Definice

Osteochondritis dissecans je idiopatické onemocnění, které má vliv na subchondrální kost a jeho nadložních kloubní chrupavky v důsledku ztráty krve., To může vést k oddělení a nestabilitě segmentu chrupavky a volnému pohybu těchto osteochondrálních fragmentů v prostoru kloubu. Tento proces může vést k bolesti, volné tvorbě těla a výpotku kloubů.

klinicky relevantní anatomie

koleno (art.rod) je synoviální kloub, kde 3 kosti formulovat s sebou: stehenní, holenní a čéška. Skládá se ze 2 kloubů. První se nachází mezi stehenní kostí a holenní kostí (čl. femorotibialis)., Femorální kondyly (laterální a mediální), které jsou distální zaoblené konce stehenní kosti, artikulují s proximální stranou holenní kosti (holenní plošina). Druhý kloub je ten mezi stehenní kostí a patellou.
kloubní kosti jsou pokryty bílou, lesklou a elastickou chrupavkou. Hladký kloubní povrch stehenní kosti a klouzat na holenní plošině. Synoviální tekutina vyživuje a maže chrupavku. U pacientů s disekany osteochondritis subchondrální kosti s kloubní chrupavkou již nedostává krevní zásobení a degeneruje.,

Epidemiologie /Etiologie

Osteochondritis dissecans lze rozdělit na juvenilní forma (JOCD) a dospělá forma (OCD) .

v kolenním kloubu jsou dvě hlavní místa,kde se mohou objevit disekany osteochondritis. Většinou postihuje femorální kondyly, zejména mediální kondyl na bočním povrchu kloubu (±80%). Tato oblast nese nejmenší váhu. V 10% případů se nachází na patelle., OCD je častější u mužů a bilaterální reprezentace je vzácné (±25%)

Příčiny OCD

příčinou OCD je stále neznámý a většinou multifaktoriální. Může vzniknout v důsledku přímého traumatu; když je kloubní chrupavka poškozena (například pád, zkroucení, podvrtnutí, nářadí atd.). Tibiální plošina by mohla poškodit jeden z kondylů stehenní kosti .
opakující se mikrotrauma kvůli vysoké míře účasti ve sportu může být také faktorem., Další možné etiologie jsou: chemické změny na povrchu umístěném v subchondrální kosti, genetické stavy, poruchy růstu, dědičné faktory, ischémie atd.

Fázích OCD

k Dispozici jsou čtyři různé fáze OBSEDANTNĚ-kompulzivní porucha :

první Fáze: ischemická osteonecrose begin vzniknout v části subchondrální kosti, protože tkáň není dobře prokrvené.

druhá fáze: subchondrální osteonekrose.

třetí fáze: částečně oddělené léze, disekany „in situ“.,

čtvrtá Fáze: ‚Dissecans‘, to je uvolnění postiženého úlomek kosti a odpovídající chrupavky kloubní plochy. Tento fragment spadá mezi pohyblivé části kolenního kloubu a blokuje ho. „Kloubní myš“ je fragment kosti, který se potuluje v kloubu, protože se pohybuje a je bílý .,

1) poškození kloubní chrupavky
2) kus kloubní chrupavky je oddělena od kondylu
3) kus kloubní chrupavky zcela oddělené od kondylu(Úroveň důkazu: E)

Vlastnosti/Klinická Prezentace

• OCD kolena má non-konkrétní prezentace s vágní bolest a otok.

• Namáhání závislé (bodavá bolest) , aktivita-zhoršuje
• kolena se zvětší současně s nástupem bolesti., Celé koleno je podrážděno kvůli volným kusům a reaguje tím, že produkuje extra synoviální tekutinu v kolenním kloubu .

