Abstrakt

Náhlé sensorineurální ztráta sluchu může být přítomen jako příznak systémové autoimunitní onemocnění nebo může vzniknout jako primární porucha bez další orgánového postižení (autoimunitní vnitřního ucha onemocnění). Diagnóza autoimunitního onemocnění vnitřního ucha je stále založena na klinických rysech a dosud nejsou k dispozici specifické diagnostické testy., Máme zprávy případě dvoustranných náhlá ztráta sluchu, hučení v uších, intenzivní rotační závrať a nevolnost u pacientky, v nichž klinické projevy, kromě zvýšené hladiny cirkulující imunitní komplexy, antithyroglobulin protilátek, a přítomnost HLA A1-B8-DR3 haplotyp, nám umožnilo předpokládat, autoimunitní vnitřního ucha onemocnění. Cyklosporin-imunosupresivní léčba kromě steroidů pomohla při regeneraci sluchu, ke které došlo postupně s normalizací funkce sluchu po pětiměsíční léčbě., Cyklosporin-může být navrženo jako terapeutická možnost v případě autoimunitních vnitřní nemoci ucha umožňující pozastavení kortikosteroidy, vysoké dávky, vystavit tyto pacienty potenciálně závažné nežádoucí účinky.

1. Úvod

Náhlá senzorineurální ztráta sluchu (SSNHL) je definována jako ztráta 30 dB nebo více na jednu nebo více frekvencí po dobu 3 dnů nebo méně; to je frustrující a děsivé podmínky, zejména pokud ztráta sluchu je bilaterální., I když cévní a virové mechanismy byly zapojeny do etiologie SSNHL, vysoká prevalence autoprotilátek titr byl zaznamenán v případech bilaterálních SSNHL, případně naznačit, základní autoimunitní proces . Zde prezentujeme případ dvoustranných SSNHL spojené s účastí autoprotilátek v přítomnosti určitého lidského leukocytárního antigenu (HLA) haplotyp, HLA A1-B8-DR3 superhaplotype.

2. Případová zpráva

28letá žena předložená naší klinice si stěžovala na bilaterální ztrátu sluchu, tinnitus, intenzivní rotační vertigo a nevolnost., Uvedla, že během předchozích dvou týdnů zažila 2 epizody vertigo trvající několik hodin s přidruženou nevolností a zvracením, plností v pravém uchu a bolestí v obou uších. CT vyšetření a MRI byly normální.

po přijetí otoneurologické vyšetření odhalilo horizontální nystagmus s rychlou fází vlevo. Otoskopie byla normální., Tonikum audiogramu ukázal bilaterální sensorineurální ztráta sluchu, větší v pravém uchu (viz Obrázek 1); v pravém uchu je ztráta sluchu byla mírná, s zhoršení situace na vysokých frekvencích; v levém uchu mírné ztráty sluchu byl přítomen také s zhoršení při vysokých frekvencích. Pacientovi byly podávány intravenózní kortikosteroidy a vazodilatační léky. Laboratorní/imunologické vyšetřování ukázalo normální C3, C4 komplementu krvi, zvýšené hladiny cirkulujících imunitních komplexů (5.4 mgEq/mL, ref. hodnoty 4), vysoké hladiny IgE imunoglobulinu v séru (560 IU/mL, ref., hodnoty 10-100) a normální sérový IgA, IgM a IgG imunoglobuliny. Funkční testy štítné žlázy (FT3, FT4 a TSH) a antityreoidální peroxidázy autoprotilátek (anti-TPO) byly normální, zatímco antithyroglobulin autoprotilátek (anti-TG) byly nalezeny zvýšené (240 IU/mL, ref. hodnoty 0-115). Proteinová elektroforéza byla bez anomálních frakcí. Krevní testy na autoimunitu, jako je FTA pro syfilis, HbA1c pro diabetes, HBsAg a anti-HCV a-HIV, byly negativní. Celý krevní obraz, feritin, ESR, CRP, ANA, Rf, c-ANCA, p-ANCA,antikardiolipin G, M protilátky byly normální., Úplný screening koagulace krevního obrazu (fibrinogen, ATIII, APCR, lupus antikoagulant a PT, aPTT) byl normální.

