Abstrakt

pozadí. Systémová skleróza (SSc) a lokalizovaná sklerodermie (LoS) jsou dvě různá onemocnění, která mohou sdílet některé funkce. Hodnotili jsme vztah mezi SSc a LoS v naší případové sérii pacientů SSc. Metod. Analyzovali jsme klinické záznamy 330 pacientů s SSc, abychom zjistili případný výskyt obou těchto onemocnění. Test. Osm (2, 4%) pacientek představilo obě tyto dvě diagnózy ve své klinické historii., Šest vyvinut LoS před SSc; ve 4/6 případech byla před diagnózou SSc pozorována přítomnost autoprotilátek. Celkově byl střední časový interval mezi diagnózou LoS a SSc 18 (rozmezí 0-156) měsíců. Závěr. LoS a SSc jsou dvě odlišné klinické entity, které mohou koexistovat. Navíc, jak neoficiálně hlášeny u pediatrické populace, jsme navrhli možný vývoj SSc u dospělých pacientů s LoS, a to zejména v přítomnosti raynaudova fenoménu nebo antinukleární protilátky před SSc nástup.

1., Úvod

systémová skleróza (SSc) je onemocnění pojivové tkáně charakterizované různými stupni kožní fibrózy a postižení viscerálních orgánů. Etiologie SSc zůstává nejasná; onemocnění se zdá být výsledkem vícestupňové a multifaktoriální proces, včetně imunitního systému změny, pod vlivem genetické a exogenní (toxické nebo infekční) faktory .,

Morphea, také známý jako lokalizovaná sklerodermie (LoS), je výrazné zánětlivé onemocnění zahrnující kůži a podkožní tkáň, charakterizované nadměrným ukládáním kolagenu, které nakonec vede k fibróze. Na rozdíl od SSc Raynaudův jev, typické autoprotilátky a viscerální zapojení obecně chybí.

výskyt LoS je kolem 0, 3 až 3 případů na 100, 000 obyvatel/rok ., Postihuje běžně kavkazské ženy, s poměrem ženy/muži 2-4 / 1, podobnou prevalencí u dětí a dospělých s vrcholem v páté dekádě života u dospělých, zatímco 90% dětí je diagnostikováno ve věku 2 až 14 let .

etiologie LoS není známa, i když pravděpodobným spouštěčem je vaskulární poškození, které vrcholí zvýšenou produkcí kolagenu a sníženou destrukcí kolagenu .,

Deska morphea léze mají počáteční zánětlivé (nebo aktivní) fázi erytematózní na lilaceous zahnědlé skvrny nebo povlaky; v průběhu času, centrum se stává bílé a sklerotické, a hranice se na charakteristické „lilaceous prsten.“Když končí aktivní fáze, mohou být nalezeny bílé sklerotické plaky s postinflamační hyperpigmentací. LoS je klasifikován podle klinické prezentace: nejpoužívanější klasifikací v literatuře je „Mayo Clinic Classification“ .,

Morfea plaku je nejčastější prezentací u dospělých, na rozdíl od lineární Morfea, která je častější u dětí a často se projevuje fibrózou podkladových tkání až po kosti. Podkožní tkáň a svalová fascia jsou zaměřeny hlubokým morphea. Konečně, generalizovaná a bulózní Morfea jsou vzácné klinické entity .,

i Když LoS je známý jako kožní onemocnění, to také bylo hlásil, v literatuře možnost, viscerální postižení, v případě, že se překrývají s jinými autoimunitními chorobami nebo, jak je to možné vývoj směrem k systémové formě; tato možnost byla popsána anekdoticky v pediatrické případy .

i Přes odlišné klinické jednotky, SSc a LoS současné analogové histopatologické nálezy ; kromě toho, přítomnost autoprotilátek nebo Raynaudův fenomén (RP) by mohla být uvedena také v LoS ., Z tohoto pohledu by mohly představovat dva končetiny stejného spektra onemocnění.

cílem naší studie bylo retrospektivně vyhodnotit velkou kohortu SSc s cílem prozkoumat vztah mezi SSc a LoS.

2. Pacienti a metody

retrospektivně jsme studovali 330 pacientů splňujících kritéria ACR / EULAR pro SSc odkazující na naši Univerzitní revmatologickou jednotku od ledna 2003 do července 2017.

eventuální koexistence diagnózy LoS a SSc byla prohledána pro každého pacienta v lékařských záznamech., Klinické, laboratorní a instrumentální funkce byly k dispozici pro všechny pacienty, od první návštěvy v našem referral centru a po celou dobu sledování. U každého pacienta byl zaznamenán popis kožní sklerózy za účelem včasné diagnózy SSc nebo dokumentování progrese kožní sklerózy.

V případě, LoS, léze byly popsány, pokud jde o počet, místo lokalizace, makroskopické aspekty, a histologické vlastnosti získané kožní biopsie, která je běžně stanovené pro nové pacienty., V těchto případech bylo doporučení do našeho centra indikováno dermatologem, který nejprve vyhodnotil subjekty.

