Novorozenecká Řízení

i když mekonium barvení a MAS jsou běžné novorozenecké problémy, vhodné řízení na porodním sále a následně zůstává kontroverzní.

Zúčtování Dýchacích cest: Tam byl v minulosti univerzální shoda, že odsávání z úst, nosu a hltanu před porodem hrudníku by měly být provedeny ve všech případech, s MSAF bez ohledu na mekonia konzistence., Současné důkazy však naznačují, že intrapartální odsávání Oro / nosohltanu nemusí snížit riziko aspirace. Současné doporučení proto již nedoporučují rutinní intrapartální sání horních cest dýchacích u kojenců narozených z prostředí mekonia. Následnou tracheální toaletu, která byla dříve obhajoval byla napadena na okrsky, že to je jen depresi novorozence, který nese riziko MAS. Energické dítě s nízkým rizikem by proto nemělo být podrobeno tomuto potenciálně rizikovému postupu., Je pravděpodobné, že MAS se bude vyvíjet v malé menšině zjevně zdravých kojenců mekonia, ale neexistuje způsob, jak identifikovat tyto novorozence ohrožené během porodu. V roce 2005 Společný Výbor Americké Akademie Pediatrie a American Heart Association vymezena neonatální resuscitační pokyny doporučují, aby tracheální toaletu být provedena na mekonia barevného novorozenci hned po porodu, pokud novorozenec je v depresi . Vlastnosti vymezené fetální deprese jsou nepřítomné / depresivní dýchání, srdeční frekvence < 100 / min a hypotonie., Dále se doporučuje, aby počáteční odsávání nepřesáhlo pět sekund. Pokud není získáno žádné mekonium, není nutné opakované sání. Pokud je však mekonium načteno a není přítomna bradykardie, doporučuje se reintubovat a provádět sání pod krytem kyslíku. V případě bradykardie je třeba podat ventilaci s pozitivním tlakem a později zvážit toaletu dýchacích cest. Protože malé množství mekonia může zůstat v žaludku a sáním později, je vhodné provést výplach žaludku poté, co dítě se stabilizoval., Fyziologický výplach a fyzioterapie hrudníku prováděné s náležitou opatrností u stabilizovaného dítěte mohou pomoci při odstraňování houževnatých sekrecí .

ventilační podpora: jedna třetina kojenců s MAS vyžaduje ventilační podporu. Protože úniky vzduchu jsou v tomto stavu hlavním problémem, jsou zpočátku nutné vysoké koncentrace kyslíku. Kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP) / Bubble CPAP by mohl být prospěšný, pokud zachycení vzduchu není velkým problémem., Pokud CPAP nebude stačit, mechanické větrání s využitím nízké inspirační tlaky, krátké inspirační a dlouhé expirační době a rychlému sazby byly obhajoval udržovat krevní plyny v normě. Zvýšení pozitivního koncového expiračního tlaku (PEEP) při zlepšení okysličení může zhoršit zachycování vzduchu a riziko pneumotoraxu. Proto se zdá, že nízká PEEP je výhodnější volbou. Tato strategie při prevenci úniků vzduchu také omezuje plicní hypertenzi, což je hlavní problém MAS. Sedace a neuromuskulární blokáda pomáhají mechanickému větrání.,

vysokofrekvenční ventilace (HFV) poskytováním účinné výměny plynu při nízkých přílivových objemech byla shledána výhodnou při léčbě MAS. Jeho výhody patří méně barotraumat, zvýšené mobilizaci sekretu dýchacích cest, rychlejší dosažení respirační alkalóza a méně histopatologické změny. Ve velké retrospektivní studii, bylo pozorováno, že HFV byl stále více využívány v léčbě dětí s MAS (12,2% v roce 1996 25,2% v roce 2003)., Bylo také pozorováno, že děti na HFV strávil déle na podporu dýchání a tam byla zvýšená úmrtnost sice klesá, ve srovnání s kojenci, kteří byli za předpokladu, že ostatní způsoby větrání. Tato zvýšená morbidita a úmrtnost byla možná proto, že HFV byla aplikována na kojence s největším rizikem závažných nepříznivých výsledků, spíše jako záchranná terapie .

kapalná ventilace s perfluoruhlovodíky byla prokázána jako prospěšná u lamb modelů MAS se zlepšeným přežitím, výměnou plynu a hemodynamickou stabilitou., Kvalitní vědecký důkaz lidských zkoušek je dychtivě očekáván.

Surfaktantní terapie: nedostatek povrchově aktivních látek u MAS je spíše důsledkem změněné funkce než stavu nedostatku. Mekonium vytlačuje povrchově aktivní látku z alveolárního povrchu a inhibuje funkci snižování povrchového napětí. Ve vysokých koncentracích má přímý cytotoxický účinek na pneumocyty typu 2. Lidské studie prokázaly různé výsledky od výrazného zlepšení až po mezní v okysličení při použití v tomto stavu., Bylo také pozorováno, že povrchově aktivní léčba v MAS obnovila distendované koncové prostory plic a udržovala prostory před nepravidelným předávkováním . Surfaktant nahrazení struino pomalu nebo u dětí s těžkou aspirace mekonia, syndrom zlepšení oxygenace a snížení závažnosti respiračního selhání, únik vzduchu a nutnost mimotělní membránové oxygenace (RR: 0.64; 95% CI: 0.46–0.91; NNT:6). Dávky od 100-200mg/kg fosfolipidu byly použity v různých studiích s opakovanými dávkami poskytovanými 6-8 hodinově, dokud se oxygenace nezlepší., Dosud však neexistuje jasná shoda ohledně optimální dávky nebo počtu dávek, které mají být poskytnuty . I když tam bylo žádné zvýšení v akutní nemocnost v těchto dětí, přechodné kyslíkové desaturace a endotracheální trubice obstrukce došlo během bolusu v téměř jedna třetina surfaktant léčených kojenců., Přehled randomizovaných kontrolních studiích (RCT), vyhodnocení jeho účinků u kojenců s MAS navrhl, že surfaktant podávání může snížit závažnost onemocnění dýchacích cest a snížení počtu dětí s progresivní respirační selhání vyžadující podporu s Extra mimotělní membránové oxygenace (ECMO). Relativní účinnost povrchově aktivní látky včetně povrchově aktivní látky KL-4 ve srovnání s jinými přístupy k léčbě, včetně oxidu dusnatého, ventilace kapaliny, výplachu povrchově aktivních látek a vysokofrekvenční ventilace, musí být testována ., Existují zprávy, které naznačují, že povrchově aktivní látka v kombinaci s adjuvans-PEG / dextran je účinnější.

