Úvod

Názvosloví

American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) je definována indexem intracerebrální hemoragie (ICH) jako ústřední odběr krve do mozkového parenchymu nebo ventrikulární systém, který není důsledkem traumatu. ICHs jsou často označovány jako „spontánní“, „netraumatické“ nebo „primární“. Stejná terminologie platí i pro krvácení do mozku., Některé pojmy se zaměřují pouze na pons, a proto se používá označení „primární krvácení pontinu“. Mezi další patří také tegmentální části. Všimli jsme si však nekonzistence: některé skupiny používají termín „Pontine hemoragie“ pro krvácení, které se také rozšiřují do tegmentum (mesencephalon). Proto doporučujeme použít termín „krvácení do mozku“ k řešení mozkového kmene jako jedné funkční a anatomické jednotky.

epidemiologické rysy-incidence, rizikové faktory a úmrtnost

ve vyspělých zemích zůstává mrtvice jednou z hlavních příčin úmrtí a morbidity., Spontánní ICH je základní příčinou až 19,6% všech úderů . Šest až deset procent spontánních ICHs je lokalizováno v mozkovém kmeni. Riziko ICH sa neustále zvyšuje s vekom. Krvácení do mozku se však vyskytuje u mladší skupiny pacientů s nejvyšším výskytem u pacientů ve věku od 40 let do 60 let . Nejčastější příčinou primárního krvácení do mozkového kmene je hypertenze ., Předchozí studie zaznamenaly vyšší distribuci ICHs u uživatelů kokainu, ale žádný význam nebyl přiznán vztahu mezi tímto rizikovým faktorem a lokalizací do mozkového kmene (obr. 1 představuje ilustrativní případ).

celá obrazovka

Cévní malformace, většinou cavernomas a arteriovenózní malformace (Avm), může být sekundární příčiny krvácení do mozkového kmene . Krvácení do mozku je spojeno s nejvyšší úmrtností mezi spontánními ICHs . Jejich hlášená úmrtnost se pohybuje mezi 47% a 80%.

klinická prezentace

krvácení do mozku je akutní neurologické onemocnění s velmi náhlým nástupem., To je spojeno s počátkem základní kóma, poruchy hybnosti (např. tetraplegie, hemiplegie nebo extensor pózování), porucha dýchání, hypertermie a pupilární abnormality (např. určit žáků, anisocoria) vyplývající ze zničení základny, nebo tegmentum . V éře počítačové tomografie (CT) a post-magnetické rezonance (MRI) lze identifikovat i nepatrné krvácení, což vede k možné prezentaci širšího spektra příznaků., Nicméně, na rozdíl od pontine myokardu, pontine krvácení zřídka vyvíjejí pomalu dost, aby počáteční příznaky, které odrážejí přítomnost progresivní poškození hlavových nervů a jejich jader . Předchozí retrospektivní studie zdůraznily, že závažné počáteční neurologické deficity, zejména na počátku bezvědomí, nutnost mechanické ventilace a hydrocefalus, jsou spojeny se špatnou prognózou . Pupilární abnormality nevykazují významnou korelaci s výsledkem ., Pacienti krvácející sekundárně do mozkového kmene v důsledku kavernomů nebo arteriovenózních malformací obvykle vykazují méně závažné počáteční příznaky a mají příznivější výsledky . Tyto sekundární krvácení mají odlišnou dynamiku než primární krvácení, protože se více rozšiřují než rušivé. Proto jsme je z tohoto přezkumu vyloučili.

radiologické parametry a jejich vliv na výsledek

brainstem ICH je lékařská pohotovost, a proto musí být diagnostika rychle získána., MRI se ukázala být přesnější než CT zobrazování při diferenciaci mezi věkem krvácení, a proto při diagnostice starších ICHs. Pro akutní ICHs nabízejí stejný stupeň přesnosti . Díky své rychlé dostupnosti zůstává CT scan zobrazovací modalitou volby pro hodnocení krvácení do mozku. Navíc nestabilní pacienti v akutní nouzi představují výzvu, pokud se jedná o MRI: MRI je pro ně riskantní kvůli jeho dlouhému trvání a omezenému přístupu k pacientovi. Proto se předchozí studie pokusily předpovědět výsledek v závislosti na radiologických nálezech CT ., Nicméně, MRI může sloužit jako navazující diagnostický nástroj, který je nejen užitečné pro předpověď, ale také pro určení přesné rozšíření léze, stejně jako dlouhodobé účinky mozkového kmene, krvácení, např. olivary degenerace (viz také obr. 1).

