Abstrakt

31-rok-starý již rodící pacient s tří-denní historie o pravostranné křečovité bolesti břicha a související nevolnost. Tento pacient již dvakrát představil pravostrannou torzi vaječníků s pozadím polycystických vaječníků v posledních dvou po sobě jdoucích letech. Krevní testy byly normální. Vzhledem k předchozí historii byl vysoký index klinického podezření, že to může být další torze., Pacient byl proto převezen do divadla na diagnostickou laparoskopii a byla zaznamenána další pravostranná torze vaječníků. V této době byla provedena oophoropexie do uterosakrálního vazu, aby se zabránilo dalšímu torzi, aby se zachovala plodnost pacientů. V tomto článku podrobně popisujeme tento případ a také poskytujeme diskusi o torzi vaječníků včetně rizikových faktorů, prezentace a současných myšlenek na řízení.

1. Úvod

ovariální torze je běžná gynekologická pohotovost, přičemž většina případů se vyskytuje u žen v reprodukčním věku ., Ovariální torze zahrnuje rotaci vaječníku na vazivových podpěrách, což často vede k přerušení jeho přívodu krve a v některých případech k nekróze. Okamžitá diagnóza je prvořadá pro zachování ovariální a tubální funkce. Torze je více pravděpodobné, že se vyskytují na pravé straně–možná kvůli tomu, že infundibulopelvic vazu je delší na pravé a/nebo v důsledku přítomnosti sigmatu prevenci torze vlevo . Torze vaječníků se také častěji vyskytuje u adnexy se zvýšenou hmotností nebo průměrem ., Tam byly některé případové zprávy spojující torzi s polycystickým ovariálním syndromem v důsledku zvýšeného objemu vaječníků . Někteří odborníci doporučují, aby se oophoropexie prováděla v případech torze vaječníků v dětství, aby se zabránilo opakování, zejména pokud byl odstraněn jeden vaječník . Existují však pochybnosti o rutinním používání oophoropexie kvůli nedostatku dlouhodobých následných studií s ohledem na její vliv na budoucí plodnost.

2., Případě Prezentace

31-rok-starý již rodící ženě známo, že mají syndrom polycystických vaječníků představuje na pohotovost s pravostranné bolesti v podbřišku. Pacient uvádí, že bolest se cítí „přesně stejná jako když předtím měla torzi vaječníků“ s velmi vysokým skóre bolesti. Pacient trpěl pravostranné ovariální torze dvakrát v posledních dvou letech a v obou případech podstoupila laparoskopické detorsion různými chirurgy.

pacient nebyl schopen tolerovat ultrazvuk v den přijetí., Krevní testy byly všední rozdíl od mírně zvýšil C-reaktivní protein (CRP) 19 mg/L diferenciální diagnostika sestával z opakujících se torze vaječníku, mimoděložní těhotenství, tuboovarian absces a zánět slepého střeva. Mimoděložní těhotenství bylo vyloučeno negativním sérem-HCG při přijetí. Tuboovarian absces byl pocit, nepravděpodobné, že by příčinou, protože pacient byl apyrexiální a zánětlivé markery byly normální. Apendicitida byla také nepravděpodobná s normálními zánětlivými markery a žádnými známkami peritonismu. Apendicitida by však byla identifikovatelná na laparoskopii, která byla plánována., Opakovaná torze vaječníků byla nejpravděpodobnější diagnózou vzhledem k její historii a podobným příznakům během jejích předchozích dvou přijímacích řízení.

po informovaném souhlasu pacient podstoupil diagnostickou laparoskopii, která odhalila, že pravý vaječník a trubice byly dvakrát přeneseny. Vaječníků a trubky byly nekroucené (detorsion) a pravého vaječníku byla stanovena na správné uterosacral vazu pomocí dvou 1.0 PDS stehy (oophoropexy), protože to byl třetí čas trpěla ovariální torze na pravé straně. Levá trubice a vaječník byly normální a děloha byla normální. Dodatek byl normální., V tomto případě byla tato metoda oophoropexie zvolena kvůli absenci jakéhokoli pozoruhodného prodloužení děložního vazu a technické lehkosti. Kromě toho, tím, že pozná ureteric cestu před fixace z vaječníku do uterosacral vazu, jsme byli schopni, aby se zabránilo pánevní boční stěny, a proto se minimalizovalo riziko poškození močovodu a cév (viz obrázky 1, 2, 3, a 4).

román měl nezanedbatelné pooperační zotavení., Měla pánevní ultrazvuk pět týdnů po operaci, který ukázal, oba vaječníky být normální velikost, tvar, a echotexture s prokrvení prokázat v obou vaječníků pomocí barevného Dopplerovského vyšetření. Pravý vaječník měří mm.

