prezentace

dříve zdravé 86-letý Sundanština muž bez komorbidity byl přijat k obecnému oddělení naší nemocnice s nesnesitelnou bolest v pravé kyčli a koleno po předchozím pádu. Náš pacient vážil 65 kg a byl vysoký 165 cm. Při přijetí byl plně v pohotovosti a výsledky jeho radiologických vyšetření byly normální. Byly podávány intravenózní analgetika a nervové bloky a pacient zůstal hospitalizován po dobu 12 dnů ošetřovatelské péče., 12. den se vyvinula intravenózní indurace a zarudnutí v místě katétru, která rychle pokročila k nekrotické a pustulární tvorbě tkáně během 12 hodin (obr. 1). Byla provedena kultura rány a okamžitě byla zahájena intravenózní antibiotická terapie; nicméně stav pacienta se zhoršil 14.den jeho hospitalizace a stal se letargickým.,

Nekrotické a pustulární tvorbu tkáně na pravé paži, na jednotce intenzivní péče přijetí

diagnóza nekrotizující fasciitis s sepse, 2. fáze akutní poškození ledvin a hyperkalemie byla provedena. Byl podán jeden gram intravenózního cefoperazonu dvakrát denně a 400 mg moxifloxacinu jednou denně. Pacient je hyperkalémie byla zpracována pomocí 25 U inzulínu a 100 ml 40% roztoku glukózy po dobu 2 h. Nazogastrickou sondou byla vložena, a žaludku pacienta byl dekomprimován., Byl vložen centrální žilní katétr a byly odebrány kultury z krve, moči a sputa.

přesto se stav pacienta zhoršil. Nereagoval s dechovou rychlostí 38 dechů za minutu a výrazným využitím doplňkových svalů. Jeho saturace kyslíkem byla 88%, s 15-L ambuvak; jeho centrální žilní tlak (CVP) byl 5 mm hg; jeho krevní tlak 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg); a měl ekg čtení fibrilace síní s rychlou komorovou odpověď a srdeční frekvence 140-160 bpm., Arteriální analýzu krevních plynů ukázal, respirační acidóza s pH 7.029, parciální tlak oxidu uhličitého (pCO2) 77.9 mm hg, parciální tlak kyslíku (pO2) 94 mmHg, HCO3− 20.9 mEq/L base excess -10 mmol/L a laktátu v séru 3,3 mmol/L (referenční rozmezí <0.6–2.2 mmol/L). Pacientův krevní tlak i nadále klesat a dosáhl 60/30 mmHg (MAP 40 mmHg), následuje více epizody bradykardie od 140 bpm 70 bpm i přes podávání 500 ml koloidu a 100 ml 20% albuminu. Proto noradrenalin v 0.,Bylo zahájeno 5 µg/kg/minutu a dobutamin při 10 µg/kg / minutu. V HCU, pacient obdržel celkem tekutiny vstup 4644 ml moči 55 ml/h a bilance tekutin +3540 ml/20 h.

pacient byl okamžitě převezen na jednotku intenzivní péče (JIP), kde byl intubován a mechanicky větrané. Byl umístěn v režimu adaptivní podpory ventilace s pozitivním koncovým expiračním tlakem 5 cmH2O a zlomkem inspirovaného kyslíku 0,5. V této době se jeho krevní tlak snížil na 80/50 mmHg (mapa 60 mmHg) a jeho CVP bylo 16 mmHg. Noradrenalin byl zvýšen na 0.,8 µg / kg / minutu a dobutamin na 3 µg / kg / minutu, na které odpověděl. Jeho krevní tlak byl udržován na 115/60 mmHg (mapa 78 mmHg); jeho srdeční frekvence byla 110-120 bpm; a jeho CVP bylo 12 mmHg. Dvě hodiny postintubation, jeho krevních plynů analýza ukázala, pH 7.28, pCO2 39.6 mmHg, pO2 112.5 mm hg HCO3− 19.1 mEq/L base excess -6.9 mmol/L, a úroveň laktátu klesá na 2,27 mmol/L. hrudník x-ray odhalila skvrnité infiltráty na dolní oblastí plic s kardiotorakální poměr 61% (Obr. 2) a echokardiografie odhalila ejekční frakci 67% bez abnormalit pohybu komorové stěny.,

