Diskuse

hlavní zjištění z naší studie patří, že recidivy po počáteční léčbě VIN 2/3 došlo v 28.7% pacientů a byla spojena s kouřením, větší léze, velikost léze, a pozitivní okraje. Kromě toho měli pacienti léčeni laserovou ablací výrazně vyšší míru recidivy ve srovnání s excizií nebo imichimodem.,

Podobně jako v předchozích studiích (3, 4, 7), jsme zaznamenali vyšší míru recidivy u těch, kterým měl pozitivní chirurgické okraje na vyříznutí VIN 2/3. Z těch s kladnými maržemi se opakovalo 31,5%, zatímco 10,9% těch se zápornými maržemi se opakovalo. Jones et al. (3) u osob s kladnými chirurgickými maržemi vs. 15% u těch, jejichž marže byly záporné, byla zaznamenána míra recidivy 50%. Kromě toho van Seters et al. (4) hlášená recidiva u 47% pacientů se zapojenými okraji ve srovnání s 17% pacientů s volnými chirurgickými okraji. Dále Modesitt et al., (7) došlo k recidivě u 46% s kladnými maržemi, zatímco 17% s negativními maržemi mělo opakující se onemocnění. Naše studie měla 62.6% míru pozitivních marží, což bylo podobné 66% míře hlášené společností Modesitt et al. Tito autoři se domnívali, že vzhledem k tak vysoké pozitivní marži existuje mikroskopické onemocnění pravděpodobně za oblastmi s acetowhitovými změnami. Kromě významného spojení s recidivující chorobou, Modesitt et al. zjistila, že střední doba do recidivy byla významně zkrácena u osob s kladnými maržemi (15 měsíců) ve srovnání s těmi, které mají záporné marže (41 měsíců)., Zatímco cílem léčby VIN 2/3 je prevence invazivního onemocnění a je třeba se pokusit o negativní chirurgické okraje, zbývá zjistit, zda získání negativních marží skutečně snižuje riziko progrese invazivní rakoviny (4). V naší studii, bylo jasné, pokud 7 pacientů s invazivní onemocnění rozvinutých lézí v důsledku selhání léčby s invazí vyskytující se v primární místo před VIN 2/3 léčby, nebo v důsledku nové „pole“ léze vyskytující se na samostatné stránky. V této oblasti je zaručena další studie.

nicméně, to bylo navrhl Jones et al., to, mezi, kteří byli léčeni pro VIN, invazivní onemocnění vzniká v jednom ze dvou vzorů—(a) po „selhání léčby“ podle invazi vyskytující se na místě před VIN léčbu a/nebo pacient, který měl pozitivní okraje v době VIN excize, nebo (b) nový „pole“ karcinom vyskytující se mnoho let poté, VIN ošetření, na místo odlišné od dříve léčených stránky (3).

Na rozdíl od jiných studií jsme zjistili, že anamnéza současného nebo bývalého kouření je spojena s recidivou po léčbě VIN 2/3., Kouření cigaret je zavedeným rizikovým faktorem výskytu vin 2/3 (3). Ve studiích, které se konkrétně zabývaly opakováním ve vztahu ke stavu kouření, však nebylo hlášeno žádné takové sdružení (6, 7, 8). Kuppers et al. (6) provedl prospektivní studii 102 pacientů léčených pro VIN; po střední doba sledování byla 3,5 let, nebyla nalezena souvislost mezi opakování a kouření. Kromě toho, Modesitt et al (7) zjistili, žádné významné korelace mezi VIN 3 opakování a užívání tabáku v retrospektivní hodnocení 73 pacientů léčených pro VIN 3. von Gruenigen et al., (8) také nenalezl žádnou souvislost mezi recidivou a kouřením v prospektivní studii laser vs. ultrazvuková chirurgická aspirace na vulvární a vaginální dysplazii. Je možné, že tyto studie mohly být nedostatečně využívány k detekci takové asociace. V kontrastu, zatímco Jones a kolegové (3) ne konkrétně analyzovat pro asociaci mezi kouřením a VIN opakování, 15 (88%) ze 17 pacientů, kteří postoupili do invazivní vulvární, perianální, nebo močové trubice karcinomem jsou kuřáci., To je v souladu se zjištěním naší studie, že všech 7 pacientů, kteří pokročili k invazivnímu vulvárnímu karcinomu, byly v době, kdy byly léčeny jejich počáteční léze vin 2/3, současné cigarety kuřáků.

