DISKUSE

divertikulóza Tlustého střeva se vyskytuje s vysokou frekvencí na Západě, kde se potraviny, které obsahují nízký obsah vlákniny je spotřebována, ale to není běžné v Koreji. V poslední době je však výskyt na vzestupu i v Koreji., To může být způsobeno nejen divertikulóza ve skutečnosti dochází častěji v důsledku zvýšené starší populace a westernizací stravy, ale také míra detekce zvyšuje na účet vývoje kolonoskopie, břišní počítačová tomografie a další diagnostické metody, stejně jako aktivní zkoumání .

na Západě se stárnutím incidence zvýšila. Ve skupině mladší 40 let byl výskyt divertikulózy hlášen nižší než 5%. Na druhou stranu ve skupině starší 80 let je to 65% ., V Koreji nebyl výskyt v obecné populaci zkoumán. Nicméně u přibližně 9 000 pacientů, kteří podstoupili kolonoskopické vyšetření, byla hlášena divertikulóza u 7, 3% pacientů . Přibližně 10-20% lidí s divertikly byly hlášeny k postupu do divertikulitida, a 10-20% z těch, které byly hlášeny vyžadují hospitalizaci bylo zjištěno, že 20-50% hospitalizovaných divertikulitida pacientů vyžaduje chirurgický zákrok; to znamená, v konečném důsledku, operace byla nutná u méně než 1% všech pacientů s divertikly ., Chirurgický zákrok by měl být obvykle doporučen, pokud je epizoda komplikované divertikulitidy léčena neoperačně a nereaguje na neoperavtivní léčbu .

komplikace kolovezikální píštěle divertikulitidy je relativně vzácné onemocnění i na Západě. Výskyt colovesical píštěle v divertikulární choroby se odhaduje na přibližně 2-4%, ale bylo hlášeno, že mají široký rozsah mezi 2% a 23%. Nejčastější příčinou kolovezické píštěle je divertikulóza; může však být způsobena maligními onemocněními, Crohnovou chorobou,zářením atd., Základním mechanismem je přímé rozšíření prasklého divertikulu nebo sekundární eroze divertikulárního abscesu do močového měchýře . Pneumaturia nebo fecaluria jsou patognomický pro diagnostiku colovesicular píštěle, a to bylo zjištěno v 71,4% a 51% případů, v uvedeném pořadí, ve kterém jsou tyto stížnosti byly nalezeny. Na druhé straně značný počet pacientů s častým močením, dysurií, hematurií a dalšími nespecifickými příznaky v důsledku recidivující nebo přetrvávající infekce močových cest; diagnóza kolovezické píštěle může být tedy zpožděna ., Cílem diagnostického postupu pro colovescular píštěl je, hledat vhodné terapeutické strategie na základě posouzení existence píštěle a základní etiologie. U pacientů, kteří mají nespecifické příznaky kolovesculární píštěle, musí být nejprve posouzena přítomnost píštěle. Podle Kwon et al. průměrná míra detekce píštěle je nízká: cystoskopie, 42.4%; cystografie, 41.3%; barya klystýr, 35.3%; kolonoskopie nebo sigmoid kolonoskopie, 6.4%; a břišní počítačová tomografie, 30.8%., Nicméně, v poslední době, během pozorování po dobu 48 hodin bezprostředně po konzumaci máku, rychlost diagnostice píštělí byla vyšší než 90% . V případech, kdy přítomnost píštěle není jasná, je třeba zvážit potvrzení přítomnosti píštěle pomocí levného a jednoduchého testu máku, následovaného testy k nalezení příčinných souvislostí.

