PŘIDAT TÉMA K UPOZORNĚNÍ E-mailem

Obdržíte e-mail, kdy jsou nové články zveřejněny na

uveďte, Prosím, vaši e-mailovou adresu obdržíte e-mail, kdy jsou nové články zveřejněny .,

Přihlásit

PŘIDÁNO NA E-mail UPOZORNĚNÍ

Jste úspěšně přidán do vašeho upozornění. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

úspěšně jste přidali do svých výstrah. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

nebyli jsme schopni zpracovat váš požadavek. Zkuste to prosím znovu později. Pokud budete mít i nadále tento problém, obraťte se na customerservice@slackinc.,KOMA.
Zpět na Healio

pacienta cévní přístup je často odkazoval se na jako jejich „záchranné lano“, a bez ní, život udržující léčba hemodialýza by nemělo být možné.1 pro udržení přístupu závisí průchodnost na diagnostické přesnosti a aktivních a včasných intervencích. Komplikace související s cévním přístupem jsou hlavní příčinou hospitalizace pro hemodialyzovaného pacienta.2 prevence vzniku komplikací může snížit nemocnost, zlepšit kvalitu života a snížit náklady na zdravotní péči v dialyzační populaci.,2

Centra pro Medicare & Medicaid Služby nařizuje, že oba monitorování a sledování přístup být součástí dialyzační péče poskytované end-stage onemocnění ledvin pacienta, s cílem identifikace a intervence v raném stádiu. Tím pomáhá kontrolovat náklady na péči o přístup.1 pro tento účel se používají různé techniky; nebylo však dosaženo jasného konsensu ohledně nejoptimálnější techniky dohledu k identifikaci chybějícího přístupu.,3

zpět k základům

mnoho problémů, které se vyskytují ve spojení s vaskulárním přístupem pacienta, lze detekovat fyzickým vyšetřením a klinickým hodnocením.4 Pracovní skupina pro iniciativu kvalita onemocnění ledvin uvedla, že „fyzické vyšetření a klinické hodnocení jsou dovednosti, které mohou být stejně cenné jako jakákoli metoda dohledu.“5 před každou dialyzační léčbou by mělo být vždy provedeno krátké fyzické vyšetření přístupu pacienta., Fyzické zkoušky by měly zahrnovat, ale není omezena na:

• vizuální kontrola přístupu (pro známky infekce)

• pohmatem k posouzení pro důkaz stenóza nebo trombóza

• poslech s stetoskop identifikovat případné změny v bruit

pacient by měl být také požádáni o nějaké abnormální nebo neobvyklé události, konkrétně zahrnující přístup, že možná došlo mezi dialyzační léčbě…. krvácení, otoky, modřiny, zarudnutí, odvodnění, bolesti, změny ve vzrušení.,

stenóza

stenóza je definována jako zúžení nebo zúžení v otvoru nebo průchodu. Nejčastějším typem stenózy pozorované u časné nativní av píštěle je juxa-anastomotická stenóza. Jedná se o stenotickou lézi, která se vyvíjí v žíle těsně nad anastomózou. Dochází ke zúžení, které brání přítoku krve do píštěle. Pokud se neléčí, výsledkem je obvykle předčasné selhání píštěle.

juxta-anastomotická stenóza může být identifikována fyzickým vyšetřením přístupu. Vzrušení při anastomóze je obvykle kontinuální a velmi prominentní., Puls by měl být měkký a píštěle snadno komprimovat. V přítomnosti juxta-anastomotická stenóza vzrušení, které je obvykle kontinuální, je cítit pouze během systoly a „vodní kladivo“ puls je přítomen v anastomózy, místo puls v normální AV píštěle. Při pohybu píštěle zmizí puls v místě stenózy. Když je přítomna juxta-anastomotická léze, nad tímto bodem je puls obvykle slabý a žíla je špatně vyvinutá.,

prevence stenózy

jednou z nejčastějších komplikací spojených se zralou AV píštělí je žilní stenóza.7

diagnóza žilní stenózy může být provedena během rutinního přístupového fyzického vyšetření. Posoudit vzrušení, puls, a bruit. Vzrušení by mělo být nejvýraznější u arteriální anastomózy. Pokud jsou na píštěle jiné oblasti, které mají výrazné vzrušení, měly by být vyhodnoceny pro možnou přítomnost stenózy.