3. Diskuse

adnexální torze zahrnuje rotaci vaječníku na vazivových podpěrách, které často vedou k přerušení jeho přívodu krve a v některých případech k nekróze. Adnexální torze představuje 2,5-5% všech gynekologických mimořádných událostí ., Adnexální torze je vzácná, ale její frekvence se zvyšuje s rostoucím používáním léčby plodnosti, která může způsobit hyperstimulaci vaječníků. Vysoký index podezření a následná Rychlá organizace nouzové laparoskopie by zajistila ochranu budoucí funkce vaječníků a plodnosti.

zachování plodnosti rychlým působením při podezření na adnexální torzi má zásadní význam, pokud se domnívá, že u žen v reprodukčním věku se vyskytuje 70-80% případů. Existuje odhadovaná míra koexistence těhotenství 15-25%.,

zřídka může být zpoždění nebo nesprávná diagnóza zodpovědná za potenciální fatální tromboflebitidu nebo peritonitidu .

Torzní je více pravděpodobné, že se vyskytují na pravé straně, pravděpodobně v důsledku skutečnosti, že infundibulopelvic vazu je delší na pravé a/nebo v důsledku přítomnosti sigmatu prevenci torze vlevo .

adnexální torze se častěji vyskytuje ve vaječnících se zvýšeným průměrem nebo hmotností vaječníků nebo u těch s prodlouženými infundibulopelvickými vazy .

benigní ovariální cysty jiné než endometriomy jsou častěji příčinou torze než novotvary., Předpokládá se to proto, že novotvary spolu s endometriomy jsou často zdrojem adhezí nebo napadají sousední tkáně .

benigní cystické teratomy jsou náchylnější k torzi v důsledku zvýšené hmotnosti a hustoty těchto cyst. Podobně polycystické jsou uznávány, že mají tendence k adnexální torzi. Tsafrir et al. (2012) uvádí, že polycystické vaječníky jsou přítomny v 7% z 216 případů torze.

torze v těhotenství může být přičítána dodatečné hmotnosti corpus luteum., Corpus luteum produkuje progesteron potřebný pro pokračování těhotenství během prvního trimestru, než placenta převezme produkci ve dvanácti týdnech. Proto se doporučuje, aby byl progesteron nahrazen u žen, které podstoupily cystektomii nebo ooforektomii v prvním trimestru .

příznaky adnexální torze zahrnují kolickou bolest břicha, nevolnost a zvracení. Bolest trvající déle než deset hodin před operací je spojena se zvýšenou mírou adnexální nekrózy.

pacienti s torzí vaječníků mohou být febrilní, zejména v případech tkáňové nekrózy., Torze je náročné diagnostikovat; zajímavé je, že některé zprávy ukázaly, že polovina všech pacientů s torzní utrpěli podobné epizody bolesti břicha v minulosti. Tato znalost je užitečná při pokusu o odlišení torze od apendicitidy .

Dopplerova sonografie zůstává nejužitečnějším vyšetřením, protože snížený nebo chybějící tok ve vaječníku může poskytnout důkaz torze. Nicméně, Peña et al. (2000) zjistili, že 60% případů torze minul Doppler, i když jeho pozitivní prediktivní hodnota je 100% ., Dopplerova sonografie je omezena tím, že může diagnostikovat pouze přerušení arteriálního toku. Nemůže diagnostikovat interference v žilním toku, které mohou často předcházet arteriálním přerušením.

laparoskopie je zlatý standard pro diagnostiku adnexální torze .

laparoskopie v těhotenství rozdělila názor. Nezhat et al. (1997) prokázat výhody operativní laparoskopie a následné úspěšné výsledky těhotenství ., Schelling (2000) doporučuje laparoskopii třeba se vyhnout v těhotenství vzhledem k komplikovaný přístup, prodloužené provozní době, a to teoretické riziko fetální acidózy vzhledem k zvýšené břišní tlak a následné snížení děložní perfuzi .