Různé druhy klasifikací byly navrženy pro mozkového kmene, krvácení, většinou založené na axiálním CT rysy přesné umístění a anatomické šíření . Některé klasifikace zahrnují tegmentální části (mesencephalon) a jiné se zaměřují pouze na krvácení z pontinu (obr. 2)., Ve studii 62 případů v roce 1992, Chung et al. tajné mozkového kmene hematomů do čtyř typů: (1) „masivní“ typu, která jsou definována svou bilaterální šířit do obou základě pontis a tegmentum; (2) „bilaterální tegmentální“ typ, který obsadil bilaterální tegmentum; (3) „basal-tegmentální“ typu, která byla umístěna na křižovatce mezi základem pontis a tegmentum bilaterálně; a (4) „malé jednostranné tegmentální“ typ, který podle hematomů nachází výhradně v jednostranné tegmentum . Míra přežití u těchto typů byla 7,1%, 14.,3%, 26, 1% a 94, 1%. Další skupiny (Rabinstein et al. a Balci et al.) pokusil se tuto klasifikaci zjednodušit do tří typů kombinací bazálních a bilaterálních tegmentálních typů v jedné skupině . Nicméně, 1999 studie Fong et al. s 39 případech zjistili přežití 30,8% pro bilaterální tegmentální typ a 100% míra přežití pro bazální-tegmentální typ. To naznačuje, že seskupení obou míst dohromady nemusí být odůvodněné ., Obecně platí, že předchozí studie se shodují, že bazální-tegmentum a malé jednostranné tegmenta krvácení jsou spojeny s příznivější výsledky, zatímco téměř všechny masivní krvácení a většinou bilaterální tegmentální krvácení případech jsou prognosticky špatná .

celá obrazovka

Russell et al. navrhl jiný přístup. Brainstemové hematomy rozdělili na tři typy: centrální, dorsolaterální tegmentální a tegmentobasilar ., Velké hematomy vyplývající z arteriální hypertenze obecně obsadily centrální pons, což vedlo k rychlému, fatálnímu klinickému průběhu v důsledku zapojení retikulárního systému. Částečné pontine hematomů, většinou dochází v důsledku prasknutí záhadné cévní malformace, bylo omezeno laterální polovina pons, šetřící retikulární systém. Mohou to být buď dorsolaterální tegmentální nebo tegmentobasilar.

Ve studii 19 pacientů s pontine krvácení v roce 2012, Nishizaki et al. kombinované klasifikace Russel et al. a Chung et al. s některými úpravami., Výsledné klasifikace jsou masivní, tegmentobazilární, příčné oválné a malé jednostranné . Nishizaki et al. definoval příčný oválný hematom jako eliptický hematom s bilaterálním postižením báze, tegmentum nebo Bazal-tegmentální křižovatka. Tento typ byl podobný jeden typ v Chung klasifikace, pro které basal-tegmentální křižovatce mezi základem pontis a tegmentum byl zapojen bilaterálně. Nishizaki et al., byla zjištěna úmrtnost 25% v případech s příčnými oválnými nebo malými jednostrannými hematomy a úmrtnost 65% v případech s masivními nebo tegmentobasilárními hematomy .

Wessels et al. přezkoumána klinické údaje ze dne 29 po sobě jdoucích pacientů s primární pontine krvácení (PPHs) v roce 2004 a je rozdělena PPHs na tři nové typy bez uvedení unilateralismus nebo bilateralismu: (1) hřbetní, (2) ventrální a (3) masivní . Studie používající tuto klasifikaci uváděly, že ventrální nebo masivní hematomy souvisejí s vysokou mortalitou, zatímco dorzální hematomy měly příznivý výsledek ., Jang et al. provedla výsledek studie zahrnující 281 pacientů a pomocí Wessels‘ klasifikace. Zjistila 30denní úmrtnost 66,9, 24,7 a 1,5%. Studie také zkoumala 90denní funkční zotavení a zjistila míru 3, 8%, 14, 8% a 14, 9% u masivních, ventrálních a hřbetních PPHs .