Hrudník x-ray přijata na počáteční jednotky intenzivní péče přijetí

Kontinuální analgezie a sedace s morfinem a midazolamem infuze byly podávány, a pacientovy vitální funkce stabilizované. Opakované krevní testy odhalily nevýznamné změny, s výjimkou močoviny a kreatininu zvyšuje na 159.5 mg/dl a 2,74 mg/dl, resp. Pacient je PCT úrovních špičatý, aby 97.60 ng/ml, a antibiotika vyměnili na meropenem 1 g každý 8 h, moxifloxacin 400 mg jednou denně a 200 mg flukonazolu dvakrát denně., V té době, náš pacient obdržel 1000 kcal/500 ml parenterální výživa přes občasné bolusové nazogastrickou krmení trubky.

Na druhý den, výsledky z rány kultury odhalila růst Streptococcus pyogenes, a meropenem byl změněn na teikoplanin 400 mg denně spolu s moxifloxacin, na základě antibiotické citlivosti výsledků. Kultury z krve a moči pacienta neodhalily žádný růst, zatímco kultura sputa odhalila růst Candida albicans a byl obnoven režim flukonazolu. Analýza krevních plynů pacienta normalizovaná s pH 7,38, pCO2 40.,6 mmHg, pO2 138.8 mm hg HCO3− 16.6 mmol/L base excess -3.9 mEq/L a laktátu v séru 1.3 mmol/L krevní tlak byl stabilní na 110/50 mmHg (MAP 70 mmHg), jeho srdeční tep byl 100-120 bpm s fibrilací síní, a jeho CVP bylo 12 mmHg. Intravenózní amiodaron 150 mg po dobu 10 minut, následované kontinuální infuze 150 mg po dobu 12 h.

Rány debridement a necrotomy byly provedeny na druhý den. Nicméně, 1 h postdebridement, krevní tlak pacienta klesl na 50/30 mmHg (mapa 38) se srdeční frekvencí 100 bpm., Bolus 100 ml normálního fyziologického roztoku byl podáván spolu s noradrenalinem při 0, 8 µg/kg/minutu a epinefrinem při 8 µg/kg/minutu. Infuze amiodaronu byla zastavena. Vitální funkce pacienta reagoval postupně, a adrenalin se pomalu zužující, a pak zcela ukončena po 2 hodinách. Údržba tekutin byly uvedeny na 40 ml/h normální fyziologický roztok s celkovou denní fluid vstup 3850 ml, diuréza 70 ml/h, a denní bilance tekutin +1255 ml.,

třetí den se duševní stav pacienta dramaticky zlepšil; byl schopen reagovat na pokyny a jeho životní funkce zůstaly v normálních mezích. Režim a nastavení ventilátoru zůstaly nezměněny a pacient aktivně spouštěl dechy s dobrou synchronizací ventilátoru. Kompletní krevní vyšetření odhalilo Hgb 9.9 g/dl (referenční rozmezí 11.70–15.50 g/dl), Hct 24.5% (referenční rozmezí 35.00–47.00%), WBC 24,190/mm3 (referenční rozmezí 3600-11,000/mm3), a PCT úroveň klesá k 83.46 ng/ml., Jeho koagulační profil odhalil Plt 149,000/µl (referenční rozmezí 150 000 dolarů–440,000/µl), protrombinový čas (PT) 13.60 sekund, INR (mezinárodní normalizovaný poměr) 1,15, aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) 55.40 sekund, a D-dimer 5,36 ng/ml. Jeho močoviny mírně snížil na 151.7 mg/dl (referenční rozmezí <50 mg/dl); jeho kreatininu byla 1.84 mg/dl; a jeho sérový albumin byl 2.88 mg/dl (referenční rozmezí 3.5–5.3 mg/dl)., Enterální výživa byla obnovena, protože žádný zbytkový žaludeční tekutiny bylo uvedeno, a udržování tekutiny bylo použito fyziologického roztoku rychlostí 20 ml/h s noradrenalin zúžené do 0,01 µg/kg/minutu. Celkový denní vstup tekutiny byl 2198 ml s diurézou 91 ml / h a rovnováhou tekutin -967 ml.

