12-rok-starý 74-lb (33.7 kg) spayed samice Labrador retrívr byl představen na Colorado State University James L. Voss Veterinární fakultní Nemocnici pro hodnocení povrchní vřed rohovky pravého oka tří týdnů trvání. Navzdory lékařské terapii předkládajícím veterinárním lékařem, sestávající z topických antibiotik neznámého typu, atropinu a autogenního séra, se oko nezlepšilo.

pes byl celý život zdravý a nikdy nedostal žádné lékařské ošetření., To bylo aktuální na jeho očkování a heartworm preventivní. Během předchozího roku nebyla provedena žádná krevní práce ani analýza moči.

Důležité Statistiky,

ÚVODNÍ PREZENTACI

kompletní oční vyšetření odhalilo zvýšené, růžové hmoty (o rozměrech 4 mm x 7 mm) granulace-tkáň na pravé rohovky povrch a mírné duhovky atrofie a nukleární sklerózy v obou očích. Mírné překrvení spojivek byl přítomen v pravém oku, a malé, povrchní rohovky cév prodloužena z boční limbus k centrálně umístěný hmoty., Růžová hmota sousedila s oblastí rohovky, která se objevila ulcerovaná. Fluoresceinové barvení rohovky potvrdilo, že tato oblast je povrchový vřed rohovky. Výsledky schirmerových slzných testů a tonometrie byly v obou očích normální. Výsledky zbytku očních a fyzických vyšetření byly normální.

diagnóza

diagnostikovali jsme spontánní chronickou epiteliální defekt rohovky (SCCED) v pravém oku se sekundární tvorbou granulační tkáně., Na SCCED diagnóza byla založena na skutečnosti, že vřed je povrchní a podkopal (měl okolních lip epitelu, který nebyl připojen k přední rohovkové stroma) a nebylo uzdravení. Kromě toho jsme měl vyloučit jiné příčiny nonhealing vředy, jako je keratoconjunctivitis sicca, přetrvávající zahraniční subjekty, infekce, a víčko anomálie, jako jsou distichiasis, ektopické řasy, a entropium.1,2

léčba

léčba vředu spočívala v aplikaci lokálního anestetika a agresivního odstranění podkopaného epitelu rohovky., To bylo provedeno první otěru tkáně sterilním, bavlna-hrotem aplikátor následuje povrchní ošetření zranění předního stromatu s 3,5 mm, nízké-točivý moment, diamant-hrotem, motorizované burr.3,4

pes byl propuštěn s pokyny pro majitele spravovat aktuální 1% morfinu oční kapky (umocněn veterinární fakultní nemocnici je lékárna) třikrát denně v pravém oku.5 morfin byl použit ke snížení bolesti, která je často přítomna po débridementu., Oční masť neomycin-polymyxin-gramicidin byla také předepsána čtyřikrát denně v pravém oku pro profylaxi infekce.

Follow-up

o Dva týdny později, právo rohovky již udržel fluorescenční skvrny; nicméně, částečně transparentní jizva zůstala v dorsotemporal kvadrantu. Antibiotika byla přerušena a vada byla považována za vyléčenou.

DRUHÁ PREZENTACE

pes byl prezentován opět o devět měsíců později pro hodnocení povrchní vřed rohovky levého oka, které byli přítomni tři týdny., Majitel měl podezření, že tento vřed byl způsoben traumatem. Předkládající Veterinární lékař léčil vřed neznámým lokálním antibiotikem, atropinem a autogenním sérem.

1. Levé oko labradorského retrívra v této zprávě při druhé prezentaci. Všimněte si pozitivní fluoresceinové skvrny a prstence uvolněného epitelu obklopujícího okraje vředů. Charakteristická halo fluoresceinové skvrny je patrná na okrajích vředů.,

oční vyšetření a diagnostické vyšetření

oční vyšetření odhalilo, že pes měl v obou očích mírnou atrofii duhovky a jadernou sklerózu. Levé oko vykazovalo mírnou hyperemii spojivek, mírný blefarospasmus a epiphoru. Na dorsonasálním kvadrantu levé rohovky byla identifikována oblast retence fluoresceinových skvrn o průměru 5 mm (Obrázek 1). Po jemném zatažení třetího víčka byla ventronasálně umístěna druhá oblast retence fluoresceinových skvrn 4-mm-x-2 mm (Obrázek 2)., Obě oblasti ulcerace byly povrchní a zdálo se, že mají na okrajích uvolněný epitel. Výsledky Schirmer tear testy a tonometrie byly normální v obou očích, a zbytek vyšetření byl normální.