dva dny po zahájení léčby vertigo zcela vymizelo. Pacientka si však stěžovala, že nemá žádné zlepšení sluchu v pravém uchu, zatímco hlásila zlepšení levého ucha.

desátý den léčby odhalila elektronystagmografie horizontální nystagmus směrem doleva a dolů pouze se zavřenýma očima pacienta; při otevření očí tento nystagmus zmizel., Kalorický test ukázal mírnou (18%) jednostrannou pravou parézu a 100% směrovou převahu doleva. VEMPs byly přítomny pouze na levé straně.

o měsíc později při vypouštění pacient oznámil zlepšení levého ucha, i když s přerušovaným pocitem plnosti v pravém uchu. Tonický audiogram (Obrázek 1) však vykazoval zlepšení na obou stranách, téměř na všech frekvencích.,

Náš pacient byl napsaný pro HLA-A*, -B*, C*,- DRB1* pomocí komerčně dostupného kitu (Invitrogen Dynal Corporation) pomocí polymerázové řetězové reakci amplifikace sekvence specifických primerů metoda. Hla psaní odhalilo a*01/24, B*08/44, Cw*04/07 a DRB1*03/11 alely. Methylprednisolon byl podáván v dávce 64 mg/den po dobu jednoho měsíce, po níž následovala postupná zužující se dávka v pětiměsíčním období., Čtyři měsíce po zahájení steroidní léčby a na základě imunologické vyšetření v klinické imunologii oddíl, pacienta zahájena léčba cyklosporinem-175 mg/den ve spolupráci s methylprednisolon 16 mg/den.

dvouměsíční klinické a laboratorní sledování, zavedené k detekci jakýchkoli cyklosporinových vedlejších účinků, odhalilo normální funkci ledvin a jater a nepřítomnost gastrointestinálních vedlejších účinků., Po pěti měsících kombinované léčby cyklosporin a methylprednisolon, klinické zlepšení spojené s absencí zánět, normalizaci anti-TG protilátek a nepřítomnost cirkulující imunitní komplexy povoleno steroidní zužující (až 16 mg/den). Cyklosporin-sérové koncentrace povolené další cyklosporin-snížení dávky (125 mg/den).

jeden rok po zahájení léčby pacient neměl žádné stížnosti. Tonic audiogram (Obrázek 1) ukazuje normální Prahy sluchu na obou stranách na všech frekvencích kromě 8 KHz, kde dochází k poklesu na 70 dB.,

3. Diskuse

Základní funkcí HLA molekul je účast na antigen prezentace vedoucí k aktivaci T buněk a B buněk, protilátek jasné, infekční agens a maligní vlastní tkáně a zabránit autoimunitu negativní výběr autoreactive T buněk. Populační studie ukázaly, že predispozice k téměř všech lidských autoimunitních onemocnění je spojen s HLA geny, především třída II geny, které hrají klíčovou roli při specifické imunitní reakci a paralelně spojena s několika autoimunitních onemocnění.,

tři haplotypy HLA třídy II vynikají jako nejvíce autoimunitní genetické faktory: HLA-DQ2/DR3, HLADQ6/DR2 a HLA-DQ8 / DR4. Tyto tři haplotypy tvoří téměř 90% všech autoimunitních onemocnění, zatímco ve stejné době v Kavkazské populaci studie představují s nejvyšší frekvencí, což naznačuje, že pravděpodobně byly důležité pro přežití druhu.,

nejčastější z těchto haplotypy je HLA A1-B8-DR3, našel na frekvenci okolo 7% v Evropských Bělochů a je spojena s několika autoimunitních onemocnění, včetně diabetu 1. typu, revmatoidní artritida, autoimunitní tyreoiditida . Zdá se, že výše uvedený superhaplotyp také ovlivňuje několik aspektů imunitní odpovědi změnou rovnováhy produkovaných cytokinů . Podle jiných vyšetřovatelů se nejvýznamnější nerovnováha týká odpovědí pomocných buněk typu 1 T, které jsou na rozdíl od odpovědí typu 2 sníženy., Konkrétně profil pomocníka typu 2 T hraje důležitou roli v autoimunitních projevech u nosičů zvýšenou spontánní apoptózou krevních lymfocytů a zvýšenou produkcí některých autoprotilátek . Jiné studie na A1-B8-DR3 dopravci označují nižší IgG (IgG2) v séru, které uděluje pomalejší clearance kyseliny infekčního agens, a tudíž přetrvávající přítomnosti. To by mohlo umožnit prodlouženou výrobu autoprotilátek a vyšší riziko křížových reakcí .,