čtvrtý den byla vasopresorová infuze přerušena. Pacient zůstal afebrilní a citlivý; proto bylo zahájeno odstavení z mechanické ventilace., Jeho životní funkce zůstaly stabilní po celou dobu odstavení, s krevním tlakem 110/70 mmHg (mapa 83 mmHg), srdeční frekvencí 85-90 bpm a CVP 9 mmHg. Jeho fyzikální vyšetření odhalilo jasné plicní zvuky potvrzené jasným rentgenem hrudníku a výsledky jeho analýzy arteriálních krevních plynů byly v normálních mezích. Použitá udržovací kapalina byla normální fyziologický roztok při 40 ml / h S celkovým denním vstupem tekutiny 2610 ml, diuréza 100 ml / h a rovnováha tekutin -765 ml.

pátý den byl pacient extubován., Jeho vitální funkce stabilní 1 h postextubation se dechová frekvence 18 dechů za minutu a CVP 10 mmHg, a jeho arteriální analýzu krevních plynů ukázala, pH 7.428, pCO2 26.4 mmHg, pO2 173.1 mmHg, HCO3− -17.8 mmol/L, a base excess -5.1 mEq/L opakovat krevní testy odhalily Hgb 10.28 g/dl Hct 31%, WBC 17,380/mm3, a Plt 114,000/µl. Ostatní hodnoty byly PT 14.60 sekundy, INR 1.24, aPTT 43.80 sekundy, a D-dimer 5.90. Hladina močoviny pacienta byla 130, 9 mg / dl a jeho hladina kreatininu byla 1, 24 mg/dl. Jeho nasogastrická trubice byla stažena a on byl zahájen na orální krmení., Normální fyziologický roztok byl podáván při 20 ml / h S celkovým denním přívodem tekutiny 2562 ml, diurézou 148 ml / h a denní rovnováhou tekutin -1998 ml (obr. 3).

Denní střední arteriální tlak a vasopresorická dávky. Jednotka intenzivní péče JIP

šestý den byl propuštěn na všeobecné oddělení. Normální fyziologický roztok byl podáván při 20 ml / h S celkovým denním přívodem tekutiny 1858 ml, diurézou 143 ml / h a denní rovnováhou tekutin -2537 ml (Tabulka 1)., Rozkaz k dokončení jeho 10-denní kurz intravenózní moxifloxacin a jeho 14-denní kurz intravenózní teikoplanin byla dokončena, a on byl propuštěn domů po 10 dnech péče v obecné ward, bez jakýchkoliv negativních následků.

během svého pobytu náš pacient dostával metoklopramid, inhibitory protonové pumpy a denně nebulizované salbutamol a mukolytické látky. Endotracheální odsávání bylo prováděno podle potřeby prostřednictvím uzavřeného systémového zařízení. Dále byla profylaxe hluboké žilní trombózy prováděna pomocí kompresních punčoch a přerušovaného pneumatického zařízení., Místo rány bylo pečlivě ošetřeno denními změnami oblékání a hojení výrazně pokročilo. Denní bilance tekutin byla vypočtena sečtením kapalinu vstup jako všechny kapaliny je podáván prostřednictvím intravenózní nebo nazogastrickou trasy a produkty metabolismu, které byly jednu třetinu hodnoty v bezvědomí, ztráta vody (325 ml/den). Výstup tekutiny byl počítán jako tekutiny shromážděné z moči, drenáže rány, nasogastrických tekutin a necitlivé ztráty vody, která byla vypočtena na 15% tělesné hmotnosti v mililitrech (975 ml/den) (obr. 4).,

Denní bilance tekutin