Řízení Posteriorní Reverzibilní Syndrom v Preeclamptic Ženy
Abstrakt
Zadní reverzibilní encefalopatie syndrom (PRES) je neurologický syndrom spojený s řadou podmínek, včetně preeklampsie. To se vyznačuje tím, záchvaty, změny vědomí, poruchy vidění, a symetrické bílé hmoty abnormality, obvykle v zadní parietooccipital oblastech mozkových hemisfér, počítačová tomografie (CT) a magnetické rezonance (MRI)., Uvádíme tři nové případy PRES u preeklamptických pacientů a popisujeme léčbu těchto pacientů. Představujeme stručný přehled dalších případů v literatuře, se zvláštním důrazem na řízení anestetik.
1. Úvod
Zadní reverzibilní encefalopatie syndrom (PRES) je neurologický syndrom spojený s řadou podmínek, včetně preeklampsie, eklampsie, závažně vysoký krevní tlak, selhání ledvin, systémový lupus erythematodes, a předpoklad, imunosupresivních látek ., Je charakterizován bolestmi hlavy, zmateností, zvracením, změněným vědomím, poruchami zraku a záchvaty. Symetrické bílé hmoty abnormality svědčící edému jsou vidět na počítačové tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI), obvykle ale ne výlučně, v zadní parietooccipital oblastech mozkových hemisfér. Patofyziologie PRES nebyla zcela objasněna, ale zdá se, že hypertenze a endoteliální poranění jsou téměř vždy přítomny., Vasogenní edém nebo vazokonstrikce vedoucí k cytotoxickému edému jsou pravděpodobně zodpovědné za klinický a neuroradiologický obraz . PRES je obvykle reverzibilní, ale může dojít k trvalému poškození, pokud dojde k cerebrální ischemii nebo krvácení. Doporučuje se tedy rychlá multidisciplinární terapeutická odpověď.
Představujeme tři případy PRES u preeklamptických žen se zvláštní pozorností na léčbu anestetik.
2., Případ 1
29-rok-starý již rodící Africká žena na 37 týdnů těhotenství byl přijat na porodnické ambulanci se prasknutí plodové membrán a nepravidelné děložní stahy. Její těhotenství bylo nerovnoměrné s dokumentovaným normálním krevním tlakem až 4 dny předtím. Patnáct minut po jejím příjezdu vypadala zmateně a její krevní tlak byl 210/120 mmHg. Postupně se vyvinul stav letargie (Glasgow Coma Scale (GCS) 12), střídající se s epizodami agitace, které vyžadovaly sedaci intravenózním midazolamem., Laboratorní vyšetření ukázala mírné zvýšení LDH (410 mU/mL), AST (58 mU/mL) a ALT (47 mU/mL) s proteinurií mírně nad referenčním rozsahem. Částečná korekce hypertenze (160/110 mmHg) byla dosažena perorálním nifedipinem, intravenózním labetalolem a síranem hořečnatým (4 g bolus a poté 1 g/h kontinuální infuzí). Císařský řez byl proveden bez komplikací v celkové anestezii. Pro indukci byly použity Propofol, fentanyl a sukcinylcholin. Pro údržbu byly použity sevofluran 1 MAC (minimální alveolární koncentrace), fentanyl a mivacurium., Intraoperační monitorování bylo prováděno s 5-olovnatým EKG, invazivním krevním tlakem, pulsoximetrií, kapnometrií a End-přílivovou koncentrací sevofluranu. Novorozenec vážil 2.52 kg a prezentovány Apgar skóre ze 2 na 1 minutu a 6 na 5 minut, s arteriální pH 7.17 a base excess -11 milimolů/L. byl přeložen na novorozenecké jednotce intenzivní péče. Při probuzení byla matka stále rozrušená a hloupá a stěžovala si na slepotu. CT ukázala hypodenzivní léze v mozkovém kmeni, v levých bazálních gangliích a v okcipitálních lalocích mozkových hemisfér., Byla přijata na jednotku intenzivní péče (JIP). Její krevní tlak byl obnoven na normální hodnoty perorálním nifedipinem a intravenózní kontinuální infuzí labetalolu a urapidilu. Dvacet čtyři hodin po porodu, včetně MRI T2-FLAIR a DWI ukázal radiologický obraz připomínající PRES, s několika oblastech změny intenzity signálu v mozkovém kmeni, v dolní levé spánkové a týlní laloky, v pravé dolní temenní-týlní lalok, a v levé bazální ganglia (obrázky 1 a 2), zatímco difúzně vážené obrazy byly normální., Čtyřicet osm hodin po porodu bylo neurologické vyšetření normální, její zrak se úplně vrátil a byla převedena na porodnickou jednotku. Sedmý den byla propuštěna z nemocnice v dobrém zdravotním stavu s antihypertenzní terapií. Následná MRI po 1 měsíci od události byla zcela normální. Novorozenecký výsledek byl dobrý.