v jiné studii 39 po sobě jdoucích pacientů Dziewas et al. trans-axiální pontine krvácení (PHs) byly rozděleny do tří podtypů podle Kase a Caplan: (1) velké paramedian PH, (2) jednostranné basotegmental PH a (3) boční tegmentální PH. Dziewas et al., hlášeno, že paramedian PH souvisí s fatálním následkem, zatímco laterální tegmentální PH bylo spojeno s příznivou prognózou .

i Přes všechny tyto rozdíly v anatomických klasifikačních systémů, v literatuře se dohodla na těchto bodech: hematom velikosti (obvykle prahové hodnoty pro predikci výsledku se pohybují mezi 4 a 5 ml pro objem nebo 20 a 27 mm pro trans-axiální průměr) a radiologické známky akutní hydrocefalus korelují s špatné výsledky ., Všechny studie mozkového kmene krvácení v posledních dvou desetiletích ukázal, že jednostranné tegmentální krvácení měla příznivé výsledky, vzhledem k tomu, že bilaterální bazální krvácení a krvácení, včetně přední segmenty (tzv. masivní), měl nejhorší výsledky (obr. 3). U všech pacientů s radiologickými nálezy mezi těmito dvěma extrémy bylo velmi obtížné předvídat výsledek přežití na základě samotného CT.,

celá obrazovka

Elektrofyziologie

význam stanovení dobrá predikce parametrů pro funkční využití v této skupině pacientů, ve které trosečníci jsou často popisován jako bytí v přísně zakázána, je jasné . Zobrazovací parametry neposkytují žádné informace v reálném čase o funkční integritě kortikospinálního traktu a somatosenzorické dráhy. Použití neuromonitoringu je široce uznáváno jako objektivní nástroj, pokud jde o předpovídání funkčního zotavení po mrtvici., Málo literatury je k dispozici na použití neuromonitoring předvídat výsledek a vést terapeutického rozhodování u pacientů s krvácení do mozkového kmene .

úloha elektroencefalogramu (EEG) při monitorování mozkového kmene zůstává velmi sporná. Bylo prokázáno, že stimulace mozkového kmene (např. retikulární formace) vyvolává změny v EEG ., Nicméně, provádění EEG jako součást monitorování mozkového kmene, a to zejména v mozkovém kmeni smrti diagnostika, je prohlašoval, že být více uklidňující pro pacienty, příbuzné než dost praktický průvodce klinické rozhodování, a to ze zřejmého důvodu, že záznam EEG z pokožky hlavy, může jen stěží test funkce mozkového (obr. 4 představuje ilustrativní případ).

celá obrazovka

Elektrofyziologické vyšetření, jako jsou somatosenzorické evokované potenciály (SSEPs), kmenové sluchové evokované potenciály (BAEPs) a motorické evokované potenciály (Ep končetin svaly a corticobulbar Poslanci evropského parlamentu (CoMEPs) v lebeční nervy inervovaných svalů) jsou k dispozici ke sledování funkční integrity motorické dráhy procházející mozkového kmene. Před zavedením europoslanců byly BAEPs a SSEPs jedinými dvěma standardními nástroji při chirurgických zákrocích v mozkovém kmeni a kolem něj., Bylo však možné sledovat přibližně 20% mozkového kmene pouze těmito dvěma neuromonitoringovými modalitami (BAEPs a SSEPs) . Pro získání informací v reálném čase o funkční integritě motorických drah procházejících mozkovým kmenem (kortikospinální trakt, CST) se aplikuje transkraniální elektrická stimulace (TES). Multipulse TES umožňuje nahrávání MEP pod všeobecnou anestezií . Odpovědi europoslanců jsou přednostně zaznamenávány z distálních svalů ruky a nohy., Pro CoMEPs, TES je aplikován na motor pásu (M1) pro hlavových motorických nervů, a CoMEPs jsou zaznamenány v příslušných svalů, tj. inervovaných hlavových motorických nervů (obr. 5). Seong et al. ukázala, že kombinované použití SSEPs a Poslanci v Neurocritical Péče, byl spolehlivý a užitečný nástroj pro predikci funkční zotavení u pacientů s krvácení do mozkového kmene . Dále Seong et al. trval na tom, že kombinace europoslanců a SSEPs je výkonnějším nástrojem než měření příčného průměru nebo objemu pomocí CT., Ve své studii 14 pacientů s primární pontine krvácení byly rozděleny na dobré výsledky a špatné výsledky skupin podle modifikovaného Rankin Skóre (mRS). Když byly sečteny výsledky MEP a SEP (součet EP), měla nejvyšší hodnotu kategorie paní a funkční ambulance .