• tuhost a pocit nestability .
• mechanické příznaky:
  • rozdávání (s pocitem kolenních ohybů).
  • kliknutím
  • zamykání-když je přítomna společná myš; koleno nelze natáhnout, ale zůstat ohnuté. Koleno je „uzamčeno“, protože fragment kosti je umístěn mezi kosti kolenního kloubu .,
• OCD může existovat roky bez příznaků, ale náhle způsobuje nepohodlí v důsledku těžkého namáhání kloubu .
• pozdní nálezy OCD mohou zahrnovat svalovou atrofii čtyřhlavého svalu a odchylky chůze.

vyšetření

• koleno se cítí teplejší než nepoškozené koleno.
• dochází k občasnému otoku.
• svalová atrofie čtyřhlavého svalu.
• pasivní a aktivní prodloužení kolena je omezené .
• chytání nebo uzamčení kolena .
• tibiální vnější rotace během chůze.,
• Tekutiny výpotek
• je možné, že oba kapsulární a non-kapsulární omezení pohybu, lze nalézt během funkčního hodnocení, závažnost je závislá na možné herniace kolenního kloubu a stupeň společné podráždění .
• citlivé umístění opuštěné části osteochondrální zlomeniny může být pociťováno, když je koleno v 90° flexe .
• Wilsonův Test: koleno je drženo v 90° až 30° od úplného prodloužení při otáčení holenní kosti. Test je pozitivní, když je vnitřní rotace bolestivá a vnější rotace zmírňuje příznaky.,

Diagnostig Zobrazovací

Mnoho diagnostických zobrazovacích metod (např. rentgen, magnetická rezonance (MRI), technecium 99m pyrofosforečnan společné scintigrafie, kostní skeny), jakož i artroskopické vyšetření, byly použity v pokusu fázi nebo klasifikovat osteochondrálních lézí. Stupně (typicky 3 nebo 4 úrovně) představují kontinuum degenerace tkáně vedoucí k úplnému narušení a nestabilitě léze (volné tělo). Původně byla inscenace určena na základě radiografických nálezů.,

Plain rentgenové snímky:

• Na lokalizaci léze, určit velikost, a posoudit, distální femorální physis
• OCD může nebo nemusí být patrné na prostém rtg snímky (v závislosti na velikosti)
• Názory: hmotnost ložiska předozadní, posterioranterior tunelu (45o koleno flexe), boční, a obchodník

MRI:

• Přednostní výběr pro detekci umístění léze a velikosti, když není vidět na prostý rentgenový snímek. Při MRI lze posoudit stav subkondrální kosti, kloubní chrupavky a stabilitu léze OCD.,

diferenciální diagnostika

• poranění menisku a kolaterálního vazu-fyzikální vyšetření to může vyloučit.

Pokud není jisté, radiologické stanovení osteochondritis dissecans, tam může být také alternativní způsobí, že stejné příznaky, které by měly být vyhledávány např.:

• Zánětlivé arthritites: skupina podmínek, které ovlivňují váš vlastní imunitní systém.,
• Osteoartrózy: degradace kloubů
• Kostní cysty: typ cysty v kloubech
• Septické artritidy: hnisavý invaze koleno, které produkuje artritidy
• Ideopathic osteonekróza
• Chondral seperations
• Osteochondrálních zlomenin

x-ray, ct nebo MRI skenování lze provést ukázat nekróza subschondral kostí nebo vznik volné fragmenty. To může vést k lepší diagnóze.

výsledek opatření

výsledek opatření databáze

lékařské řízení

v menších případech může být předepsán odpočinek., Pacient musí zastavit aktivity po dobu tří až šesti měsíců a léze se spontánně uzdraví, zejména u mladých dospívajících.

normálně je imobilizace kolena po dobu několika týdnů dostatečná při léčbě rostoucích dětí. V případě nedostatečné imobilizace, jak by tomu bylo obvykle u dospělých, musí být zahájen mobilizační postup. V tomto postupu se provádějí protahovací cvičení. Rozsah pohybu a posilující schopnosti svalů se postupně zvýší v příštích 3 až 6 měsících., Nakonec, v případě, že koleno není zcela obnoveno, by měla být nutná operace. (Úroveň důkazů: C5, F5)
fáze tři a čtyři jsou vždy léčeny chirurgicky. Chirurgie je také nutná, když konzervativní léčba ve stádiích jedna a dvě byla nedostatečná. Doporučuje se léčit chirurgicky, když byla vykopána velká část femorálního kondylu kvůli riziku vzniku osteoartrózy.
existuje řada chirurgických metod pro léčbu lézí kloubní chrupavky v koleni, jako je OCD., Tyto zahrnují použití artroskopická laváž nebo debridement, vysokofrekvenční energie, kostní vrtání, osteochondrálních autografts nebo aloštěpy, vnitřní fixace kostních fragmentů, a autologní implantace chondrocytů . (úroveň důkazu: 3B)