Systémové příznaky a znaky evokující pro SSc, jako je přítomnost RP nebo akrocyanózou, telangiectasias nebo kalcinóza, viscerální postižení jako intersticiální onemocnění plic nebo jícnu dyskineze byly vždy hlášeny. Do záznamů byly také zahrnuty kožní poruchy odlišné od Morfea.

byly rutinně registrovány laboratorní krevní testy, včetně rychlosti sedimentace erytrocytů, C-reaktivního proteinu, počtu krevních buněk, jater, ledvin a hodnocení funkce štítné žlázy., Navíc, spirometrie, plicní difúze oxidu uhelnatého test, hrudníku s vysokým rozlišením počítačová tomografie, echokardiografie, nailfold videocapillaroscopy, a jícnu X-ray byly provedeny u všech pacientů při zahájení a v průběhu follow-up, podle pacientů v klinických podmínkách.

byly hlášeny možné exogenní toxické látky, jako je kouření cigaret, expozice povolání a životního prostředí a případná přítomnost komorbidit.

nakonec byly zaznamenány terapie podávané jak pro lokalizovanou, tak pro systémovou sklerodermii.

3., Výsledky

celkem 8/330 (2, 4%) pacientů s SSc představilo také LoS (Tabulka 1). Šest pacientů SSc (1, 8%) mělo klinickou anamnézu LoS před diagnózou SSc (všechny omezené podtyp SSc). Průměrný věk v době nástupu LoS v těchto 6 případech byl 43, 5 let a střední časový interval mezi diagnózou Los a SSc byl 18 (rozmezí 0-156) měsíců.,v>

Další 2 SSc pacientů (50 F, 70 F) vyvinutý LoS po 5 a 10 letech sledování, v kufru a nechal pretibial oblasti, respektive; oba pacienti byli pozitivní anti-centromerové a s omezenou kůže SSc podmnožinu.

kožní biopsie potvrdily diagnózu LoS, vykazující nespecifický zánětlivý infiltrát, depozici kolagenových vláken a sklerózu dermis.,

u 6 pacientů s LoS před SSc předcházela Rp LoS ve 2 případech po 48 a 4 měsících; u zbývajících 4 pacientů došlo k RP po nástupu LoS spolu s dalšími systémovými příznaky SSc.

kožní postižení bylo reprezentováno skvrnami kožní sklerózy lokalizovanými v končetinách, kufru nebo obličeji; v jednom případě byla hlášena lineární LoS. Jedna léze byla nalezena u 3/6 pacientů, zatímco zbývající případy představovaly více lézí.

kožní limitovaná SSc byla diagnostikována u všech pacientů., Během follow-up, 4/8 pacientů se vyvinuly digitální vředy (důlky, jizvy a vředy na kalcinóza), 4/8 esophagopathy potvrdil s baryum vlaštovka test a pouze 1/8 intersticiální onemocnění plic. Nebyly hlášeny žádné srdeční nebo renální postižení; navíc si 5/8 pacientů stěžovalo na artromyalgie v nepřítomnosti artritidy nebo myositidy.

Všichni pacienti podstoupili nailfold videocapillaroscopy test, dokládající typické SSc vzor v 6/8 pacientů (aktivní vzor v 3, brzy vzor ve 3 případech).,

antinukleární protilátky v séru byly detekovány u všech pacientů: 4 anticentromere, 2 antinukleolární, 1 Anti-Scl70 a 1 Ana skvrnitá. Zajímavé je, že pozitivita ANA byla pozorována u 4/6 LoS pacientů před diagnózou SSc.

žádný pacient nehlásil expozici toxickým látkám nebo cigaretovému kouři; autoimunitní tyreoiditida byla komorbidita u 2/8 pacientů.

nakonec nebyla použita žádná lokální léčba pro LoS, zatímco byla podána nízká dávka systémových steroidů.

4., Diskuse

V současné studii jsme retrospektivně hodnotí velké kohorty SSc pacientů, aby bylo možné najít případy, který představil také LoS; osm pacientů (2.4%) byly nalezeny.

LoS a SSc jsou dvě odlišné klinické jednotky, které mohou sdílet některé funkce, jako je histopatologické nálezy v kůži a možnou přítomnost antinukleárních autoprotilátek. Z tohoto pohledu by mohly představovat dva konce jedinečného spektra onemocnění .,

LoS a SSc, nemohou být rozlišeny podle histopatologické vyšetření, protože mají stejné aspekty: lymfocytární perivaskulární infiltrace v retikulární dermis a otok endoteliálních buněk v časné fázi, následuje zahuštěné kolagenní vazivo infiltrující celou dermis a rozšíření do podkožního tuku v pozdní fázi, se ztrátou ekrinní žlázy a krevní cévy, a „zachycování tuku.“Proto kožní biopsie neumožňuje diferenciální diagnostiku sama o sobě; naopak globální hodnocení klinického obrazu je pro diagnózu zásadní., LoS je charakteristická absence sclerodactyly, RP, a nailfold kapilární změny; kromě toho, i když pacientů s LoS běžně mají nespecifické systémové příznaky, jako je malátnost, únava, artralgie, bolesti svalů, stejně jako přítomnost autoprotilátek, typické rysy SSc viscerální postižení chybí .

