PREZENTACE

představujeme případě 47-rok-starý Běloch, žena, kteří navštívili pohotovost s růstem na plantární povrch její levé patě, který uvedla, byl zvyšující se ve velikosti po dobu nejméně jednoho roku. Popřela jakoukoli osobní nebo rodinnou anamnézu rakoviny kůže. Doprovázela ji matka a bratr na pohotovost. Uvedli, že žila sama a od dětství odmítla navštívit lékaře., Její rodina oznámila, že ji přivezl do nemocnice poté, co si všiml zápach přichází od nohou a objevování růstu, které byly zabalené a skryté.

při dalším výslechu pacientka uvedla, že si všimla „mince velikosti“ krtek na noze, který byl přítomen od narození, začal růst ve velikosti před několika lety. Připsala to normálnímu stárnutí. Když poprvé zaznamenala nárůst velikosti léze,vyhledala léčbu od homeopatického lékaře, který doporučil použití černé masti., Bylo jí řečeno, že černá mast by mohlo způsobit léze až ulcerace, a věřila, že léčba zabírá, když si všimla léze ulcerating spolu s zápach. Poznámka, ona také uvedla, že její anamnéza byla pozitivní pro self-diagnostikována „třísla kýly,“ který popsala jako softball-velikosti tříselné hmoty. Uvedla, že hmota se vyvinula jeden měsíc před prezentací, ale po několika dnech se sama vyřešila. Popřela jakoukoli minulou lékařskou nebo chirurgickou anamnézu a popřela nadměrné vystavení slunečnímu záření nebo opalování.,

fyzikální vyšetření odhalilo fungující hmotu o rozměrech přibližně 10 cm×8 cm na plantárním povrchu levé nohy. Nebylo to bolestivé na palpaci a nemělo hrubé odvodnění. Při odstraňování bandáže však byl přítomen znatelně špinavý zápach. Pacient měl také bolestivé, zvětšené inguinální lymfatické uzliny na pravé straně. Laboratorní studie byly v podstatě v normálních mezích, s výjimkou zvýšené hladiny laktátdehydrogenázy 7,031 U / L (normální hladina: 140–280u/L).

byla provedena incizní biopsie., Morfologie hematoxylinu a eosinu (H& E) byla v souladu s melanomem. Histopatologická zpráva popisuje části ulcerované nekrotické tkáně. Jedna mitotická postava byla vizualizována ze vzorku, který se objevil epitelioid v morfologii. Nicméně, jak bylo uvedeno výše, toto bylo převzato z malé části nádoru a další morfologické rysy jinde v tkáni nemohly být vyloučeny. Tkáň obarvená pozitivně pro melan-A a S100 a negativní pro pancytokeratin.,

Počítačová tomografie (CT) zobrazovací levé dolní končetiny odhalila velké množství vyplývající z laterální zadní části nohy se rozšiřuje do dermis měření 9,7 cm x 8.3 cm, s další rozšíření podél plantární patní a medial hindfoot. Nebyla pozorována žádná kostnatá účast. Zobrazování hrudníku odhalilo difúzní plicní uzliny, bilaterální plicní embolie, bilaterální supraklavikulární adenopatie, a bilaterální pleurální výpotek. Vyšetření břicha a pánve ukázalo nespočet malých jaterních lézí, bilaterální adrenální hmoty až do 2.,Velikost 4 cm a hmotnost v horním pólu levé ledviny o rozměrech 2,1 cm. Velký retroperitoneální hmoty bylo vizualizovat měření 11.4 cm x 6.0 cm, který byl vpředu přemísťovat aorty a dolní duté žíly a předpokládalo se, že být zvětšené lymfatické uzliny. Difúzní adenopatie rozšířené podél levé kyčelní řetězec a souvislé léze prodloužena z femorální kanál posteriorně. V levém obratlovém těle L1 byla zaznamenána jemná lucence. Tato zjištění byla vnímána jako důkaz difuzního metastatického onemocnění ve stadiu IV se stagingem t4bn3m1 c.,

pacient splněna kritéria těžké sepse na prezentaci a byla empiricky začal na intranveous vankomycin a piperacilin-tazobaktam pro léčbu měkké tkáně hmoty superinfekce. Později však odmítla antibiotickou léčbu, protože věřila, že intravenózní léky zhoršují její nemoc. Třetí den v nemocnici byla převedena na perorální trimethoprim / sulfamethoxazol a dokončila 10 dní antibiotické terapie., Byla také zahájena antikoagulace s enoxaparinem kvůli její bilaterální plicní embolii, ale následně odmítla léčbu i další laboratorní práce.

Onkologie byl požádán, aby doporučit léčbu jít vpřed, a multidisciplinární diskusi s členy hematologie/onkologie, podiatrie, chirurgie a vnitřní lékařství týmy se konala diskutovat o optimální léčebný plán v pohybu vpřed., Paliativní chirurgie nebyla doporučena vzhledem k jejímu špatnému nutričnímu stavu a nepravděpodobné vyhlídce na chirurgické hojení ran. Pacient souhlasil s zahájením intravenózního pembrolizumabu (Keytruda®, Merck & Co., As., Kenilworth, New Jersey), 2 mg/kg každé tři týdny a orální aipxaban (Eliquis®, Bristol-Myers Squibb Co., Princeton, New Jersey; Pfizer, Inc., New York, New York), 2,5 mg dvakrát denně, sedmý den nemocnice.

v den 19 pacient vykazoval sníženou funkci ledvin. Nefrologie byla konzultována s obavami o syndrom lýzy nádorů., Diferenciální diagnóza však také zahrnovala toxicitu léčiva sekundární k pembrolizumabu. Renální ultrazvuk vyloučil hydronefrózu a obstrukci. Pacient byl také hyponatremic (sodík: 126mEq/L) a hyperkalemic (draslík: 5.6 mmol/L) sekundární selhání nadledvin, což bylo v souladu s podezření na adrenální metastázy na zobrazování. V tomto okamžiku byla zahájena na steroidech (1 g intravenózního solumedrolu denně po dobu 3 dávek následovaných 40 mg perorálního prednisonu) a denním allopurinolem. Pacient měl také hladinu kyseliny močové 18.,9mg / dLand obdržela tři dávky intravenózní rasburikázy, což vedlo ke zlepšení její sérové kyseliny močové. Její klinický stav se nadále zhoršoval kvůli progresi onemocnění a selhání více orgánů. Po třech týdnech nebyla kandidátem na druhou dávku pembrolizumabu. Stala se encefalopatickou sekundární k selhání jater a ledvin a byla převedena na paliativní péči. Pacient zemřel 32 dní po předložení a přijetí pohotovostního oddělení.