2. Levé oko labradorského retrívra v této zprávě při druhé prezentaci. Druhá oblast ulcerace je patrná s fluoresceinovou skvrnou na povrchu ventrální rohovky po mírném zatažení třetího víčka.,

Diagnostika

SCCED levého oka byla diagnostikována na základě klinických příznaků a předchozího nonhealing chronické, povrchní, vřed rohovky s volnými rohovkové epiteliální hrany a skutečnost, že oba vředy byly refrakterní na tradiční vřed rohovky léčby. Kromě toho, jak bylo provedeno během předchozí epizody ulcerace, oční vyšetření vyloučilo další základní příčiny opožděného hojení., Další důkaz, že podporuje diagnózu SCCED v tomto psa byly charakteristické barvení, vzory, která se skládala ze špatně připojené oblastech epitel rohovky v obvodu vředy, pod kterým fluorescein skvrna, úniku, což vede k nudné-zelená svatozář skvrny kolem jasnější-zelené barvení centru vředu.1,2,6,7

3. Pes v této zprávě prochází mechanickým rohovkovým dã©bridementem pomocí sterilního aplikátoru s bavlněným hrotem namočeného ve zředěném roztoku povidon-jodu.,

Po ruční soudní psa a použití několik kapek aktuální proparacaine vlevo rohovky, volné epitel byl mechanicky vyčistit pomocí sterilní bavlny hrotem aplikátoru namočeným ve zředěné (1:50) povidon-jód řešení v krouživými pohyby (viz Obrázek 3). Během débridementu byla odstraněna většina uvolněného epitelu, který se připojil ke dvěma oblastem, které dříve zachovaly skvrnu., Tento postup se objevil ke zvýšení plochy ulcerace rohovky až o polovinu povrchu rohovky (Obrázek 4), ale ve skutečnosti, bylo zřejmé, že epitelu mezi dvěma přivrácenými vředů nebyl pevně připojen epitelu a musel být odstraněn, aby umožnily řádné léčení.

4. Spontánní chronická epiteliální defekt rohovky u psa v této zprávě po mechanickém přemostění. Vřed se zdá být mnohem větší kvůli odstranění nesouvislého nemocného epitelu.,

po débridementu byla provedena povrchová keratotomie mřížky pomocí jehly 22 ga v šachovnicovém vzoru.8 pes byl poslán domů s aktuální 1% morfinu oční kapky podáván třikrát denně k léčbě bolesti,5 neomycin-polymyxin-gramicidin oční mast být podáván třikrát denně, a Alžbětinské límec nosit, dokud pes byl překontrolovány za sedm dní.,

Jeden-týden překontrolovat

o týden později, levé oko se zvýšil periokulární slza skvrny, mírné blefarospazmus, mírně injekci spojivky a 2-mm-x-4-mm oblasti pozitivní fluorescein příjmu v hřbetní části rohovky. Výsledky zbytku očního vyšetření byly normální. Zdálo se, že vřed rohovky klesá a nebyl tam žádný ret uvolněného epitelu, takže antibiotická oční masť pokračovala a lokální morfin byl přerušen.,

Tři-týden překontrolovat

Na tři-týden překontrolovat jmenování, levé oko měl stále mírný blefarospazmus a mírně injekci spojivky. Hřbetní rohovka měla 4 mm-x-1 mm plochu pozitivního vychytávání fluoresceinu a kolem ulcerované oblasti byl přítomen okraj uvolněného epitelu. Uvolněný epitel naznačil, že vřed se nezhojil a ve skutečnosti se opět podkopal.

