Diabetická ketoacidóza (DKA) je časté akutní komplikace diabetes mellitus vyžadující agresivní léčbu., Pokusili jsme se studovat incidenci a různé klinické a laboratorní proměnné spojené s akutním gastrointestinálním krvácením (AGIB) a akutním horním AGIBEM (AUGIB) u pacientů s DKA.

provedli jsme retrospektivní přehled všech pacientů přijatých do naší nemocnice s DKA od ledna 2010 do prosince 2015. Pomocí elektronické databáze lékařských záznamů jsme shromáždili demografické, klinické, laboratorní, endoskopické a hospitalizační údaje. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin na základě výskytu gastrointestinálního krvácení.,

celkem 234 pacientů s DKA byly přijaty během tohoto období, z nichž 27 (o 11,5%) pacientů mělo zdokumentované AGIB. Většina pacientů měla hematemézu (n=22, 9, 4%), kromě dvou měla rektální a tři měla okultní krvácení. Nezaznamenali jsme žádný rozdíl ve věku, pohlaví a rozdělení etnicity mezi oběma skupinami. Mezi oběma skupinami nebyl žádný rozdíl v sérových hladinách elektrolytů, aniontové mezery, pH a hemoglobinu A1c. Pacienti s AGIBEM však měli významně vyšší počáteční hladiny glukózy v krvi (738 vs 613 mg/dL, p =0, 014)., U pacientů s AGIBEM byla také zvýšena mortalita (7, 4% vs 4, 8%), ale to nedosáhlo statistické významnosti.

došli Jsme k závěru, že vyšší počáteční sérum krevní glukózy byla spojena se zvýšeným výskytem AGIB u pacientů přijatých s DKA. Zaznamenali jsme také zvýšenou úmrtnost pacientů s DKA, kteří měli AGIB, i když statisticky nevýznamnou. Agresivnější opatření ke korekci hladiny glukózy v krvi mohou vést ke snížení výskytu AGIBU, čímž se sníží úmrtnost během hospitalizace u pacientů s DKA.,

demografické proměnné

průměrný věk pacientů ve skupině AGIB byl 54.,5 let oproti 52 letům ve skupině bez AGIBU (p =0, 43). Podíl mužských pacientů byl 48% ve skupině AGIB oproti 43, 0% ve skupině bez AGIBU (p =0, 38). Pohlaví a etnicita nehrály významnou roli při výskytu krvácení (oba p >0.05). Mezi oběma skupinami nebyl statisticky významný rozdíl v prevalenci obezity a indexu komorbidity Charlson (CCI) (Tabulka 1).,

laboratorní proměnné

různé studované laboratorní proměnné zahrnovaly elektrolyty, funkci ledvin, aniontovou mezeru, hladinu glukózy v krvi, pH a laktát (Tabulka 2). Dusík močoviny v krvi (BUN), kreatinin a laktát mohou být změněny jak v gastrointestinálním krvácení, tak v DKA. Pokusili jsme se studovat účinky agresivní resuscitace na výsledky u pacientů s DKA. V tomto ohledu jsme hodnotili změnu elektrolytů a metabolických markerů po 24 hodinách resuscitace. Elektrolyty / markery jsme klasifikovali jako nízké, normální nebo vysoké na začátku., Po 24 hodinách resuscitace mohou být tyto parametry nízké, normální nebo vysoké. Na kombinovaném základě to přineslo devět kombinací.

Zaznamenali jsme, že počáteční hladiny glukózy v krvi (p =0, 014) byly vyšší ve skupině AGIB než ve skupině bez AGIBU. Podobné trendy byly zaznamenány u AUGIBU, i když nedosáhly statistické významnosti. Jsme také poznamenat, že ve většině AUGIB pacientů (13 z 22 pacientů), nižší vstupné bikarbonátu v krvi nebyly opraveny i přes počáteční 24 hodin resuscitace (p =0.04) a zůstal v acidotickou rozsahu.,

Endoskopické nálezy

ze všech pacientů zahrnutých do studie, 14 měl endoskopie provádí, 10 pacientů v AGIB skupiny a čtyři v non-AGIB skupiny. Pouze jeden pacient potřeboval terapeutický zásah k dosažení hemostázy. V AGIB skupiny, endoskopické nálezy patří lézí jícnu (ezofagitida, ezofageální ulcerace, jizvení a varixy) v šesti pacientů, žaludeční erytém u dvou pacientů, duodenální žárovka eroze u jednoho pacienta a jeden měl normální endoskopie. Ve skupině bez AGIBU měli dva pacienti normální endoskopii, jeden měl žaludeční erozi a jeden měl duodenální vřed., Byl to nekrvavý vřed na čisté bázi, který nevyžadoval terapeutický zásah (Tabulka 3).