Patologické vyšetření placenty odhalila chronické hypoxie, deciduální vaskulopatie, a vazivové stroma z choriových klků.
3. Případ 2
26letá nulliparous Kavkazská žena ve 38. týdnu těhotenství přišla na porodnickou pohotovost a stěžovala si na úplnou slepotu a bolesti hlavy., Od začátku těhotenství přibrala 30 kilogramů a vážila 120 kilogramů (BMI = 44). Do té doby bylo její těhotenství bez komplikací. Její krevní tlak byl 205/105 mmHg a měla těžký periferní edém. Laboratorní zkoušky ukázaly vysokou LDH (271 mu / mL) bez jakýchkoli jiných anomálií. Arteriální hypertenze byla pouze částečně kontrolována perorálním nifedipinem s intravenózní infuzí labetalolu a síranu hořečnatého. Byl proveden císařský řez., Protože předpokládané obtížné řízení airways (plný žaludek, obezity, a El Ganzouri skóre 6) a od té doby měla normální stav vědomí, jediný výstřel subarachnoidální anestezie byla zvolena (12 mg hyperbarická 0,5% bupivakainu na L4-L5 úrovni). Anestetická sympatická blokáda v kombinaci s probíhající antihypertenzní léčbou byla spojena s dobrou kontrolou krevního tlaku a bez hypotenze. Nedošlo k žádným anestetickým nebo chirurgickým komplikacím. Novorozenec vážil 3,8 kg a prezentoval skóre Apgar 9 za 1 minutu a 10 za 5 minut s arteriálním pH 7.,2 a nadbytek báze -6 milimolů / L. CT mozku vykazovalo hypodenzivní okcipitální léze (obrázek 3). Pacient byl převeden na JIP, kde byl zahájen intravenózní nitroprusid kvůli rekrudescenci hypertenze. Čtyři hodiny po císařském řezu se slepota vyřešila, ale byla pozorována pravá obličejová kapání a mírná paréza pravé nohy. Feochromocytom a dysfunkce ledvin byly vyloučeny břišními CT a hormonálními testy. O tři dny později byla propuštěna z JIP s normálním krevním tlakem kontrolovaným perorální antihypertenzní terapií a normálními neurologickými nálezy., MRI včetně T2 FLAIR a DWI provedené o 7 dní později bylo normální (obrázek 4). Diagnostika PRES byla provedena na základě reverzibility příznaků a radiologických lézí. Šestnáctý den byla propuštěna z nemocnice v dobrém zdravotním stavu s antihypertenzní terapií. Placentární vyšetření ukázalo chronickou hypoxii, intimální hyperplazii stromálních cév a intervilózní trombus.
4. Případ 3
34-rok-starý již rodící Kavkazský žena v 34. týdnu těhotenství s diagnostikovanou závažnou preeklampsií podstoupila Císařský řez v epidurální anestezii. Měla prezentovány s hypertenzí (190/110 mmHg), proteinurie (5 g/die), oligurie, bolesti hlavy, zvýšené ALT (475 mu/mL), AST (376 mu/mL), LDH (616 mU/mL) a intrauterinní růstové retardace., Její BMI bylo 46. Byla léčena kontinuální infuzí síranu hořečnatého a labetalolu a perorálního nifedipinu. Novorozenec vážil 2.09 kg a prezentovány Apgar skóre 4 na 1 minutu a 8 na 5 minut, s arteriální pH 7.18 a base excess -9.6 milimolů/L. byl přeložen na novorozenecké JIP.,
Tři dny po porodu síran hořečnatý a labetalol infúze byla zastavena, protože její krevní tlak byl stabilizovaný a protože laboratorní nálezy se zlepšila, ale na čtvrtý den po císařském řezu byla přijata na JIP, protože více generalizované tonicko-klonické záchvaty, ochrnutí obličeje, zmatenost a neschopnost poslouchat jednoduché příkazy (GCS 13). Byla obnovena léčba perorálním nifedipinem a infuzí síranu hořečnatého a labetalolu. Elektroencefalogram ukázal theta a delta rytmus., Intravenózní fenytoin, Urapidil a nitroprusid byly zavedeny kvůli přetrvávání záchvatů a hypertenze. Feochromocytom a onemocnění ledvin byly vyloučeny. Dva CT vyšetření mozku, jeden v době přijetí a další 48 hodin později, byly normální. MRI včetně T2-FLAIR však vykazovalo bilaterálně změněnou intenzitu signálu v ostrovní kůře a putamenu. Odpovídající DWI vykazovala mírnou výšku signálu (obrázky 5-6). Toto zjištění, které bylo přijato s klinickými rysy pacienta, naznačovalo PRES., Antihypertenzní léčba pokračovala až do jejího propuštění z JIP o 8 dní později, kdy záchvaty zcela přestaly.
