71letý muž byl předán na plicní kliniku k vyhodnocení náhlého nástupu exerční dušnosti. Je profesionálním plavcem v důchodu a každý den plaval 80 kol až do nástupu dušnosti, který začal před 1 měsícem poté, co měl chřipkovou nemoc. Poznamenal, že po asi 2 kolech se bude cítit výrazně krátký dech. Nahlásil také dušnost při ležení a občasný kašel bez sputa. Popřel jakoukoli ztrátu hmotnosti, noční pocení nebo příznaky obecné malátnosti., Dříve při návštěvě svého kardiologa podstoupil jaderný zátěžový test, jehož výsledky byly normální.

pacient byl při prezentaci na plicní klinice zdravě se objevujícím mužem v minimální nouzi. Fyzikální vyšetření odhalilo normální vitální funkce a žádné důkazy o klubování, lymfadenopatii nebo zvětšeném jazyku. Hodnocení jeho dýchacích cest přineslo Mallampati skóre 2. Zjištění na kardiovaskulární vyšetření byly všední, s normální srdeční ozvy bez známek šumění, tře, nebo cválá., Neurologické vyšetření, včetně kraniálních nervů a motorické a senzorické funkce, a nálezy břišního vyšetření byly také nezanedbatelné. Vyšetření plic odhalilo otupělost bicích a snížené dechové zvuky na pravé základně posteriorně.

minulá anamnéza pacienta byla významná pro fibrilaci síní, u které Před 3 lety podstoupil radiofrekvenční ablaci bez jakýchkoli komplikací. V postprocedurním období byly nálezy na rentgenových snímcích hrudníku normální.,

jako cvičení pro jeho dušnost podstoupil pacient vyšetření plicní funkce, které ukázalo restriktivní typ onemocnění plic. Rentgenový snímek hrudníku odhalil zvýšený pravý hemidiaphragm (Obrázek 1), který byl potvrzen CT skenem (Obrázek 2). To zvýšilo možnost pravé paralýzy frenického nervu jako příčiny jeho příznaků. Během testu čichání nebyl pozorován žádný pohyb pravého hemidiaphragmu (obrázek 3), který potvrdil diagnózu.

(kliknutím na každý obrázek zvětšíte)

Obrázek 1.,

rentgen hrudníku ukazuje významnou pravou hemidiaphragmovou výšku. V plicním poli není vidět žádná jiná viditelná patologie. (Černá šipka označuje kopuli membrány. Červená šipka ukazuje směrem k jasnému kostofrenickému úhlu. Modrá šipka ukazuje jasný kardiofrenický úhel.)

Obrázek 2.

CT hrudníku potvrzuje pravou hemidiaphragmovou výšku.
neexistují žádné důkazy o plicní embolii.

obrázek 3.

fluoroskopie indikuje nedostatek pohybu membrány během testu čichání.
(šipky ukazují na membránu.,)

pacient popřel jakékoli traumatické poranění, aby vysvětlil náhlý nástup paralýzy pravého frenického nervu. Byl mu nabídnut MRI krční páteře, aby vyloučil cervikální spondylózu, kterou odmítl. Byl odkázán na hrudní chirurgii pro hodnocení chirurgické plikace bránice. V době, kdy se představil k hodnocení, se však dušnost výrazně zlepšila a během plavání dokázal dokončit 40 kol. Předpokládá se, že paralýza bránice byla nakonec spojena s post-virovým syndromem po chřipce podobné nemoci, kterou původně hlásil.,

diskuse
ačkoli dyspnoe je běžná stížnost, bránice je zřídka viníkem akutní dušnosti. Paralýza frenického nervu může představovat bolest na hrudi, kašel a namáhavou dušnost napodobující srdeční dušnost,1 jako u našeho pacienta. To může být způsobeno tím, krční spondylóza, nádoru stlačení bráničního nervu, tupé trauma, nebo herpes zoster a je běžně vidět po srdeční operaci zahrnující podchlazení.2 U našeho pacienta nebylo možné vyloučit cervikální spondylózu, protože MRI krční páteře nebyla provedena.,

Phrenic nerv paralýza je vzácná komplikace radiofrekvenční katetrizační ablace pro fibrilace síní, se uvádí výskyt 0.48%.3 Pacienti, kteří podstoupili postupu jsou sledovány pro bráničního nervu ochrnutí s radiografické a fluoroskopické hodnocení bránice. Nálezy na našem pacienta navazující rentgenový snímek hrudníku po ablaci byl normální, takže to nepravděpodobné, protože bráničního nervu ochrnutí., Hrudní outlet syndrom je další příčinou bráničního nervu ochrnutí; nicméně, náš pacient nevykazovaly žádnou slabinu v jeho horních končetin a hrudníku CT neodhalilo žádné důkazy o hrudní apertury obstrukce.

Vyšetření bráničního nervu ochrnutí by mělo zahrnovat vyšetření plicní funkce, zobrazování, jako je CT, a čichat test k potvrzení diagnózy. Léčba jednostranné paralýzy bránice je obvykle konzervativní, jako jsou dýchací cvičení a opakované zobrazování/testování plicních funkcí pro sledování pokroku s očekávaným zlepšením za 1 až 2 roky., Bilaterální paralýza membrány je naopak spojena se značnými příznaky (např. úzkost, nespavost, ranní bolest hlavy) a progresivní ventilační selhání, které vyžaduje neinvazivní ventilaci s pozitivním tlakem. Prognóza je dobrá pro pacienty trpící jednostrannou paralýzou bránice. Tito pacienti nevyžadují léčbu, pokud příznaky přetrvávají nebo omezení cvičení se stává významným. Membrána plikace se stává volbou v tomto bodě.4

paralýza Frenického nervu je vzácnou příčinou namáhavé dušnosti, která by měla být zahrnuta do diferenciální diagnózy., Skiaskopie je považován za nejspolehlivější způsob, jak dokument brániční ochrnutí, a čichat test je nutné potvrdit, že abnormální hemidiaphragm exkurze je vzhledem k ochrnutí spíše než jednostranná slabost.

Reference1. Piehler JM, Pairolero PC, Gracey DR, Bernatz PE. Nevysvětlitelná diafragmatická paralýza: předzvěst maligního onemocnění? J Thorac Cardiovasc Surg. 1982; 84: 861-864.
2. Canbaz s, Turgut N, Halici U, et al. Elektrofyziologické hodnocení poranění frenického nervu během srdeční chirurgie-prospektivní, kontrolovaná klinická studie. BMC Surg. 2004;4: 2.
3., Sacher F, Monahan KH, Thomas SP, et al. Poranění frenického nervu po ablaci katétru fibrilace síní: charakterizace a výsledek v multicentrické studii. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2498-2503.
4. Graham DR, Kaplan D, Evans CC, et al. Diafragmatická plikace pro jednostrannou brániční paralýzu: 10letá zkušenost. Ann Thorac Surg. 1990;49:248-252.