celá obrazovka

Konzervativní léčba

Přednemocniční a pohotovostní oddělení řízení pro mozkový kmen ICH zahrnuje pečlivé monitorování, zajištění dýchacích cest, poskytování kardiovaskulární podporu a korekci hlubších hemostatické abnormality. Je třeba se vyvarovat hyperglykémie a hypoglykémie. V roce 2015, Hemphill et al. přidáno nové doporučení managementu, léčba horečky, do dobře citovaných pokynů AHA / ASA pro řízení spontánního., Bylo to proto, že doba trvání horečky byla spojena se špatnou prognózou a růstem hematomu . Vedení krevního tlaku (BP) v ICH bylo v poslední době rozsáhle diskutováno. Aktuální AHA/ASA guidelines, většinou ovlivněn INTERACT2 studie naznačují, že časná intenzivní snížení BP 140 mm Hg je bezpečný a může být účinné u pacientů, léčících se s Glasgow Coma Score (GCS) >5 a 150-220 mm Hg systolický tlak., Nicméně, ATACH-2, 2017 meta-analýza, která zahrnovala pět studií a 4360 pacientů, následně potvrdila, že intenzivní, akutní snížení TK je bezpečný, ale zjistil, že to nemá žádný klinický přínos, pokud jde o mortalitu a funkční výsledky .

existuje nedostatek jasných doporučení pro léčbu hematomu v mozku, pokud jde o to, kdy zvážit ukončení léčby kvůli špatné prognóze. Tato rozhodnutí mohou být poměrně náročná, protože pacienti s mozkovým krvácením jsou často mladší než ostatní pacienti s ICH., Podle našich zkušeností, toto rozhodování vyžaduje nejen úzkou přehled o pacienta, průvodních onemocnění, radiologické nálezy, počáteční neurologické příznaky a průběh po léčbě, ale také pacienta předpokládá, že bude a (většinou) kulturní faktory (obr. 6 představuje ilustrativní případ).

celá obrazovka

Chirurgické pojmy

Neurochirurgických zásahů, jako je evakuace hematomu, zůstávají kontroverzní pro ICH, protože randomizovaných klinických studií se nepodařilo prokázat jasný přínos chirurgické řízení., Koncepčně, evakuace hematomu, je zaměřen nejen na snížení mass effect a intrakraniálního tlaku (ICP), ale také na odstranění hemoragické výrobky, které způsobují zánět a zhoršení mozkového parenchymu. Mozkový kmen je zvláště citlivý na tyto cytotoxické účinky .

V sekundární mozkového kmene krvácení v důsledku cavernoma, jestli chirurgické evakuace je uvedeno, doporučuje se po dobu asi dvou týdnů, aby pacient stabilizovat a hematom organizovat ., Pro primární hematomů v zadní jámě, nicméně, AHA/ASA Guidelines doporučují zvážení chirurgické odstranění mozečkové krvácení, ale ne z mozkového kmene krvácení. Pokyny dokonce jasně radí proti chirurgické evakuaci mozkových hematomů .

probíhající klinické studie plánují poskytnout nové údaje o hemikraniektomii (SWITCH) a minimálních invazivních přístupech (MISTIE III a MISTICH) k chirurgickému řízení ICH. Nicméně, infratentorial ICH, bez výjimky, byl vyloučen ze všech těchto studií. V roce 1984 De Pian et al., dohromady bylo 50 případů brainstemového hematomu z 22 italských Center a ukázalo se, že v chronických případech existuje určitá hodnota chirurgické evakuace . Dvě japonské skupiny (Takahama et al. a Hara et al.) navrhovaná stereotaktická aspirace. U chirurgicky léčených pacientů našli příznivý funkční výsledek ve srovnání s pacienty s konzervativně zvládnutými hematomy .

