katétru je tkáň na vnitřní straně srdce ablována malou punkcí ve slabinách.,

Chirurgická ablace rameno
Pacienti dostávali plicní izolace žíly, což je ablace oblast kolem plicních žil, a ablace ganglionated plexi pomocí AtriCure Synergie bipolární radiofrekvenční (RF) svorku a Coolrail pero. Asi 30% pacientů dostalo další ablační linie na základě uvážení lékaře. (Všimněte si, že vodivý blok nebyl ověřen pro všechny další ablační linky.)

lékaři používají thoracoscope, což je malá kamera vložena do hrudní dutiny, přímo vidět srdce a průvodce, kde se ablace linky., Protože thoracoscope je nedílnou součástí pro minimálně invazivní chirurgické ablace, můžete slyšet někteří lékaři nazývají tento postup thoracopscopic afib operaci, nebo torakoskopická ablace fibrilace síní.

u všech pacientů s chirurgickým zákrokem byl odstraněn přívěsek levé síně. Levý atriální přívěsek je malý vak připevněný k levé síni. Předpokládá se, že vede k mrtvici u mnoha pacientů s afibem, protože krevní sraženiny se mohou tvořit v přívěsku. Pokud se sraženiny oddělí, mohou cestovat krevním oběhem a způsobit mrtvici.,

katetrizační ablační rameno
pacienti dostávali izolaci antra plicní žíly pomocí radiofrekvenčního katétru s jedním hrotem. U pacientů léčených v Nemocnici Klinice v Barceloně byly zničeny s zavlažované RF katétru vzhledem k tomu, že pacienti v St. Antonius Hospital v Holandsku obdržel ablace pomocí non-zavlažované RF katétru. U všech pacientů v obou nemocnicích byl použit Kruhový mapovací katétr, aby se ověřilo, že bylo dosaženo izolace plicní žíly.

obě centra se také lišily z hlediska ablačních linií. Pacienti léčení v St., Nemocnice Antonius v Nizozemsku obdržela pouze izolaci plicní žíly antrum. Pacienti léčení na nemocniční klinice v Barceloně však mohli získat další ablační linky na základě uvážení lékaře. Ve skutečnosti, téměř 50% pacientů léčených v Nemocnici Klinice obdržel ablační linie podél střechy levé síně, 27% přijatých ablační linie podél mitrální isthmus, a 23% pacientů mělo oba střechy levé síně a mitrální isthmus ablaci., Levá síňová přídavky nebyla odstraněna u žádného z pacientů, protože to není možné během postupu ablace katétru.

v obou nemocnicích lékaři použili fluoroskopii (rentgen) a 3D elektroanatomický mapovací systém, který pomohl umístit katétr a průvodce, kde vytvořit ablační linky. V nemocnici St. Antonius v Nizozemsku byl použit mapovací a Navigační systém NavX; na nemocniční klinice v Barceloně byl použit mapovací a Navigační systém CARTO.,

koncovým bodem studie byla svoboda od fibrilace síní, flutteru síní a antiarytmických léků po 12 měsících. Jakákoli epizoda afib nebo síňového flutteru trvající déle než 30 sekund byla považována za selhání, což je v souladu s doporučeními společnosti pro srdeční rytmus pro klinické studie ablace afib. Zajímavé je, že rychlá studie byla navržena rok před zveřejněním pokynů společnosti pro srdeční rytmus. Pacienti byli hodnoceni V jednom měsíci, třech měsících, šesti měsících a 12 měsících a měli sedmidenní Holterův monitor v šesti a 12 měsících., Toto následné sledování je přísnější než pokyny společnosti pro srdeční rytmus.

Výsledky účinnosti

při zastavení fibrilace síní bylo prokázáno, že minimálně invazivní chirurgická ablace je účinnější než ablace katétru. Konkrétně 65.6% pacientů v ordinaci skupiny byly zdarma fibrilace síní, flutter, a antiarytmika po 12 měsících ve srovnání s pouze 36,5% pacientů v katetrizační ablace skupiny.