znovu jsme aplikovali lokální anestetikum a débridovali vřed sterilním aplikátorem s bavlněným hrotem namočeným ve zředěném roztoku povidon-jodu. Tentokrát 3.,5-mm, diamant-hrotem motorizované burr byl aplikován na povrch rohovky vřed poskytnout další epiteliální ošetření zranění a odstranit tenký oblasti základní rohovkové stroma, které by se zlepšit pravděpodobnost, že dobré epiteliální adherence (Obrázek 5).4

5. Pes v této zprávě prochází rohovky dekor©bridement s diamond burr k léčbě chronické spontánní rohovkové epiteliální defekt na levé oko.,

terapie psa topickým 1% roztokem morfinu podávaným třikrát denně pro léčbu bolesti byla obnovena a antibiotická oční masť pokračovala. Majitel odmítl umístění obvazové kontaktní čočky, která chrání rohovku a pomáhá zmírnit bolest.

byla naplánována dvoutýdenní kontrola, ale majitel se místo toho vrátil za tři týdny.

Follow-up

při opakovaném jmenování pes nevykazoval žádné klinické příznaky očního nepohodlí. Na žádné rohovce nebyly přítomny žádné oblasti absorpce fluoresceinového barviva., V místě vředu v levém oku byla přítomna malá oblast granulační tkáně. Léky byly přerušeny a nebyly naplánovány žádné kontroly. Klient byl informován o možnosti, aby se SCCED opakoval buď stejným, nebo kontralaterálním okem.

pes neměl žádné další oční léze. O osm měsíců později však byla utracena kvůli nesouvisející nemoci.

diskuse

vředy rohovky jsou jednou z nejčastějších očních onemocnění pozorovaných ve veterinární soukromé praxi., Postižený pacient může mít v anamnéze podezření na trauma oka nebo bez zjevné příčiny. Výsledky komplexní oční vyšetření, stejně jako pes signalment a historie jsou důležité faktory brát v úvahu při určování základní příčiny a zahájení vhodné terapie. Běžné, nekomplikované vřed rohovky obvykle hojí rychle, a tak, vřed, který se nehojí rychle, by měly být dále hodnoceny určit základní příčinu.,

SCCED byl také tzv. indolentní vřed, refrakterní vřed, boxer vředy, přetrvávající eroze rohovky, recidivující vředy, nonhealing eroze.1,2,6 SCCED je jedinečná forma povrchové ulcerace rohovky, která se nezhojí normálním procesem hojení ran.6,9 tato zpožděná doba hojení obvykle trvá déle než 14 dní.

Klinické příznaky

Klinické příznaky této poruchy jsou ty, které svědčí o bolesti, včetně blefarospazmus, fotofobie a slzení., Oční vyšetření obvykle odhalí mírný edém rohovky, v oblasti defektu a rtu nebo role epitelu rohovky často obklopuje barevného prostoru. Fluoresceinové barvení je pozitivní, ale může vypadat matně nebo vypadat matně kolem okrajů defektu, kde se skvrna rozkládá pod nepřipojeným epiteliálním rtem. Mnoho případů (58% až 64%) SCCED má určitý stupeň povrchové neovaskularizace rohovky a většina Sccedů je umístěna v axiální nebo paraxiální rohovce.7

signalizace a historie

SCCEDs se vyskytují nejčastěji u psů, i když jsou hlášeny u koček a koní.,9 jsou častější u psů středního věku obou pohlaví. Ačkoli byly původně popsány v Boxerech, 10 SCCEDs od té doby bylo zdokumentováno, že se vyskytují u většiny plemen psů.9 boxerů je stále považováno za přehnané.

přestože se většina těchto vředů vyskytuje sekundárně k traumatu, mohou se objevit spontánně a bez zjevné příčiny.9

patofyziologie

hojení nekomplikovaného povrchového vředu rohovky je rychlé a většina se hojí za tři až pět dní.,9 rohovky podstoupí léčení přes epiteliální posuvné pokrývají postiženou oblast a mitózy pomáhá obnovit abnormálně tenké epitelu rohovky do své původní tloušťky.6 Pokud epitelu nepokrývá vřed a dodržovat stromatu správně, stává se nečinným.