puls v píštěle je normálně měkký a celá píštěl je snadno stlačitelná., Když pacient zvedne přístupovou ruku nad hlavu, celá píštěl se zhroutí. Žilní stenóza by měla být podezřelá v píštěle, pokud má puls vodního kladiva a žíly jsou pevné a pulzující. Fistuly, které mají žilní stenózu, se často rychle rozšiřují jako aneuryzma.7 V AV píštěle s venózní stenózy, píštěle distální k zúžená oblast zůstane nafouklý, zatímco proximální části se zhroutí.7 fyzikální vyšetření pomůže identifikovat umístění stenotické léze v píštěle.,

existují také detekovatelné změny v bruit, pokud je žilní stenóza. Bruit se mění z nízkého šikmého a nepřetržitého zvuku, který lze slyšet během diastoly i systoly, na vysoký šikmý, diskontinuální bruit, který je slyšet pouze během systoly.?Čím závažnější je stenóza, tím výraznější jsou tyto změny.

významná stenóza má tendenci k charakteristikám těžké léze.7

při normálním fungujícím av štěpu by vzrušení mělo být přítomno pouze u arteriální anastomózy. Puls by měl být měkký a snadno stlačitelný., Bruit by měl být nízký a nepřetržitý. Av štěp by měl být vyšetřen co nejdříve po umístění nebo chirurgické revizi, aby se zjistily základní parametry přístupu.6 všechna klinická zjištění by měla být pravidelně dokumentována a přezkoumávána, aby se zjistily jakékoli vyvíjející se komplikace.

žilní stenóza mění hemodynamiku v AV štěpu. 6 tyto změny mohou být detekovány fyzickou anastomózou, měkkým stlačitelným pulsem a při auskultaci by měl být slyšet nízko posazený nepřetržitý bruit., Vzrušení, které je přítomno v těle štěpu, puls vodního kladiva a vysoký šikmý, diskontinuální bruit, jsou příznaky problémů s přístupem a měly by být dále vyhodnoceny pro možný zásah.6

stenóza v průtokové cestě štěpu způsobuje turbulenci v průtoku krve, což vede k hmatatelnému vzrušení v místě stenózy. Jak se stenóza stává závažnější, turbulence se zvyšuje a vzrušení se stává silnějším.6

při posuzování štěpu pro změny v bruitu by měl lékař určitě poslouchat celou délku přístupu., Pokračování v poslechu do horní části paže a do oblasti axily nebo subklavie může někdy odhalit stenózu v tomto bodě jako lokalizovaný bruit nebo bruit se zvýšenou roztečí.6

stenózy intra-štěpu se obtížně detekují. Obvykle nemají abnormální vzrušení. Často je léze difúzní, takže je také obtížné posoudit změnu pulzu. Pokud je stenóza velká a difúzní, změna pulsu není detekovatelná v postižené oblasti nebo lézi.8 štěp se může zdát relativně bez pulsu., Normálně, pokud byste měli uzavřít odtok štěpu, puls by byl zesílen. V případě difúzní stenózy uvnitř štěpu k tomu nedochází. Bruit se v tomto případě mění, což však odráží změny v tomto typu stenózy. Bruit v stenóze uvnitř štěpu je obvykle vysoký a krátký.8

centrální žilní stenóza způsobuje otok paže. Přítomnost jizev z katétrů nebo kardiostimulátorů nad podklíčkem může být známkou centrální žilní stenózy. Pacient by měl být odkázán na další hodnocení a intervenci.,

dalšími monitorovacími parametry jsou:

• změny žilního tlaku. Žilní tlak má velmi omezenou hodnotu při sledování AV píštěle. To je proto, že většina toku-omezit problémy v AV píštěle jsou na arteriálním konci venózní jehly (a arteriální jehlu i), a proto nejsou detekovány měření tlaku provádí na žilní (nebo arteriální) jehly, které pouze detekuje obstrukcí proudu měřicí jehly (s). Kromě toho má píštěl přítoky, které mohou rozptýlit tlak v přítomnosti obstrukce odtoku., Měření přístupového tlaku pravděpodobně nezjistí centrálně umístěné žilní překážky.8