neurologické vyšetření o dvacet dní později bylo normální. Byla propuštěna z nemocnice orální antihypertenzní terapií. MRI provedená o 1 měsíc později ukázala snížení, ale ne zmizení mozkových lézí potvrzujících, že PRES není vždy reverzibilní. Placentární vyšetření ukázalo těžkou chronickou hypoxii, vícenásobné infarkty a chronickou Papillitis-intervillitidu.
5., Diskuse
vyhledávání literatury na PRES v porodnických pacientů, zveřejněné v průběhu posledních deseti let (PubMed, klíčových slov „PRES A těhotenství“, „PRES A preeklampsie“) se objevilo více než 50 zpráv, zahrnující 120 žen, před (50%) a po (50%) dodávky. PRES lze považovat za základ neurologických projevů preeklampsie / eklampsie . Některé případy byly pozorovány ve velmi raném těhotenství (před 20 .týdnem těhotenství) a některé byly spojeny s intrauterinní smrtí., Většina žen se závažnou preeklampsií (definované jako arteriální krevní tlak >170/110 mm hg), ale ve vzácných případech PRES u těhotných žen s normálním krevním tlakem a bez preeklampsie jsou také popsány .
stupeň hypertenze nebyl spojen s rozsahem mozkových lézí. Cerebrální edém se může objevit při nižších hladinách arteriálního krevního tlaku kvůli poškození endotelu, jak naznačuje skutečnost, že nejčastěji hlášenou změnou laboratorních vyšetření je vysoká hladina LDH .,
zobrazovací studie (CT nebo MRI) je nutná k vyloučení dalších diagnóz, jako je mozková žilní trombóza nebo akutní cerebrovaskulární příhoda nebo nádor. Zejména difúzně vážené zobrazování je nezbytné pro okamžité rozlišení mezi vazogenním a cytotoxickým edémem. I přes jeho vyšší citlivost ve srovnání s CT (jak je zobrazeno v Případě, že 3 naše studie), nicméně, MR difúzně váženého zobrazování byla provedena pouze ve 30% případů .,
Terapie je obvykle stejné jako pro eklampsie: odstranění základní příčiny s výkonem Císařský řez, poté, co povinný pokus o rychlé stabilizaci matka je stav pomocí antihypertenziv, a to zejména labetalol, nifedipin, a síran hořečnatý. Korekce hypertenze musí být provedena opatrně, protože rychlé snížení krevního tlaku o více než 15%-25% může zhoršit cytotoxický edém a kompromis uteroplacentární perfuze., Bylo zjištěno, že nízké hladiny hořčíku v krvi jsou spojeny s vyšší rychlostí radiologických anomálií, zatímco infuze síranu hořečnatého může zabránit křečím a snížit mozkový edém . Použití thiopentalu, valproátu nebo fenytoinu bylo hlášeno pouze pro status epilepticus nebo vícenásobné záchvaty a ne pro izolované záchvaty .
specifická cerebrální antiedémová léčba steroidy nebo hyperosmolárními látkami je zřídka hlášena. Nebylo zjištěno, že Mannitol je lepší než síran hořečnatý při dosahování neurologického zotavení ., Výsledek těhotných žen s PRES byl obvykle hlášen jako příznivý, přičemž rozlišení bylo rychlé a úplné po odpovídající terapii , i když trvalé poškození může přetrvávat (6%) a smrt způsobená krvácením byla popsána ve dvou případech . Postoperatory přijetí PRES pacientů na JIP je vhodné, umožnit optimální sledování pacienta a prevence možných komplikací.,
i když se drobných hematomů řízení Císařský řez má klíčovou roli v zajištění pozitivní výsledek u těchto pacientů, jen několika doklady, jako je naše, zpráva informace o tom, jak preeclamptic pacientů s PRES byli osloveni anesteziolog. U preeklamptických žen je neuroaxiální anestezie považována za nejlepší volbu, protože snižuje systémovou vaskulární rezistenci a přispívá ke kontrole krevního tlaku . Musí se tedy používat, pokud neexistují kontraindikace., Pokud však neurologické příznaky naznačují vysoký intrakraniální tlak, záchvaty přetrvávají, je přítomna koagulopatie nebo trombocytopenie a může být vyžadována celková anestézie.