i když je průběh LoS obvykle benigní, s pomalým rozlišením kožních lézí, existují údaje v literatuře, které naznačují, že LoS není výhradně kožní onemocnění ., Existují důkazy o možném zapojení vnitřních orgánů a spojení s jiným onemocněním pojivové tkáně a vývoj směrem k SSc byl hlášen u dětské populace .

v této studii jsme dokumentovali úzký nástup LoS i SSc u 3 pacientů a zjevný „vývoj“ z LoS Na SSc v jiných 3 případech. Nicméně výskyt LoS po diagnóze SSc (2 našich pacientů a dalších popsaných v literatuře) vyvolává hypotézu pouhé koexistence LoS a SSc., Přítomnost RP a sérum ANA pozitivity nebo typické videocapillaroscopic změny lze považovat za „červené vlajky“ SSc nástup u pacientů s LoS, konzistentně s tím, co je uvedeno v literatuře týkající se pediatrické populace .

zajímavé je, že v naší studii byla pozitivita ANA hlášena u 4/6 jedinců před diagnózou SSc. V opačném případě byla přítomnost sklerodermického vzoru na videokapillaroskopii užitečným nálezem pro formulaci diagnózy SSc .

koexistence SSc a LoS byla popsána již u 3, 2–6, 7% pacientů s SSc . Toki et al., nalezeno 9 případů (M/F 3/6) LoS ze 135 pacientů SSc a 6 bylo ANA negativní. Ve studii Maricq pouze 1 případ z 12 vyvinutý SSc 6 měsíců po nástupu morphea, zatímco 2 onemocnění prezentovány moderní v dalších 4 pacientů; ve všech těchto případech omezené SSc podmnožina bylo popsáno. Chen et al. popsáno 8 pacientů s LoS z 220 SSC case series, a U 3 pacientů LoS předcházel nástup SSc. Negativní ANA byla opět výrazně převládající v překrývajících se předmětech., Zajímavé je, že vzhledem ke všem případům SSc / LoS popsaným v literatuře Plus našim 8 pacientům jsou onsety LoS a SSc obecně velmi blízké (průměrná doba rozdílu LoS-SSc: Roky; Obrázek 1). Výskyt dvou nebo více odlišných autoimunitních poruch skutečně naznačuje přítomnost společného pozadí náchylného k autoimunitě.,

Obrázek 1

Grafické znázornění LoS nástup u 33 pacientů (25 případů z literatury, plus 8 případů) o SSc nástup (barevné sloupce odpovídají časové rozpětí mezi LoS a SSc začátky). LoS se může objevit před nebo po diagnóze SSc, zejména v časovém období mezi -5 a +5 lety od nástupu SSc (27/33, 81,8%). Všimněte si, že u 5 pacientů LoS a SSc prezentovány současně („“).,

Na druhou stranu, prospektivní multicentrické studii prováděné ve čtyři francouzské akademické kožního oddělení , včetně 76 pacientů s morphea a 101 věku a pohlaví-uzavřeno kontroly, nenašel prediktivní ukazatele pro SSc vývoj v LoS pacientů ve srovnání s ovládacími prvky. Autoři skutečně dospěli k závěru, že SSc a LoS nejsou pravděpodobné jako 2 entity patřící do stejného spektra onemocnění.

hlavním limitem naší studie je malý počet pacientů, kteří prezentovali LoS i SSc., Koexistence těchto 2 poruch se však zdá být poměrně vzácná, proto je obtížné získat velké série případů. Závěry této předběžné studie by proto měly být potvrzeny v multicentrických průzkumech založených na kohortách.

Závěrem lze říci, že LoS a SSc jsou 2 odlišné klinické entity s autoimunitním původem a jsou zřídka navzájem spojeny., Možný nástup SSc v LoS pacientů by měla být považována, a to zejména v případech, které představují rysy svědčící pro SSc rozvoj, jako je RP, přítomnost SSc-specifické autoprotilátky, nebo videocapillaroscopic abnormality; v těchto případech, pečlivé klinické a laboratorní sledování je doporučeno.

střety zájmů

všichni autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů..

příspěvky autorů

Giuggioli Dilia a Colaci Michele také přispěly k tomuto článku.,

dřívější verze této práce byla prezentována jako plakát na každoročním Evropském kongresu revmatologie, EULAR 2017, se stejným názvem. Proto autoři děkují Dr. Carmela Esposito a Dr. Vincenzo Raimondo za jejich vědecký přínos k realizaci výše uvedeného plakátu.