Broncho alveolární výplach (BAL): účinnost výplachu plic bronchoskopií při odstraňování velkého množství mekonia a zlepšování plicních funkcí je stále dokumentována. Povrchově aktivní výplach pro aspiraci mekonia byl hodnocen v malé randomizované studii. Byly hlášeny tendence k nižšímu trvání ventilace a závažnosti onemocnění . Nedávné zprávy naznačují, že povrchově aktivní látka je účinnější než fyziologický roztok jako výplachová tekutina ., Bylo hlášeno použití směsi povrchově aktivní látky/dextranu, které napomáhá schopnosti povrchově aktivní látky mekonium clearance . Existují zprávy o perfluorocarbon výplach následovaný částečným kapalina větrání je účinnější metoda, jak ve srovnání s povrchově aktivní látky výplach sám .

inhalovaný oxid dusnatý (INO) je v současné době považován za nejúčinnější terapii při léčbě PPHN, která často doprovází MAS. Doporučená dávka INO je 20 dílů na milion (PPM). Efektivní použití INO vyžaduje dostatečnou expanzi plic, aby se optimalizovalo jeho doručení v plicích., Proto je nutná účinná ventilace k dosažení plných výhod INO, pokud existuje významné parenchymální onemocnění plic, ke kterému dochází u MAS .

Steroidní Terapie: Mekonium v dýchacích cestách vyvolává zánětlivou reakci charakterizována přítomností zvýšené počty buněk a pro zánětlivé cytokiny, viz. interleukin (IL-1B), IL-6, faktor nekrózy nádorů (TNF-α). . Bylo zjištěno, že snížení hladin těchto cytokinů koreluje se zlepšenou funkcí plic ., Byly pozorovány steroidy poskytované jak intravenózními, tak inhalačními cestami, které potlačují tuto zánětlivou odpověď, a tím zlepšují plicní funkce u dětí s MAS . Vzhledem k snadné dostupnosti a levné povaze je tato forma terapie slibná ve své aplikaci na novorozenecké jednotce intenzivní péče (NICUs) rozvojových zemí.,

Další mimotělní membránové oxygenace (ECMO): V roce 1990, mnoho práce bylo provedeno posouzení užitečnosti ECMO u novorozenců s MAS, kde bylo prokázáno účinné při snižování oba smrt a těžké postižení u novorozenců. Další studie ukázaly, že pacienti s MAS měli výrazně nižší počet komplikací oproti pacientům s MAS na ECMO. Tyto údaje podporují zohlednění uvolněných kritérií pro zadávání ECMO pro MAS .

antibiotika: mekonium je téměř vždy sterilní., Ještě několik pracovníků rutinně podávat antibiotika, aby se děti s MAS, zdůvodnění je:-

• (a)

  Mekonia produkuje chemické pneumonitidy s segmentální atelektáza napodobování bakteriální pneumonie.

• (b)

  existuje možnost, že infekce může být stimulací pro průchod in utero meconium.

• (c)

  In vitro zvýšení bakteriální růst mekonia naznačuje zvýšené riziko položený bakteriální infekce v MAS.,

konsenzuální názor však nepodporuje rutinní užívání antibiotik u dětí s MAS .

Podpůrnou Péči: je nutné udržovat optimální teplotu prostředí a minimální manipulaci, protože tyto děti jsou nervózní snadno a stal hypoxémií a acidotickou rychle. Pečlivá pozornost by měla být věnována systémovému krevnímu tlaku a objemu krve., Objem expanze, transfuzní terapie a systémové vazopresorů jsou zásadní v udržování krevního tlaku vyšší než plicní krevní tlak, čímž se snižuje zprava doleva zkratu přes pacientův ductus arteriosus.

novější terapie: INO jako plicní vaskulární relaxační činidlo bylo použito k léčbě PPHN, společného doprovodu MAS. Studie naznačují, že ačkoli se statistiky úmrtnosti významně nezměnily, může mít trvalé zlepšení oxygenace oxidem dusnatým a lepší okysličení při zahájení s ECMO významné klinické přínosy., Bylo spekulováno, že přijetí specifických strategií expanze plic s oxidem dusnatým může vést ke snížení používání invazivnějšího ECMO. Román farmakologické intervence jako pentoxiphylline tím, antiinflamatory majetku prevence mekonia vyvolané polymorf degranulace, CC10 a tezosentan čekají zkoušky s dostatečným výkonem, než přijdou, aby být používán pravidelně v tomto scénáři .