ÚČINKY DOBUTAMINU U SEPTICKÉHO ŠOKU

V septického šoku, dobutamin se obvykle používá ke zvýšení srdečního výdeje a oxygentransport. Protože dobutamin má termogenní účinek, (14) byl také použit k vyhodnocení metabolického stavu kriticky nemocných pacientů-tzv., Someclinical studie zjistila, že nedostatek zvýšení spotřeby kyslíku v responseto dobutaminu je spojena s horšími výsledky, jako údaj o severeunderlying buňky porucha.(19,20) bohužel klinickéužitečnost tohoto hodnocení nebyla dostatečně stanovena.

i když se dobutamin doporučuje v septickém šoku ke zlepšení srdečního výdeje akorektní hypoperfúze, (1) existují kontrolní zprávy o jeho účincích v tomto nastavení. Několik experimentálních aklinické studie ukázaly příznivé účinky na systémovou hemodynamiku.,(21-24) kromě toho bylo také zjištěno zvýšení splanchnické perfúze a tkáňoxygenace.(25-29) studieprovedené u pacientů se septickým šokem ukázaly, že dobutamin zvýšil oxygentransport spolu se zlepšením intramukózní acidózy ahyperlactatemie.(27) kromě toho může být dobutamin užitečný pro nábor mikrocirkulace. Inendotoxemické krysy, dobutamin zabránil rozvoji arteriolární konstrikce a udržoval průtok krve villus.(30) podobné výsledky byly popsány v jaterní sinusoidalmikrocirkulaci.,(31) U pacientů se septickým šokem se zlepšila infuze 5µg/kg/min po dobu 2 hodinjazyčná mikrocirkulace.(32)Je zajímavé, že mikrovaskulární účinky nebyly korelovány se změnami krevního tlaku nebo srdečního výdeje.

některé údaje však naznačují, že účinky dobutaminu v septickém šoku jsoune tak předvídatelné. Inotropní účinek by mohl být otupen při sepse. Experimentálnístudie ukázala, že inotropní, ale ne chronotropní účinek byl snížen afteran endotoxin challenge.,(21)

studie provedená u endotoxemie ovcí ukázala, že dobutamin zvýšil kardiovýstup, ale snížil frakci průtoku krve směřující do střeva.(33) navíc účinek na kardiovýstup byl zcela vysvětlen tachykardií, protože objem zdvihu bylnezměněn. Kromě toho došlo ke snížení krevního tlaku a systémové vaskularresistence. Snížení krevního tlaku a systémové cévní rezistence, alongwith zachovalé srdeční výdej, neznamená, že dobutamin primárně způsobují vazodilataci(Obrázek 2)., V této studii dobutaminusnížila vazodilataci a tachykardii, ale neprokázala důkaz o inotropním účinkuúčinek. Kromě toho nedošlo ke zlepšení střevní perfúze. Podobně, v anexperimental model částečné nadřazené mezenterické tepny, dobutamin,bez tekutiny resuscitace, zvýšený srdeční výdej, ale snížil podíl krve tok směrován do horní mezenterické tepny a zhoršila intramucosal pHand portál žilní-arteriální gradient laktátu.(34)

u pacientů se septickým šokem může dobutamin způsobit těžkou vazodilataci., Thisfenomenon byl patrný v randomizované kontrolované studii, ve které bylo použito 5-200µg/kg/min dobutaminu k dosažení supranormálních hodnot oxygentransportu. Tento terapeutický přístup nejen zvýšená úmrtnost, ale větší dosesof noradrenalinu byly také zapotřebí u pacientů přiřazených k dobutamin armcompared s kontrolní skupinou.(35)Proto maximální dávky noradrenalinu byly 1.20 versus0.23µg/kg/min, respektive. Ve třech velkých, randomizovaných kontrolovaných studií vkterý dobutamin byl použit jako součást EGDT, žádné vedlejší účinky související s dobutaminewere hlášeny.,(36-38) nicméně vyšší požadavky navasopresory ve skupině EGDT ve srovnání s kontrolní skupinou by mohly odrážetdobutaminem indukovanou vazodilataci.

několik klinických studií se pokusilo identifikovat heterogenní kardiovaskulární odpovědi s přihlédnutím k individuálním reakcím. V těchto pozorovacích studiích použitídobutamin byl spojen s nepravidelnými reakcemi a častými vedlejšími účinky.(5-7) v jedné z těchto studií bylo provedeno 19 pokusů o zvýšenídávky dobutaminu u 12 pacientů.(5) ve 12 případech byl dobutamin pozastaven kvůlihypotenze nebo tachykardie., Většina pacientů neměla zvýšené hladinyobjem. Další studie také ukázala nepředvídatelné kardiovaskulární účinky.(6) u většiny pacientů opět dobutamin produkoval tachykardii a vazodilataci bez inotropních účinků.

třetí studie hodnotila účinky zvyšujících se dávek dobutaminu u 23 pacientůs septickým šokem.(7) Odpovědi hemodynamických proměnných na dobutamin byly dichotomizovány podle změn větší nebo menší než 10% od výchozích hodnot po maximální dávku. Maximální dávka 10µg / kg / min byla dosažena pouze u 8 pacientů., U většiny pacientůstudie nemohla být dokončena kvůli výskytu vedlejších účinků, hlavněsnižuje krevní tlak a zvyšuje srdeční frekvenci. Dobutamin se zvýšilkardiální výkon u 70% pacientů. Na střední arteriálníkrevní tlak se snížil u 43% pacientů a zvýšil se u 22% z nich.Objem zdvihu se zlepšil pouze u poloviny pacientů. U většiny pacientůrychlost srdce se zvýšila a systémová vaskulární rezistence se snížila (obrázek 3)., Nebyly zjištěny žádné rozdíly v základníhemodynamika mezi pacienty se zvýšeným objemem mrtvice v reakci na dobutaminea nereagující. Respondenti s objemem mrtvice však měli dolní levou ventricleejection frakci a častěji vykazovali systolickou dysfunkci a závažnou dysfunkci než neodpovídající. Proto, zdvihový objem v reakci na dobutamin koreluje s výchozí levé komory ejekční frakce.Respondenti objemu mrtvice měli velký nárůst srdečního indexu a trendzvýšený krevní tlak., U nereagujících zůstala srdeční výdej téměřnezměněné a krevní tlak klesl. Tato zjištění naznačují, že se dobutamin chovaljako inotropní u respondentů, zatímco to byl pouze vazodilatátor bez inotropních vlivů u nereagujících osob (obrázek 4).