patofyziologie SCCEDs zůstává nejasná. Rané ultrastrukturální vyšetření postižené rohovky navrhl, že vada v epiteliální bazální membrány spojené s basal-cell abnormality v místě vředu může zabránit rohovky reepithelialization.1

abnormální epiteliální struktura., Novější studie používají standardní techniky, jako je imunohistochemie a sofistikovanější, kvantitativní mikroskopie techniky zkoumat SCCEDs u psů. V jedné studii, 48 rohovky vzorky od psů s SCCEDs pořízené během terapeutické povrchní keratectomies prokázáno, že rohovkové tkáně sousedící s postiženou oblast epitelu, která byla nejen špatně připojeny stromatu ale také měli abnormální epiteliální struktury.,11 adhezní komplexy mezi epitelem a jeho bazální membránou byly často nedostatečné nebo chyběly v oblastech a kolem ulcerace.11 Zvláště zajímavá byla přítomnost abnormální, acelulární pásmo, které se skládá z kolagenních fibril a amorfní materiál v povrchové rohovkové stroma všechny vzorky.11 ve vzorcích normální rohovky obklopující vřed u těchto postižených psů nebyly přítomny žádné abnormality bazální membrány.11

Acelulární bariéra., Epiteliální změny pozorované u SCCED psů nebyly pozorovány u psů, kteří experimentálně indukovali chronické vředy.12 vyšetřovatelé Se domnívají, že acelulární zóny v povrchní stroma hraje důležitou roli v žáruvzdorné povaha těchto vředy v tom, že to představuje překážku pro reformaci rohovky přilnavost komplexů a k tvorbě normální suterénu membrány.12 Oni také k závěru, že tato nemoc je analogické k chronické povrchní eroze rohovky u lidí, které jsou myšlenka být forma dystrofie rohovky.12,13

látka P., Nedávné studie také hodnotily roli látky P u psů s indolentními vředy. Látka P je neuropeptid, který se nachází téměř ve všech psích rohovkových nervech.7,14 zdá se, že hustý abnormální plexus látky P je přítomen kolem okraje eroze u psů s SCCED.7 to naznačuje, že látka P může hrát možnou, dosud neznámou roli v patofyziologii této nemoci.7

léčba

byly navrženy a zkoumány četné strategie, včetně lékařských a chirurgických možností, které podporují hojení SCCEDs., Konvenční, konzervativní léčba spočívá v podávání profylaktických topických antibiotik. To je obvykle neúčinné, protože nedokáže odstranit nebo zmírnit příčinu problému.9 Tak, účinná terapie musí odstranit uvolněné epitelu, který není lpění na stroma, podporovat normální přilnavost nového epitelu do stromatu, a chránit křehké, nově se tvořícího epitelu.

Débridement. Débridement s aplikátorem s bavlněným hrotem je účinným způsobem odstranění nepřipojeného epitelu., U většiny psů může být débriding proveden bez sedace, pokud se aplikuje lokální anestetikum. Je důležité odstranit všechny volné epitelu i když tento postup obecně vytváří vadu, která je mnohem větší než původní vřed a v některých případech celý povrch rohovky se stává obnažil epitelu. Normální epitel nelze odstranit aplikátorem s bavlněným hrotem, takže pokud epitel vypadne, je nezdravý., V případě, že zde prezentovány, jsme použili bavlněné hrotem aplikátor, který byl namočeným ve zředěné povidon-jód řešení zabíjet organismy, které by mohly být lpění na vřed.

keratotomie. Jakmile je vřed débridován, podpora adherence nově tvořícího epitelu zvýší hojivou schopnost rohovky.,9 například, použití injekční jehly, aby se malé vpichy (přední stromální micropuncture, tečkovité keratotomie) nebo lineární škrábance (grid keratotomie) v přední stroma byl značně použity na podporu dodržování,8 a úspěšnost těchto keratotomie techniky je asi 80%.9 tyto metody fyzicky poskytují povrch ve stromu pro epiteliální adherenci a také zvyšují kolagen IV a laminin, molekuly, které jsou důležité při epiteliální adhezi.12

chirurgická keratektomie., Chirurgické, povrchní keratectomy od té odstraňuje nonhealing epitel a přední stroma větší míře než grid keratotomie dělá, a bylo hlášeno, že mají 100% úspěšnost, ale vyžaduje celkovou anestezii a chirurgický mikroskop k dokončení. Často vede k zjizvení rohovky.8,9