• arteriální tlak před pumpou. To naznačuje snadnost nebo potíže, s nimiž je krevní pumpa schopna čerpat krev z přístupu (přítok). Významné omezení přítoku způsobí nadměrně negativní arteriální tlak před pumpou. Vzhledem k tomu, že většina příčin dysfunkce AV píštěle jsou problémy s přílivem, nadměrně negativní arteriální tlak před pumpou je často nejčasnější známkou takového problému.

• měření recirkulace přístupu., Av píštěl může zůstat patentem, ale neposkytuje dostatečný průtok krve, aby splňoval předepsaný průtok krevní pumpy, což vede k underdialýze. Pokud existuje nějaká otázka o přiměřenosti průtoku krve pro dialýzu a pokud je obtížné dialyzovat pacienta při předepsané rychlosti čerpadla, recirkulační studie určí, zda je průtok krve AV fistula dostatečný pro splnění předepsaného průtoku krevního čerpadla.,

vzdělávání Pacientů,

důležitou součástí vzdělávání pacientů na cévní přístup k péči, která by měla zahrnovat Píštěle První/Katétru Poslední Minuta Kontrola Přístupu k pomoci při sledování přístup.9 To by mělo být provedeno před každou dialyzační léčbou. Přestaňte hledat známky zdravého přístupu. Poslouchejte bruit-nepřetržitý, nízko posazený zvuk a pocit vzrušení a teploty je stejný v obou pažích a obou rukou.,

vzdělávat, vzdělávat, vzdělávat

Další vzdělávání zaměstnanců v oblasti sledování cévního přístupu a fyzického vyšetření/hodnocení přístupu by mělo být prováděno rutinně. Píštěl První/Katétru Poslední Minuty Kontrola Přístupu asistencí pracovníků o tom, jak provádět rychlou kontrolu přístupu a co udělat, aby určit, zda je problém – podívejte se, poslouchat, cítit, a augmentace test.,

• Špatně vyzrálé píštěle

• Ztráta vzrušení,

• Distální končetiny ischemie

• Klinické známky infekce

• Aneurysma nebo pseudoaneurysmatu

• Abnormální přístup k funkce zahrnuje takové věci jako:

• Obtížné kanylace

• Trombu, aspirace

• Zvýšená žilní tlak > než 200 mm Hg v 300 mL/min krve čerpadlo

• Zvýšená recirkulace době 15% nebo vyšší

• Nízký Kt/V <1.,2 nebo močoviny snížení sazba nižší než 60%

Stenóza sledování

Stenóza dohled je „periodické hodnocení cévního přístupu pomocí testů, které mohou zahrnovat speciální přístrojové vybavení a na kterém abnormální výsledek testu naznačuje přítomnost dysfunkce.5 k-DOQI doporučuje následující metody sledování stenózy.,8

• Color flow doppler

• Statická žilní tlak

• On-line odbavení/Přístup flow metod

Barva–flow Doppler nebo duplexní ultrazvuk, duplexní Doppler studii, nebo Doppler color flow studie se provádí každé tři měsíce. Toto zobrazování umožňuje identifikaci a lokalizaci abnormalit, které mohou potenciálně ohrozit přístupovou funkci a průchodnost. 10

statický žilní tlak (SVP) se měří a zaznamenává každé dva týdny. Monitorování SVP je vhodnější než dynamické monitorování žilního tlaku pracovní skupinou KDOQI., Tyto metody vyžadují konzistenci měření a použití jednoduchého vzorce pro výpočet poměru tlaku uvnitř přístupu.8

měření průtoku v centru lze provést reverzací krevních linií pro vyvolání recirkulace. Přístupový tok se pak vypočítá buď ručně, pomocí matematického vzorce, nebo prostřednictvím počítačového programu. Měření může být provedeno pomocí Transonic, Cardiodynamic, nebo podobné zařízení, nebo může být provedeno pomocí hemodialýzy stroj s přístupem měření průtoku schopnosti. Měření se obvykle provádí měsíčně.,