Dr., Boersma, který byl hlavním řešitelem RYCHLÝ proces a hlavní autor publikované studie, poznamenal, „zdá se překvapivé, že účinnost katetrizační ablace byla tak nízká, ale musíme si uvědomit, že většina pacientů v RYCHLÉM soudu již nepodařilo katetrizační ablace. Druhý katetr ablace postupy pouze zvýšit úspěch o 25% -30%, takže si myslím, že lékaři mohou být přeceňovat účinnost druhé postupy.“

Dr. Ralph Damiano, vedoucí kardiotorakální chirurgie v Barnes-židovské nemocnici v St., Ludvíka, který se studie nezúčastnil, výsledky nepřekvapily. Poznamenal: „účinnost ablace katétru byla to, co bych očekával u pacientů, kteří již selhali v postupu katétru. Rychlé výsledky naznačují, že u těchto pacientů by měla být zvážena minimálně invazivní chirurgická ablace.“

V publikovaných Oběhu článek, autoři předpokládají, že selhal jeden katetrizační ablace postup, u některých pacientů může být pre-zlikvidovány k selhání druhé katetrizační ablace., Alternativně, autoři naznačují, že minimálně invazivní chirurgické ablace, ve kterém ablace se provádí na vnější straně srdce pomocí bipolární RF svorka, může být lepší možnost, jak dosáhnout trvalého převodního bloku.

Typ Afib
Typ fibrilace síní mohl podle Dr. Boersmy snížit úspěšnost katetrizační ablace. Katetrizační ablační skupina měla více pacientů s perzistentní fibrilací síní než operační rameno., Více než 40% pacientů randomizovaných do katetrizační ablace mělo perzistentní afib, zatímco pouze asi 26% pacientů, kteří měli minimálně invazivní chirurgickou ablaci, mělo perzistentní afib. To mohlo ovlivnit celkové srovnání účinnosti mezi léčebnými skupinami, protože přetrvávající fibrilace síní je obtížnější léčit než paroxysmální afib.

„Pacientů v katetrizační ablace skupiny bylo dovoleno přijímat další ablační linie, ale to nebyl systematicky provádí, a je možné, že jsme neměli ablaci dostatek tkáně., Jinými slovy, přetrvávající pacienti mohli být neléčeni, “ říká Dr. Boersma.

při Pohledu na afib typ, 68.9% chirurgických pacientů s paroxysmální fibrilací síní potkal studie sledované vlastnosti oproti pouze o 35,1% pacientů v katetrizační ablace skupiny. Pacienti s přetrvávající fibrilací síní měli také vyšší úspěšnost s minimálně invazivní chirurgickou ablací, u 56% oproti 36% U ablace katétru.

bezpečnost

minimálně invazivní chirurgie měla více časných nežádoucích účinků (komplikací) než ablace katétru, i když míra dlouhodobějšího sledování byla srovnatelná.,

hlavní časných komplikací byla 23.0% pro operace ve srovnání s pouze 3,2% pro katetrizační ablace. Celkem bylo v chirurgické skupině 14 časných komplikací a dvě časné komplikace ve skupině ablace katétru. V chirurgické skupině byla jedna mrtvice a jeden přechodný ischemický záchvat („mini mrtvice“) ve skupině ablace katétru. Dva chirurgičtí pacienti potřebovali kardiostimulátor. Ve skupině ablace katétru jeden pacient zažil perikardiální výpotek, což je nebezpečné nahromadění tekutiny kolem srdce., Jeden pacient v chirurgické skupině zažil srdeční tamponádu, což je, když perikardiální výpotek začne komprimovat srdce.

je třeba zvážit velikost nebo závažnost časných komplikací. Asi 45% komplikací v chirurgické skupině bylo pro zhroucené plíce. Dr. Damiano poznamenal: „Torakoskopická operace afib je invazivnější než ablace katétru, takže vyšší míra komplikací není překvapující. Obecně platí, že chirurgové považují zhroucené plíce za relativně malou komplikaci, která je snadno fixovatelná a jen skromně ovlivňuje zotavení.,“Pokud se plíce zhroutí, chirurg vloží hrudní trubici do plic, aby ji znovu nafoukl.

protokol rychlé studie nařídil, aby se zhroucené plíce považovaly za časnou nežádoucí příhodu, i když se snadno léčí. Pokud by šest případů zhroucených plic bylo považováno za menší bezpečnostní události ve srovnání s mrtvicí, míra časných komplikací chirurgické skupiny by byla asi 13%. Kromě toho by někteří mohli zpochybnit klasifikaci implantace kardiostimulátoru jako komplikace stejné velikosti jako mrtvice., Pokud dva implantací kardiostimulátoru byly dále klasifikovány jako nevýznamné události, operace skupiny raných komplikací by bylo 9.8%, v porovnání se hlásil 23.0% sazbou.

nežádoucích příhod v průběhu dlouhodobého sledování 12 měsíců byl podobný pro katétru a chirurgické ablace, 12,7% a 11,5%, v tomto pořadí. Mezi těmi, kteří měli ablaci katétru, došlo k jedné smrti související s mozkovým krvácením u pacienta, který užíval Coumadin. Byla také jedna mrtvice a další přechodný ischemický záchvat., Mezi těmi, kteří chirurgické ablace, tam byly žádné úmrtí nebo mrtvice, i když dva pacienti měli tekutiny vybudovat v hrudní dutině (hydrothorax), a jeden z těch musel mít tekutiny odvodněné.