Pucci a Seed (1991) uvádějí, že nebyly zjištěny žádné nepříznivé účinky plodu v důsledku pneumoperitonea oxidu uhličitého . S ohledem na to se při provozu na těhotné ženy doporučují určité kroky., Patří mezi ně monitorování arteriálního krevního plynu a hladiny oxidu uhličitého a vyhýbání se tlaku pneumoperitonea většímu než 12 mmHg a levému bočnímu polohování.

konzervativní léčba spočívá v uvolnění adnexy (detorze). V poslední době se rozpoutala debata o problematice oophoropexie a o tom, jaká je nejlepší praxe. Oophoropexie nebo fixace vaječníku se provádí s cílem snížit riziko dalších epizod torze, a proto zachovat dlouhodobou plodnost. Existuje však nedostatek důkazů o dlouhodobém výsledku oophoropexie., Teoretické obavy týkající se ooforopexie zahrnují obavy z interference přívodu tubální krve nebo narušení komunikace mezi vaječníky a vejcovodem .

v případech dětí, které ztratily vaječník v důsledku torze a nekrózy, se také diskutuje o vhodnosti oophoropexie kontralaterálního vaječníku. Jakmile dítě ztratí jeden vaječník, hrozí jim asynchronní torze kontralaterálního vaječníku, což může být katastrofální pro budoucí reprodukční zdraví dítěte .,

metody oophoropexie zahrnují fixaci vaječníku na pánevní boční stěnu, zadní břišní stěnu nebo zadní stěnu dělohy. Použití děložních vazů je další metodou, která může být použita k prevenci recidivy. Při přezkumu literatury je plikace uteroovariánského vazu preferovanou technikou oophoropexie, protože má údajně minimální vliv na výsledek plodnosti. Kombinovaný přístup fixace vaječníku a zkrácení vazu může být účinnější při prevenci recidivy (viz tabulka 1).,

Fixace vaječník k zadní břišní stěny

Fixace vaječníků pánevní boční stěny

Plikace z uteroovarian vazů

Uteroovarian vazu zkrácení „endoloop aplikace“

Kombinované metody fixace vaječníku a zkrácení vazů

Jeden případ hlásit údaje o pacientovi, který trpěl šest samostatných epizod torzní a dvou neúspěšných oophoropexies do pánevní boční stěny., Tento pacient následně podstoupil volitelné uteroovariánské zkrácení vazů bez dalších epizod. To přináší na světlo otázku načasování při provádění oophoropexy vzhledem k potenciální problém stehu nestability v křehké, edematózní, a/nebo ischemické tkáně při oophoropexy se provádí v době diagnózy kroucení .

4. Závěr

závěrem je zřejmé, že jsou zapotřebí studie porovnávající dlouhodobé výsledky různých metod oophoropexie., Důkazy také chybí, pokud jde o vhodnější načasování oophoropexie a zda by měla být také stanovena kontralaterální adnexa. Je také zřejmé, že nouzová laparoskopie je jediným spolehlivým způsobem detekce adnexální torze. Postup při laparoskopii by měl být rychlý, aby se zabránilo komplikacím, které by mohly mít škodlivý vliv na budoucí plodnost pacientů. Mezitím by měl být použit případ od případu s ohledem na potenciální rizika recidivy, jako jsou adnexální hmoty, polycystické vaječníky a přítomnost velkých ovariálních cyst.,

Oophoropexie je účinná chirurgická metoda k prevenci recidivy po dvou nebo více epizodách torze vaječníků; plikace uteroovariálních vazů zůstává nejvíce anatomicky proveditelnou metodou.

účinnost a bezpečnost oophoropexie nejsou dobře stanoveny.

důkazy jsou založeny na malých případových sériích a neoficiálních případových zprávách o různých přístupech oophoropexie.

vliv oophoropexie na následnou plodnost a její účinnost na prevenci budoucích recidiv si zaslouží další studium.,

další body

tento případ se stal v nemocnici Saint Mary ‚ s Hospital v Manchesteru. Pacient byl v péči pana Edi-Osagieho, konzultanta gynekologa. Dr. Hartley i Dr. Akhtar byli stážisté, kteří se podíleli na řízení. Tento případ je relevantní, protože je neobvyklé vidět případ opakovaného torze třikrát u stejného pacienta. Naše hodnocení ukazuje, že nám chybí důkazy o nejlepším přístupu k opakovanému torzi vaječníků.

souhlas

písemný souhlas byl získán od pacienta ke zveřejnění.,

Střet Zájmů

autoři nemají žádné střety zájmu.