Některé hemodialýza stroje přidali citlivé vodivost metrů v dialyzátu příliv a odliv porty na monitoru malé rozpuštěné látky odbavení při hemodialýze jako měřítko přiměřenosti (OLC). Byla navržena metoda pro měření přístupového toku pomocí těchto měřičů. Změna poměrného poměru dialyzátového koncentrátu k vodě během dialýzy mění koncentraci dialyzátu sodného. Ředění sodíku a výsledná změna vodivosti v dialyzátu (nazývaná vodivost nebo iontová dialyzance) slouží jako indikátor pro měření přístupových toků., Měření dialyzance s krevními liniemi v jejich obvyklé poloze a po obrácení umožňuje výpočet přístupového toku (QAC). Technika dialyzance eliminuje potřebu přesného měření průtoku krve. Tato technika však předpokládá, že nedochází k recirkulaci, když jsou krevní linie v normální poloze. Je také známo, že podceňuje přístupový tok ve srovnání s technikou ultrazvukového ředění při přístupových tocích pod 1 000 mLs / min.

další sledovací metody, které jsou a byly použity:

• dynamický žilní tlak., Žilní tlak se zaznamenává rychlostí čerpadla 200 mLs / min během prvních 2-5 minut každé dialyzační léčby za použití stejné velikosti píštěle jehly každé ošetření, obvykle 15 gauge. Zatímco základní tlaky se liší u různých strojů, hodnoty tlaku by měly být blízké 125-150 mmHg. Tři po sobě jdoucí hodnoty větší než 150 (nebo facility specific baseline) jsou významné a měly by vyvolat fistulogram. Tuto metodu již KDOQI nedoporučuje.,4

• program Vasc-Alert access surveillance pracuje analýzou údajů o léčbě, aby se odvodil intra-přístupový tlak v místech arteriální a žilní jehly. Když se tlakový trend zvyšuje, je to známka toho, že stenóza může růst. Týdenní zprávy upozorňují zaměstnance na možné problémy umožňující rychlé hodnocení a zásah. Neustále zaznamenané údaje z EMR dialyzačního Centra pro každou léčebnou relaci se používají k výpočtu skutečného tlaku v přístupu. Data pacienta jsou automaticky sledována a analyzována systémem., Pokud tlak překročí přednastavenou prahovou hodnotu pro tři po sobě jdoucí léčby, do centra se odešle upozornění, že pacient by měl být vyšetřen na možnou stenózu. Tento monitorovací systém nevyžaduje zaměstnanci trávit čas testování přístup, ani je pacient dialýzy změnil při tomto testování se provádí. Údaje o léčbě zaznamenané v EMR slouží jako vstupní data surového testu. Pacient nebo personál nevyžadují žádné další kroky sběru dat., 11

hlavní důraz v našem centru je kladen na vzdělávání zaměstnanců, aby zdokonalili své schopnosti fyzického vyšetření cévního přístupu. Cílem je zlepšit životnost přístupu, snížit počet trombóz a snížit potřebu katétrů. Jeden z intervenčních nefrologů, se kterými spolupracujeme, se velmi zajímal o vzdělávání zaměstnanců. Udělal několik programů dalšího vzdělávání pro zaměstnance na fyzické posouzení přístupu a dělá kola na pacienty pravidelně s pracovníky., Bude provedeno hodnocení přístupu k pacientům, což bylo velmi prospěšné jak pro zaměstnance, tak pro pacienty. Poskytuje pacientům další vzdělání konkrétně na jejich vlastní přístup.