Tady znovu, pokud velikost komplikace v dlouhodobé návaznosti, je považován, katetrizační ablace skupina měla jednu smrt, jeden tah a jedna mini mrtvici a operaci měla skupina dvě instance hydrothorax, z nichž jedna vyžaduje odvodnění.,

kritika rychlého procesu

od prezentace rychlých výsledků na setkání American Heart Association došlo k různým kritikám procesu. Patří mezi ně:

úspěšnost nižší než publikovaná literatura. Svobodu od fibrilace síní byla míra 65.6% pro afib operaci a 36.5% pro katetrizační ablace, které jsou nižší než 70% nebo vyšší úspěšnosti v publikovaných studiích obou typů léčby. Porovnání rychlých výsledků s jinými studiemi je však vadné., Při porovnávání klinických studií je prvním krokem porovnání typu pacientů, kteří byli zařazeni do studií. Pokud nejsou charakteristiky pacienta podobné, nelze studie—a výsledky studií—přímo porovnat. FAST je první studie, která se zaměřuje na pacienty, kteří již selhali v ablaci katétru. Jinými slovy, většina pacientů zařazených do rychlé studie není srovnatelná s pacienty zapojenými do jiných klinických studií. Kromě toho bylo následné sledování používané v FAST přísnější než mnoho raných studií ablace katétru i operace afib., Protože sedmidenní Holterův monitor byl použit v šesti a 12 měsících, je pravděpodobné, že ve srovnání s dřívějšími studiemi bylo zjištěno více arytmií (afib a atriální flutter).

Typ Afib. Tam bylo více pacientů s perzistentní fibrilací síní v katetrizační ablace skupina (nad 40%) než u fibrilace síní chirurgie skupiny (o 26%). Vzhledem k tomu, že přetrvávající fibrilace síní je obtížnější léčit, někteří lidé se domnívají, že účinnost ablace katétru byla zkosená, aby byla nižší než chirurgická skupina afib. Dr., Boersma uvedl, že rychlí vyšetřovatelé „nepozorovali významný účinek“ na základě typu fibrilace síní. Kromě toho poznamenal, že rychlý proces nebyl navržen tak, aby vyšetřoval vliv typu afib na výsledek postupu.

ablační linky. Existují dva protichůdné kritiky týkající se ablace (léze) linky mezi operaci a katetrizační ablace skupin. Na jedné straně, někteří kritici tvrdí, že design RYCHLÝ proces „stacked deck“ ve prospěch minimálně invazivní chirurgické ablace od počátku., Jejich zdůvodnění je založeno na chirurgických pacientech, kteří dostávají více ablace, což by pravděpodobně odpovídalo vyšší míře osvobození od AFib. Naopak někteří pozorovatelé se zaměřují na linie lézí ve skupině ablace katétru. Tito kritici tvrdí, že další léze linie u pacientů léčených v Nemocnici Klinice mohla snížit počet katetrizační ablace u pacientů splňujících studie sledované vlastnosti (svobody od fibrilace síní a flutter síní). Jejich zdůvodnění je založeno na skutečnosti, že ablace může vést k flutter síní, což by znamenalo nesplnění koncového bodu.,

jako připomenutí, pacienti s chirurgickým zákrokem měli ablaci ganglionovaného plexi (GP) a další ablační linie založené na uvážení lékaře. Ablace těchto GP může být faktorem při operaci je vyšší účinnost, rychlost, nicméně, tam nebyly žádné randomizované klinické studie, prokazující, že se to být případ.

S ohledem na rozdílné protokoly pro katetrizační ablace u St. Antonius Hospital a Nemocnice, Kliniky, RYCHLE vyšetřovatelé uvedli, že účinnost byly výsledky výrazně neliší., Jinými slovy, umístění další ablační linie v Nemocnici Klinice v Barceloně nijak významně zlepšit pacientů svobodu od afib sazby ve srovnání s pacienty, kteří byli léčeni v St. Antonius Hospital v Holandsku.