Diamond burr ketatektomie. Diamond burr leštění předního stromatu je metoda odstranění uvolněný epitel a přední stroma, která byla použita v humánní medicíně již několik let k léčbě recidivující eroze rohovky.,15 studie této techniky u lidí ukazují, že je to bezpečná, pohodlná, levná a účinná metoda débridementu.16 diamantový burr se používá také u psů. Retrospektivní studie porovnávající povrchovou keratektomii diamond burr se dvěma metodami keratotomie mřížky naznačila, že metoda diamond burr umožňuje rychlejší hojení než kterákoli metoda keratotomie mřížky.4 kromě toho měl postup nízkou míru komplikací.,

rozhodli jsme se ošetřit psa v této zprávě touto metodou po selhání metody mřížky v levém oku a ukázalo se, že je neinvazivní, snadno proveditelný a účinný. Diamantový burr byl použit v pravém oku, ale původně se nepoužíval v levém oku na základě preference oftalmologa.

ochrana rohovky. Metody ochrany nově tvořícího epitelu, které byly popsány, zahrnují bandážování umístění kontaktních čoček, dočasné tarsorrhaphies a třetí klapky očních víček., Tyto metody nejen chrání rohovku, ale také mohou pomoci zmírnit nepohodlí spojené s těmito postupy.

tkáňové lepidlo. Technika zahrnující umístění tenkou vrstvou aktuální kyanoakrylátová tkáňová lepidla (Tissuemend II—Veterinární Přípravky Laboratoří) nad postiženou oblast po ošetření zranění nebyly hlášeny.17 lepidlo zůstává na svém místě, dokud epitel neroste pod ním, kdy je zvýšen z povrchu rohovky. Tato technika se zdá být účinná, s léčebnými časy, které se pohybují mezi dvěma a osmi týdny.17

topická léčebná terapie., Kromě topických antibiotik, která působí pouze na prevenci infekce neinfikovaných vředů rohovky, ale nedělají nic pro jejich uzdravení, byly zkoumány topické lékařské terapie, které podporují hojení. Patří sem polysulfované glykosaminoglykany a aprotinin (které inhibují proteolytické enzymy),18,19 epidermální růstový faktor,20 látka P,7 a fibronektin.21 ačkoli mnoho z těchto látek podporuje hojení, Žádná se nepovažuje za standardní terapii.,

nedávná studie klinické případy psů s SCCEDs prokázáno, že lokální tetracyklin (Terramycin Oční Mast—Pfizer Animal Health), výrazně zkracuje dobu hojení ve srovnání s placebem.22 předpokládalo se, že zvýšení exprese růstových faktorů a signalizačních cílů zvýšilo migraci epiteliálních buněk rohovky, což podporovalo hojení. Autoři dospěli k závěru, že tato metoda by byla bezpečným, účinným a relativně levným způsobem zvyšování hojivé schopnosti vředů.22

přístup autorů., I když hodně je stále neznámá o patofyziologii SCCEDs a nejúčinnější léčebný režim je předmětem debaty, vysoká míra uzdravení jsme dosáhli použitím diamond burr technice nás vedla k použití jako naše první linie terapie (přímo po odstranění epitelové hrany s bavlněným hrotem aplikátor). Pokud tento postup selže po dvou débridementech, použijeme invazivnější techniku keratotomie mřížky jednou, než se uchýlíme k provedení povrchové keratektomie.,

současně s ošetření zranění a diamond burr metoda, profylaktické lokální antibiotika by měla být podávána třikrát až čtyřikrát denně a pes by měl nosí Alžbětinské límec za všech okolností, aby se zabránilo self-trauma, dokud závada se uzdravil. Dokonce i občasné tření oka může inhibovat hojení.

prognóza

při vhodné léčbě a nedostatku komplikací by se SCCEDs měla léčit přibližně za dva týdny., Uvádí se, že asi 50% pacientů bude mít opakování ve stejném nebo opačném oko—jak se stalo u psa v této zprávě, takže je důležité informovat klienty o potenciál pro indolentní vřed opakovat.5 je také důležité informovat klienty o opožděném procesu hojení a potenciální potřebě vícenásobné léčby.