Shrnutí

fyzikální vyšetření, klinické hodnocení, spolu s bezpečnostní nástroj, který používáme, nám poskytla schopnost identifikovat problémy s přístupem nebo potenciální problémy. Abnormální údaje o dohledu vždy korelují s fyzickým vyšetřením a klinickými nálezy, aby se zjistila potřeba intervence.,

monitorování a sledování cévního přístupu jsou nedílnou součástí péče o hemodialyzovaného pacienta. Pro identifikaci dysfunkce přístupu jsou k dispozici různé techniky a metody. Navzdory několika studiím, které byly provedeny, stále neexistuje shoda ohledně nejlepší metodiky k použití. Fyzikální vyšetření a klinické hodnocení zůstávají klíčem k detekci problémů s přístupem. To spolu s metodou sledování zvolenou klinikou může poskytnout včasnou identifikaci stenózy umožňující včasnou intervenci přístupové dysfunkce.,

Lepší řízení, lepší výsledky

V podniká kroky ke zlepšení svého přístupu k řízení přístupu, měli jsme několik cílů v mysli:

• zlepšení (prodloužení) přístup přežití

• snížení počtu sražené přistupuje

• snížení počtu katétrů v používání > 90 dnů

zkoušeli Jsme řadu různých sledovacích metod v průběhu let, nakonec vybrali ten, který nám dal co nejpřesnější informace o našem pacientovi přistupuje s nejméně množství extra času zaměstnanců, dodávky, atd.,

provedli jsme řadu služeb v oblasti cévního přístupu, od základního a&P, fyzického vyšetření a klinických indikátorů a hodnocení. To bylo provedeno prostřednictvím přednášek, diskusí, CD, letáků a praktické demonstrace za pomoci intervenčního nefrologa.

Pracovníci zúčastnili mimo konference a semináře o cévní přístup a strávil den s intervenční nefrolog dělá přístup k hodnocení, fistulograms, angioplastikách, a thrombectomies., Intervenční nefrolog přichází do jednotky pravidelně, aby pomohl trenérskému personálu při kanalizaci obtížných přístupů, na kterých pracoval. Pokračujeme výše uvedené průběžně, snaží se zdokonalit dovednosti zaměstnanců a úroveň pohodlí dělá fyzické zkoušky a klinické hodnocení na přístupy.

vzdělávání pacientů v oblasti přístupové péče se provádí rutinně. To zahrnuje obecnou péči o přístup a jak provést základní kontrolu-podívejte se, Poslouchejte a cítíte., Pacienti se účastnili školení zaměstnanců s intervenčním nefrologem, což bylo nejen užitečné pro zaměstnance, ale i pro pacienty. – Joan Arslanian, MS, MPA, MSN, RN, FNP-BC, CS, CNN

1. Vachharajani TJ (2010). Atlas dialyzačního cévního přístupu. Píštěl První.

2. Lee H, Manns B, Taub K, et al. Nákladová analýza probíhající péče o pacienty s onemocněním ledvin v konečném stadiu: dopad modality dialýzy a přístupu k dialýze. Am JK 40: 611-622, 2002.

3. Lalathaksha k, Karim J a Besarab a.dohled a sledování dialyzačního přístupu., Int J nefrologie 2012, článek ID 649735.

4. Besarab A, Sullivan KL, Ross RP, Moritz MJ. Užitečnost monitorování tlaku uvnitř přístupu při detekci a korekci stenózy venózního výstupu před trombózou. Ledviny Int 47: 1364-1373, 1995.

5. Pokyny pro klinickou praxi pro cévní přístup, iniciativa za kvalitu výsledků onemocnění ledvin, American Journal of ledvinových onemocnění, Vol 48, doplněk 1, pp s176-s247, 2006.

6. Beathard GA. Zdrojový průvodce praktického lékaře k fyzickému vyšetření dialyzačního cévního přístupu. ESRD Network of Texas, 2003

7. Beathard GA., Praktici zdroj průvodce hemodialýzou arteriovenózní píštěle. ESRD network of Texas, 2003.

8. Beathard GA. Komplikace cévního přístupu. V: komplikace dialýzy-rozpoznávání a řízení. Editoval Lameire N. A Mehta R. Marcel Dekkar, Inc. Ny 2000, pp 1-27.

9. Národní koordinační centrum ESRD. Fistula První Katetr Poslední. 2014. ([email protected]).

10. Teodorescu V, Gustavson S a Schanzer h. duplexní ultrazvukové hodnocení přístupu k hemodialýze: podrobný protokol. Mezinárodní žurnál nefrologie, 2012 (2012). Článek ID5088956, 7.

11., www.vasc-alert.com