Chirurgické techniky:

• fáze jedna a dvě kloubní chrupavky je stále neporušené, a to prostřednictvím retrográdní provozu se snaží proniknout do postižené kosti ‚zezadu‘ a jasné. Výhodou této chirurgické techniky je, že kloubní chrupavka zůstává neporušená e.,
• dosud nerozřezaný fragment bude fixován pomocí operace .
• vyříznutí fragmentu a odstranění volných těles .
• oprava přívodu krve vrtáním artroskopického přes chrupavku a ohnisko osteochondrózy do zdravých kostí.
• stabilizace fragmentu pomocí připnutí nebo fixace šroubu .
• osteochondrální autograftová transplantace (oves).
• transplantace osteochondrálního aloštěpu.
• autologní implantace chondrocytů (ACI) .,

Fyzikální Terapie Řízení

Ve fázi dvě podmínky, je lokalizován v subchondrální kosti, chrupavky, je stále neporušená, a dostane jeho výživu ze synoviální tekutiny. V těchto dvou fázích lze aplikovat konzervativní terapii. Cíle konzervativní léčby jsou: snížení bolesti, podporovat opravy chrupavky a zabránit degeneraci povrchu kolenního kloubu. Neexistuje standardní léčba.

je nutná imobilizace

adaptace kmene, aby se kosti mohly hojit., Při akutním zranění se doporučuje 2 týdny imobilizace a částečná podpora. U dětí, jejichž kosti budou stále růst, se kostní vada může léčit spočinutím kloubu. Je třeba zabránit dlouhodobé imobilizaci, protože pohyb kloubů je nezbytný pro výživu a posílení chrupavky. Sportovní aktivity by měly být dočasně zastaveny .

Fyzikální Terapie

• Protažení zlepšit rozsah pohybu
• Posílení cvičení pro svaly
• První cvičení: uzavřený řetěz cvičení, nízký dopad činnosti, jako je cyklus a plavat., Pomocí cvičení, jako je zvedání rovných nohou a cvičení kotníku, lze udržet sílu.
• Koaktivaci nebo nastavení kvadricepsu a hamstringu lze provést v imobilizéru nebo obsazení.
• použití neuromuskulární elektrické stimulace na kvadriceps a hamstringy pro koaktivační kontrakce může dále rozšířit program údržby síly.
• po imobilizaci by měl být proveden rozsah pohybových cvičení, stejně jako progresivní kvadriceps a posilování hamstringu.,
• progrese hmotnosti během rehabilitace by měla být tolerancí pacienta.
• při usnadnění návratu do stavu s plnou hmotností je vodní terapie velmi prospěšná.
• Na adresu jakékoliv odchylky chůze, která se vyvinula během imobilizace a snížila váha-nosných fází rehabilitace chůze školení mohou být použity techniky, jako je manuální facilitace a vizuální zpětnou vazbu tot pacienta prostřednictvím plné délce zrcadlem.,
• další cvičení k obnovení kotníku a normální propriocepce kolena, jako jsou biomechanické systémy kotníkové platformy (BAPS board) nebo jednostranný postoj, jsou také přínosné pro sportovce, který se plánuje vrátit do soutěže.
• Po tomto období lze sportovní aktivity částečně restartovat.
• Další kritéria by měla být řízena: pacient je bez bolesti, má plnou pohyblivost kloubů, žádný otok, citlivost na tlak a je tam radiační dokázat oživení.,

pooperační fyzioterapii

operační léčba je indikována v případě, že po ošetření tři až šest měsíců a žádné oživení došlo, nebo při volné fragment je velký. Cílem operace by bylo odstranit volné fragmenty nebo znovu připojit fragmenty.

imobilizace není nutná před operací. Ihned po zákroku se koleno dostane do nepřetržitého pasivního pohybu po dobu 48 hodin. Po této terapii se doporučuje, včetně 8 týdnů rehabilitačních cvičení pro funkci končetin a nábor., Mezi 6. a 8. týdnem se postupně zavádí ložisko s plnou hmotností.