Kyshia T. Davis, DVM

Julie R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO

Oddělení Klinických Věd

College Veterinárního Lékařství a Biomedicínských Věd

Colorado State University

Fort Collins, CO, 80538,

1., Kirschner SE, Niyo Y, Betts DM. Idiopatická perzistentní eroze rohovky: klinické a patologické nálezy u 18 psů. J Am Anim Hosp Assoc 1989; 25: 84-90.

3. Soong HK, Farjo Q, Meyer RF, et al. Diamond burr povrchová keratektomie pro opakující se eroze rohovky. Br J Oftalmol 2002; 86:296-298.

4. Sila GH, et al. Retrospektivní hodnocení povrchové keratektomie diamond burr při léčbě spontánní chronické eroze rohovky u psů v letech 2006 až 2008 v řízení. 40. Anu Conf Amer Coll Vet Ophthalmol 2009; 73.

5., Stiles J, Honda CN, Krohne SG, et al. Účinek topického podání 1% roztoku morfinsulfátu na známky bolesti a hojení ran rohovky u psů. Am J Vet Res 2003; 64(7):813-818.

6. Bentley e. spontánní chronické epiteliální defekty rohovky u psů: přehled. J Am Anim Hosp Assoc 2005; 41:158-165.

8. Stanley RG, Hardman C, Johnson BW. Výsledky keratotomie mřížky, povrchová keratektomie a debridement pro léčbu přetrvávajících vředů rohovky u 92 psů. Vet Ophthalmol 1998; 1:233-238.

10. Gelatt K, Samuelson D., Opakující se eroze rohovky a epiteliální dystrofie u boxerského psa. J Am Anim Hosp Assoc 1982; 19:453-460.

11. Bentley E, Abrams GA, Covitz D, et al. Morfologie a imunohistochemie spontánní chronické defekty rohovky (SCCED) u psů. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42(10):2262-2269.

12. Bentley E, Campbell S, Woo HM, et al. Účinek chronického debridementu epitelu rohovky na epiteliální a stromální morfologii u psů. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002; 43:2136-2142.

14. Marfurt CF, et al. Morfologie a neurochemie inervací Psí rohovky., Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42:2242-2251.

15. Aldave AJ, Kamal KM, Vo RC, et al. Epiteliální débridement a Bowmanova vrstva leštění pro vizuálně významné epiteliální nepravidelnosti a opakující se eroze rohovky. Rohovka 2009;28:1085-1090.

16. Wong VW, Chi SC, Lam DS. Diamond burr leštění pro opakující se eroze rohovky: výsledky z prospektivní randomizované kontrolované studie. Rohovka 2009;28:152-156.

17. Bromberg NM. Kyanoakrylátové tkáňové lepidlo pro léčbu refrakterní ulcerace rohovky. Vet Ophthalmol 2002; 5:55-60.

18. Miller W., Použití polysulfovaného glykosaminoglykanu k léčbě perzistentních erozí rohovky u psů. Vet Med 1996; 91: 916-922.

19. Morgan R, Abrams k. srovnání šesti různýchterapie pro přetrvávající eroze rohovky u psů a koček. Vet Comp Oftalmol 1994; 4:38-43.

20. Kirschner SE, Brazzell RK, Stern ME, et al. Použití topického epidermálního růstového faktoru pro léčbu nehojících se erozí rohovky u psů. J Am Anim Hosp Assoc 1991; 27:449-452.

21. Ollivier fj, Brooks DE, Kallberg ME, et al., Hodnocení různých sloučenin inhibovat aktivitu matrix metaloproteinázy v slzného filmu koní s ulcerózní keratitida. Am J Vet Res 2003; 64(9):1081-1087.

22. Chandler HL, Gemensky-Metzler AJ, Bras ID, et al. In vivo účinky adjuvantní léčby tetracyklinem na refrakterní vředy rohovky u psů. J Am Vet Med Assoc 2010; 237 (4):378-386.