rychlost diagnostiky kolovezikulární píštěle pomocí kolonoskopie je až 6-8, 5% ., Má však výhody v tom, že lze vyloučit divertikulitidu, rakovinu nebo zánětlivé onemocnění střev, které mohou být příčinou, a lze posoudit distální stenózu. O operací pro colovesicular píštěle způsobené lokálně pokročila rakovina, široké mísy resekce a resekce stěny močového měchýře spolu s přilehlých lymfatických uzlin je nutná. U kolovezikulární píštěle způsobené benigními onemocněními stačí resekci zaníceného střeva a provést primární opravu stěny močového měchýře. Proto je předpokladem předoperační kolonoskopie ., Cystoskopií jsou zobrazeny pouze nespecifické nálezy, jako je bulózní edém, který naznačuje fistulární trakt, a přítomnost píštěle je obtížné posoudit . Lze však posoudit vztah píštěle k ureterálním otvorům. U případů se závažným zánětem, při kterém je poranění močovodu, tedy problémem, může být před operací vložen dvojitý katétr J. Ačkoli vzácné, může být detekována kolovesikuarová píštěl způsobená pokročilým karcinomem močového měchýře., Pokud je vzduch v močovém měchýři detekován břišní počítačovou tomografií a je zobrazena přilnavost tlustého střeva k močovému měchýři, stejně jako zesílení stěny, může být diagnostikována kolovezikulární píštěl. Nicméně míra diagnózy je v průměru 30,8% a pohybuje se od 11 do 100%, v závislosti na vyšetřovateli. Široká variabilita míry detekce je pravděpodobně způsobena malou velikostí vzorku v každé hlášené studii. Mohlo by to však být velkou pomocí při plánování operace, protože by mohlo posoudit přítomnost abscesu a anatomický vztah s přilehlými strukturami, stejně jako příčinu píštěle .,

Podle zacházení pokyny z American Society of Colon a Rektálních Chirurgů, opakování divertikulitidy může být snížena, pokud distálně, okraje resekce byli být tam, kde taenia coli splay na horní části konečníku . V našem případě byla podobně provedena resekce včetně této oblasti. V případě kolovezikulární píštěle nebylo dosud dosaženo konsensu o léčbě píštěle na straně močového měchýře. Podle Fergusona a kol. , ze 74 pacientů, u kterých se vyvinula kolovezikulární píštěl v důsledku benigních onemocnění, u 50 pacientů (67.,6%), jejichž píštěl byla příliš malá pro detekci, sutura byla provedena, a u zbývajících pacientů, primární sutura byla provedena; po umístění omentum mezi močového měchýře a tlustého střeva, následovaný použití katétru po dobu 1 týdne, colocutaneous píštěle a vesicocutaneous píštěle vyvinut pouze v jednom případě. Proto v případech, kdy píštěl není zřetelně vidět, není nutná částečná resekce močového měchýře v blízkosti píštěle a stehu. Obvykle jsou katétry instalovány po dobu 2 týdnů a jsou odstraněny po posouzení úniku cystografií., Nicméně, v nedávné studie, instalace katétru na dobu delší než 1 týden bylo hlášeno zvýšení komplikací, jako jsou infekce močových cest, retence moči, atonie močového měchýře, atd. a cystografický test není nutný . V našem případě byl zánět závažný a močový měchýř byl silně přilepen k tlustému střevě na široké ploše; fistula tedy nemohla být nalezena. Fistula byla nakonec detekována provedením cystotomie. Zánět byl závažný, katétr byl instalován po dobu 2 týdnů a 14. den byla provedena cystografie., Po cystografii se však sepse vyvinula dočasně. Vzhledem zpětně, pokud operace byla provedena po čekání na zánět ustupovat a píštěle zrát, cystotomy by bylo možné předejít, a období Foley catheterizatrion mohla být zkrácena.,

Ve shrnutí, jako v našem případě, u pacientů, léčících se s fecaluria, pneumaturia a jiné specifické příznaky colovesicular píštěle, iriografie nebo cystografie, aby se potvrdila přítomnost píštěle není nutná; spíše, najít příčinu píštěle a posuzování přítomnosti nebo nepřítomnosti distální obstrukce tím, že vykonává břišní počítačová tomografie, kolonoskopie, cystoskopie, atd. jsou důležité. Během chirurgického zákroku, aby se zabránilo opakování diverkulitidy, by mělo být tlusté střevo, včetně horního konečníku, resekováno distálně., Pro oblast píštěle močového měchýře, pokud není zánět závažný, jako v našem případě, je primární steh a odpočinek močového měchýře indwellingovým močovým katétrem považován za dostatečný.