běžněji prováděným chirurgickým zákrokem v případě hematomu mozkového kmene je postup vnějšího ventrikulárního odtoku (EVD)., EVD je indikován v případech, které jsou přítomny s klinickými a radiologickými příznaky hydrocefalu. To je často případ, kdy se krvácení rozšiřuje na ventrikulární systém . Jak však bylo uvedeno výše, hydrocefalus byl spojen se špatnými výsledky krvácení do mozku, a lze tvrdit, že jeho indikace by proto měla být důkladně vyhodnocena. Murata et al. nebylo zjištěno žádné významné zlepšení výsledku, když byl hydrocefalus léčen ventrikulární drenáží ., V retrospektivní, observační, single-centrum studie, která se zaměřila na srovnání dekompresivní kraniektomii, lékařské terapie a EVD umístění u pacientů s krvácení v zadní jámě (se zaměřením na mozečkové krvácení s a bez zapojení mozkového kmene), Luney et al. u pacientů léčených umístěním EVD bylo zjištěno významné zvýšení hydrocefalu a intraventrikulárních krvácení .

závěr

primární krvácení do mozku zůstává spojeno se špatnými výsledky ve srovnání s jinými formami spontánního ICH., Negativní prognostické faktory jsou kóma při přijetí, potřeba mechanické ventilace, objem hematomu a ventrální prodloužení krvácení. Mnoho skupin se pokusilo klasifikovat krvácení do mozku podle radiologických parametrů, jako je anatomické šíření, velikost hematomu a příznaky hydrocefalu. Abych shrnul své poznatky, a všichni se shodli na sdružení špatný výsledek s tak-zvané „masivní“ krvácení a asociace dobrou prognózu s jednostrannou tegmentální krvácení., Všechny případy mezi těmito dvěma extrémy vykazují velké rozdíly v míře přežití a funkční míry zotavení(viz spodní část obr. 7). Proto, klinické prezentace a jiné náhradní markery musí být považovány za, aby umožnily lepší brzy prognózu pro pacienta a jejich rodiny, a průvodce klinické rozhodování.

celá obrazovka

podle našeho názoru, navíc blízko neurologické vyšetření, kombinované použití SSEPs, BAEPs, Poslanci a CoMEPs poskytuje nejvíce komplexní přístup k předpovídání funkční zotavení u pacientů s krvácení do mozkového kmene., V budoucnu, prospektivní studie na neuromonitoring u pacientů s krvácení do mozkového kmene bude nutné definovat konkrétní parametry, které korelují s dobré a špatné výsledky.

v současné době je léčba stále konzervativní neurokritickou péčí. Známé pokyny jasně doporučují chirurgický zákrok při primárním krvácení do mozku. Nicméně, dataset podporující toto doporučení zůstává malý, protože ICH v zadní jámě byla vyloučena z velké ICH chirurgické intervenční studie v minulosti, stejně jako od těch, které jsou plánované pro budoucnost., EVD je formálně indikován v případech, které jsou přítomny s hydrocefalem. Jeho přínos pro ty, kteří mají krvácení do mozku, však Dosud nebyl prokázán.

obecně bylo málo studií týkajících se neurochirurgického řízení krvácení do mozku a většina stávajících byla provedena před začátkem tohoto tisíciletí. Proto vidíme omezení v přizpůsobení těchto výsledků a doporučení dnešní klinické praxi., Při porovnávání čísel se novější studie liší od starších studií, které ukazují lepší míru přežití u stejných podtypů radiologického krvácení.

Mozkového kmene krvácení potřeby řízení re-vyhodnocení a šetření k aktualizaci čísla incidence, mortalita, výsledek, prognostické faktory, standardizované řízení a indikaci chirurgické postupy. Počet případů je však omezen. Proto doporučujeme národní nebo mezinárodní registr, který bude shromažďovat data a osvětlovat současný stav léčby krvácení do mozku., To by mohlo být důležitým krokem pro budoucí klinických hodnoceních nové možnosti léčby mozkového krvácení.