Typ katétru. Někteří pozorovatelé uvedli použití nezavlažovaného (konvenčního) RF katétru jako důvod, proč byla účinnost ablace katétru nižší než účinnost minimálně invazivní operace afib. Rychlí vyšetřovatelé nezjistili žádný významný rozdíl mezi svobodou od míry afib u pacientů léčených v St., Nemocnice Antonius (konvenční RF katétr) a nemocniční klinika (zavlažovaný RF katétr).

Co znamená FAST pro pacienty?

RYCHLÝ proces je první randomizovanou studii, která porovnává léčby pro pacienty, kteří již obdrželi katetrizační ablace ale kteří i nadále mají fibrilaci síní, nebo kteří mají zvětšené levé síně. Dodává tělu lékařské znalosti o tom, který typ pacienta je nejvhodnější pro jaký typ léčby., Jeho výsledky by neměly být interpretovány, že jeden typ léčby—katetrizační ablace nebo minimálně invazivní chirurgie—je vynikající pro ošetření všech fibrilace síní u pacientů.

výsledky rychlých studií ukázaly, že minimálně invazivní chirurgická ablace může být lepší volbou pro pacienty, kteří selhali v předchozí ablaci katétru nebo kteří mají zvětšenou levou síň. Nicméně, vyšší míra účinnosti minimálně invazivní afib chirurgie přichází za cenu vyšších časných komplikací, ačkoli většina z nich jsou považovány za“ menší “ chirurgy.,

pacienti by měli diskutovat o rizicích a přínosech obou postupů se svým lékařem, aby zjistili, který postup je pro ně nejvhodnější. Kromě toho ne všichni srdeční chirurgové provádějí minimálně invazivní operaci afib. Vždy je důležité, aby zkušený lékař provedl postupy, protože větší zkušenosti jsou obecně spojeny s lepšími výsledky.

Mellanie Komentáře:

vyšší časné komplikace sazba vedlo některé kritiky k závěru, že minimálně invazivní chirurgické ablace není bezpečný, a že budete mít šanci jedna ku čtyřem z hlavních komplikací., Většina časných komplikací z chirurgického zákroku však nebyla považována za vážnou a byla snadno fixována a pozdější komplikace byly většinou nevýznamné. Na druhé straně byly pozdější komplikace z ablace katétru závažnější (smrt, mrtvice a mini mrtvice). I když to mohlo souviset s antikoagulací, mohlo to také souviset se samotným postupem.

je pravda, že operace afib je invazivnější než ablace katétru, a tak není divu, že došlo k dalším komplikacím, zejména brzy., Nevěřím však, že komplikace v chirurgické skupině byly tak hrozné, jak někteří kritici naznačují.

někteří kritici také navrhli, že studie ukazuje, že minimálně invazivní chirurgická ablace není účinná. Nechápu, jak někdo může přijít k takovému závěru, když tam byl 66% úspěšnost, s velmi přísnou kontrolu a vysokou standardy, mezi populace, která selhala předchozí katetrizační ablace, což je náročnější.,

Z výsledků rychlých testů jsem dospěl k závěru, že na rozdíl od toho, co mohou ostatní říci, je minimálně invazivní chirurgická ablace bezpečná a účinná. Stojí za to zvážit ti, kteří selhali předchozí ablace katétru nebo kteří chtějí snížit riziko mrtvice odstraněním levé síně.,

Viz související informace:

• Fibrilace Síní, Katetrizační Ablace Versus Chirurgická Ablace Léčbu (abstrakt)
• Srdeční Rytmus Společnosti Expert Konsensus Prohlášení o Katetrizační a Chirurgická Ablace Fibrilace Síní — viz strana 31 pro Klinické Hodnocení, Pokyny
• Mini Bludiště Postup
• Mini Bludiště Postup Úspěšnosti
• Mini Bludiště Řízení Rizik
• Katetrizační Ablace Postup
• Katetrizační Ablace Úspěšnosti
• Katetrizační Ablace Rizika

Upozornění: Pacienti přicházejí první na StopAfib.,org, a my v tom nekompromisujeme. Pro transparentnost si všimneme, že StopAfib.org získal granty od společnosti AtriCure na podporu našeho úsilí o vzdělávání pacientů. Tento článek byl napsán nezávislým pozorovatelem a nebyl společností před zveřejněním přezkoumán.

Zpravodajství