dosud byla jedinou studií, ve které se haplotyp HLA A1-B8-DR3 pokusil souviset s onemocněním vnitřního ucha, studie Bernstein et al., ; v této studii se 14% ze 111 pacientů, kteří trpí vnitřního ucha onemocnění, jako je meniérova choroba vyjádřil HLA A1-B8-DR3 haplotyp v kontrastu s pouze 7% z celkové populace; dospěli k závěru, že tyto HLA geny mohou být příčinou abnormální mechanismus imunitního systému, které může mít za následek rozvoj autoprotilátek, cirkulujících imunokomplexů, snížení imunitní komplexní odbavení, a depresivní T buněk funkce, které nakonec ovlivňují vnitřní ucho.,

podle několika studií bylo zjištěno , že haplotypy HLA třídy II, jako jsou HLA-DRB1 a-DQB1, byly u pacientů s SSNHL významně zvýšeny. Navíc, přítomnost HLA II. třídy alely byla použita jako genetický marker, prognóza u pacientů, kteří trpí SSNHL; HLA-DQA1*01 a -DQB1*06 alel prognóza dobrá prognóza u pacientů s SSNHL; naopak, HLA-DRB1*14, -DQA1*03, a -DQA1*05 alely jsou spojeny s špatné zotavení z SSNHL . Nakonec bylo zjištěno, že alela hla-CW*07 třídy I je úzce spojena s Ménièrovou chorobou .,

Naše studie poprvé ukázala, asociace SSHL s HLA A1-B8-DR3 haplotyp, podpora imunologické teorie o patogenezi SSHL. To již bylo hlášeno, že SSHL může být prezentace příznakem je systémové autoimunitní onemocnění, jako je Wegenerova granulomatóza, recidivující polychondritis, Sjögrenův syndrom, polyarteritis nodosa, systémový lupus erythematodes, nebo Behcetova nemoc ., Náhlá senzorineurální ztráta sluchu by měly být odlišeny od rychle progredující bilaterální ztráta sluchu, která se vyskytuje v průběhu více než 3 dny a do 3 měsíců ; to je také autoimunitní-zprostředkované vnitřního ucha onemocnění, které reaguje úspěšně k léčbě steroidy a je způsobena tím, že protilátky proti endogenní antigeny způsobující poškození audiovestibular tkání .,

Jako bilaterální SSHL mohl být autoimunitního původu, léčba založena na steroidy se doporučuje jako standardní léčebný postup po dobu alespoň 4 týdnů následuje druhá fáze léčby 18 týdnů se zužující dávky . Je důležité poukázat na účast kortikosteroidů v nouzových terapiích. Byly identifikovány receptory kortikosteroidů v kochleárních a vestibulárních tkáních zvířecích modelů, které vedly k léčbě lidských autoimunitních onemocnění intratympanickými nebo systémovými kortikosteroidy ., U pacientů se SSHL byly hlášeny vysoké hladiny C3, C4 a C1q, které mohou identifikovat pacienty, kteří reagují na protizánětlivé léky typu kortikosteroidů . Hlavní účinek kortikosteroidů v SSHL by být zablokování v produkci protilátek, interleukiny (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6), TNF-α a IFN-γ a snížení lymfoproliferativní proces .,

Cyklosporin-A, inhibicí T lymfocytů, syntézu různých cytokinů (zejména IL-2, IL-4) a vyvolávající snížení CD40 ligand výraz, je zodpovědný za inhibici T a B buněk, interakce a další snížení produkce protilátek ., Zavedení cyklosporinu-na steroidní léčbu pro 5-měsíc-samozřejmě by mohla mít, jako v našem případě, kteří trpí bilaterální SSHL, dlouhodobý příznivý vliv na klinické zlepšení spojené s absencí zánět, normalizaci autoprotilátky, a absence imunitní komplexy, které by mohly být zachována s minimálním steroidů a cyklosporinu-dávka (pro náš případ 12 mg/den, a 125 mg/den, resp.).