Hospitalizace proměnné

použití mechanické ventilace, používání vazopresorů během hospitalizace, délka pobytu, včetně celkových nemocnice délky pobytu a kritické péče-délka pobytu byly studovány v obou skupinách (Tabulka 4). Zvýšená úmrtnost byla zaznamenána v DKA pacientů, kteří měli AGIB v nemocnici hřiště (7,4% v AGIB skupina vs 4,8% v non-AGIB group), i když to nedosáhlo statistické významnosti.,

Diskuse

DKA představuje častou komplikací nekontrolované diabetes mellitus a vždy vede k více hospitalizací. Čtvrť Bronx představuje oblast ve Spojených státech s vysokou mírou diabetu a komplikací . Gastrointestinální symptomatologie spektra včetně krvácení, které obvykle doprovází DKA je společný důvod hledat gastroenterologie konzultace v naší nemocnici. Cílem studie bylo především zhodnotit souvislost mezi gastrointestinálním krvácením a diabetickou ketoacidózou.,

Gastrointestinální projevy v nekontrolovaný diabetes mellitus, může být v důsledku žaludeční autonomní neuropatie, které se mohou objevit sekundární účinky na vnitřní střevní nervy, nebo vnější autonomní nervy, vagus nervy parasympatické a sympatické mezenterické inervace . To byla také vyslovena domněnka, že nekontrolovaný diabetes ovlivňuje fungování intersticiální buňky Cajal, které jsou v podstatě kardiostimulátor buňky střeva podílí na regulaci motility ., Metabolických poruch, včetně ketonemia a acidóze, které doprovázejí DKA může být spojeno s akutní žaludeční dilatace, která pravděpodobně představuje gastrointestinální symptomy v této akutní hyperglykemický stav .

přestože u dka bylo hlášeno jen málo gastrointestinálních krvácení, v této oblasti je dosud nedostatek studií . Při našem hledání jsme zaznamenali výzkum provedený Faigelem et al. v roce 1996, ve kterém byla studována souvislost mezi horním gastrointestinálním krvácením a DKA ., Ve své studii dospěli k závěru, že horní gastrointestinální krvácení korelovalo s hladinou glukózy v krvi a kreatininu. U pacientů s DKA, kteří měli krvácení do horní části gastrointestinálního traktu, byla také zaznamenána potřeba krevních transfuzí, zvýšené přijímání kritické péče a trend ke zvýšené úmrtnosti.

od předchozí studie uplynulo více než deset let. Věříme, že během této časové osy došlo k pokroku v akutní péči o DKA, s agresivnějšími a lepšími postupy řízení., V této souvislosti jsme se pokusili studovat výskyt celkového gastrointestinálního krvácení a krvácení do horní části gastrointestinálního traktu spolu s různými demografickými, laboratorními a endoskopickými nálezy a parametry morbidity a úmrtnosti. Konkrétněji jsme se chtěli podívat na to, jak řízení základních metabolických poruch ovlivnilo výsledky. Abychom toho dosáhli, studovali jsme výsledky ve spojení se změnami těchto metabolických markerů během prvních 24 hodin. Věříme, že se jedná o nový nápad a nikdy předtím nebyl studován.,

Naše studie zaznamenává celkovou prevalenci 11, 5% gastrointestinálního krvácení a 9, 4% horního gastrointestinálního krvácení u pacientů s DKA. Zdá se, že celkový výskyt krvácení z horní části gastrointestinálního traktu se nezměnil ani s průchodem více než dvou desetiletí od poslední studie . Ačkoli se číselně zdá, že 9,4% výskyt krvácení z horní části gastrointestinálního traktu je menší, vzhledem k velikosti příjmu pro DKA se to může promítnout do významné morbidity a úmrtnosti .

CCI je nový způsob měření velikosti základních komorbidních stavů ., Posoudit rozdíly v základní komorbidit v obou jsme vzali CCI jako opatření a obě skupiny se zdají být podobné. To je pro naši studii jedinečné a široce jsme dospěli k závěru, že nálezy ve studii nejsou zkresleny základním morbidním spektrem pacienta.

Zaznamenali jsme, že počáteční hladina glukózy v krvi je spojena s větším krvácením. Akutní dilatace žaludku a změněná motilita jícnu mohou souviset s vyššími krevními cukry . Také byly provedeny studie předpovídající nepříznivé výsledky u pacientů s gastrointestinálním krvácením, když měli vyšší hladinu glukózy v krvi ., Mezi charakteristikami hospitalizace nebyl žádný významný rozdíl v délce pobytu-celková i kritická-délka pobytu. Obě skupiny byly také podobné s ohledem na použití mechanické ventilace a vazopresorů pro hemodynamickou podporu. Předpokládáme, že pokroky v monitorování kritické péče a agresivní postupy řízení mohou mít za následek tyto nevýznamné rozdíly.

je zajímavé, že i když není statisticky významný, u pacientů s gastrointestinálním krvácením byla zaznamenána celková úmrtnost 7, 4%., Máme pocit, že toto číslo může být důležité klinicky vzhledem k trendu zvýšené úmrtnosti, když krvácení komplikuje DKA, a to vyžaduje agresivnější péči v této skupině. Nemyslíme si, že tento rozdíl lze přičíst rozdílům v základní komorbidit vzhledem k tomu, že obě skupiny byly podobné s ohledem na jejich výchozí hodnoty CCI. Toto zjištění vyvolává otázku možnosti, že gastrointestinální krvácení bude považováno za prognostický marker ve výsledku DKA., Také možná, i když krvácení není klinicky významné a nepotřebuje naléhavou endoskopickou intervenci, přesto by to mělo upozornit ošetřujícího lékaře na cílenější agresivní řízení metabolických parametrů v této skupině.

naše studie není bez omezení. Omezení zahrnují celkovou malou velikost vzorku a několik pacientů, kteří dostávali endoskopické hodnocení mezi těmi, kteří měli krvácení, a nedostupnost údajů o použití nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) a antikoagulancií před přijetím do nemocnice., Větší multicentrické prospektivní studie v budoucnu mohou přispět k těmto zjištěním a potvrdit je.

Prohlášení o střetu zájmů: žádné deklarované.