dosud existují omezené údaje o účinnosti různých léčebných postupů pro Vin 2/3 a související míry recidivy. Zaznamenali jsme nižší míru recidivy u pacientů léčených chirurgickou excizí nebo imichimodem ve srovnání s pacienty léčenými laserovou ablací. Podobně jako naše zjištění, Herodes et al., (9) zjistili, že v recenzi 114 žen s VIN léčeny chirurgické metody, významně vyšší míru recidivy u pacientů léčených laserové ablace (75%) vs. lokální excize (40%). Tato zjištění jsou v kontrastu s většinou předchozí zprávy, včetně Cochrane Review, které neprokázaly rozdíl ve výskytu recidivy mezi nejvíce běžně používané léčebné modality, chirurgická excize a laserové ablace (4, 6, 8, 10). Mezi méně běžně používanými technikami však byly rozdíly s ohledem na opakování., Meta-analýza 3322 celkem pacientů (4) zjištěno zvýšení výskytu recidivy u pacientů léčených s cryosurgery (N = 16, opakování v 56%), ale nenašel významný rozdíl ve výskytu recidivy u pacientů léčených s vulvectomy (19%), částečné vulvectomy (18%), lokální excize (22%), nebo laserové ablace (23%). Menší retrospektivní přehled 93 pacientů Hillemans et al. (11) neprokázaly významné rozdíly v opakování mezi široká lokální excize (41.7%) a laserové ablace (40.4%), ale žádná recidiva byly nalezeny u 7 pacientů léčených s vulvectomy., Nakonec se ukázalo, že imiquimod je účinný vs. placebo, ale chybí výzkum srovnávající tuto léčbu s jinými běžnými intervencemi pro VIN 2/3 (12). Naše data naznačují, že imichimod může být lepší než laserová ablace při prevenci recidivy, ale je zapotřebí prospektivní hodnocení.

stručně řečeno, recidiva po léčbě VIN 2/3 byla spojena s kouřením, větší velikostí lézí a pozitivními okraji. Výrazně méně pacientů se opakovalo po chirurgické excizi nebo imichimodu ve srovnání s laserovou ablací., Naše výsledky potvrdily existující údaje ukazující souvislost mezi pozitivními maržemi a recidivou. Na rozdíl od předchozích vyšetření však tato studie naznačuje, že kouření je spojeno s recidivou a že u pacientů léčených laserovou ablací může být pravděpodobnější opakování než u pacientů léčených chirurgickou excizí nebo imikvimodem. Naše studie je omezena tím, že retrospektivní sběr dat a dlouhou dobu studia, stejně jako menší velikost vzorku pacientů léčených laserové ablace nebo imichimodu ve srovnání s těmi, kteří podstoupili chirurgické excize., Kromě toho, vzhledem k velkému počtu poskytovatelů v Oddělení Gynekologické Onkologie na University of Texas MD Anderson Cancer Center, tam mohl být značnou variabilitu napříč všemi poskytovateli přístupy k specifické léčby v této studii populace. Navzdory těmto omezením tato studie zahrnovala velké množství subjektů léčených v jedné instituci. Vzhledem k našim zjištěním ve spojení s rozsáhlými údaji o souvislosti mezi kouřením a výskytem VIN doporučujeme kouření také považovat za rizikový faktor recidivy po léčbě VIN 2/3., A zatímco většina jiných studií nebyla nalezena spojitost mezi léčbou metoda a opakování, naše data ukazují vyšší míru recidivy u pacientů léčených pro VIN 2/3 s laserovou ablací. Tato zjištění naznačují, že hlavní způsoby léčby VIN 2/3 nemusí být stejně účinné. Pro zlepšení klinického řízení VIN 2/3 jsou zapotřebí prospektivní klinické studie. Naše zjištění podporují a poskytují materiál vytvářející hypotézy pro takový výzkum.