v případě 1 byla zvolena celková anestézie kvůli depresivnímu stavu vědomí pacienta, naznačujícímu poškození mozku a kvůli nedostatečné spolupráci pacienta. Pro minimalizaci rizika aspirace byla použita preoxygenace následovaná indukcí rychlé sekvence propofolem a sukcinylcholinem., Thiopental je prostředkem volby pro indukci císařských řezů, zejména v přítomnosti eklamptických krizí. Propofol byl bezpečně používán a může být považován za platnou alternativu k thiopentalu, zejména v případě nouze .
zvláštní pozornost byla věnována prevenci hypertenzní odpovědi na intubaci, protože je přímou příčinou mateřské úmrtnosti . Nedostatek analgetické složky může zvýšit hladiny katecholaminů a způsobit krevní a intrakraniální hypertenzi ., Z tohoto důvodu byl fentanyl podán při indukci anestezie navzdory své schopnosti překročit krevní placentární bariéru. Nižší účinná koncová přílivová koncentrace sevofluranu potřebná pro nekomplikovaný císařský řez je považována za 1,2-1,3%. Tato koncentrace zabraňuje peroperační povědomí a minimalizuje negativní účinky na plod a na děložní svalový tonus ., U preeklamptických pacientů s PRES však lze použít vyšší koncentraci sevofluranu k dosažení hlubší úrovně anestezie se silnějším hypotenzním účinkem, který je pro tuto populaci vhodný. V těchto případech neexistují důvody k omezení užívání opioidů a anestetických par, protože jejich účinky na plod a na děložní tón jsou snadno reverzibilní . Síran hořečnatý může prodloužit účinky nedepolarizujících svalových relaxancií., Neuromuskulární monitorování je vhodné, pokud se síran hořečnatý používá během celkové anestézie, aby se zabránilo zbytkové pooperační kurarizaci.
V Případě 2, spinální anestezii byl vybrán ke zlepšení kontroly hypertenze a protože to bylo považováno za nejbezpečnější přístup, vzhledem k tomu, že pacient měl normální úroveň vědomí a je vysoké riziko aspirace a neúspěšné intubaci., Intubace optických vláken je teoreticky možná, ale není to možné v nouzových situacích, zejména u preeklamptických žen s PRES, protože může zhoršit hypertenzi a následné riziko mozkové komplikace. Během neuroaxiální anestézie musí být riziko hypotenze vyplývající ze sympatické blokády minimalizováno, protože může snížit mozkovou perfuzi matky a vést k neurologickému poškození., Epidurální anestezie je vhodnější než spinální anestezie, protože poskytuje postupnější sympatickou blokádu, zejména u pacientů léčených beta-blokátory a vazodilatátory. Epidurální anestezie umožňuje také nejlepší pooperační tlumení bolesti, protože anestezie katétr může být následně použit pro infuze lokálních anestetik a opioidů. Studie však ukazují, že u žen s těžkou preeklampsií vystavenou spinální anestezii dochází k hypotenzi méně často než u zdravých porodníků., Spinální anestezie může být v těchto případech bezpečně použita, protože v preeklampsii jsou její hemodynamické účinky podobné účinkům epidurální anestézie . Další výhody spinální ve srovnání s epidurální anestezie jsou jeho rychlejší nástup, jeho lepší peroperační analgetické účinky, a skutečnost, že to může být provedeno v přítomnosti mírné trombocytopenie při epidurální technika je kontraindikováno. Epidurální kohoutek má také vyšší riziko herniace mozku ., V případě 2 se při použití spinální anestezie navzdory souběžné infuzi hořčíku a antihypertenziv nevyskytovala hypotenze ani bradykardie.
Protože jeho vasodilatační účinky, oxytocin by měly být upřednostňovány na methylergometrin (alfa agonisty) nebo prostaglandiny pro prevenci děložní atonie, protože tyto dva léky mohou zvýšit vaskulární rezistence.
v našich třech případech byla PRES spojena s akutním nástupem preeklampsie (případy 1 a 2) nebo byla komplikací závažné preeklampsie již léčené (případ 3)., Všechny tři ženy prezentovány příznaky chronické hypoxie a poruchy placentace na histologii, což naznačuje přítomnost chronické nemoci, která byla diagnostikována dříve v těhotenství: žádná z žen podstoupila brzy screening preeklampsie navzdory přítomnosti matky s rizikovými faktory (obezita, etnický původ) . Efektivní preeklampsie screening v prvním trimestru, založené na kombinaci klinických, biofyzikálních a biochemických markerů, které by umožnily podávání terapie ke zlepšení placenty a snížit riziko PRES.,
Naše zkušenosti potvrzují, že difúzně vážená MR je nejcitlivější vyšetření pro potvrzení diagnózy PRES a rozlišovat mezi reverzibilní vykazovala známky a nevratné cytotoxické edém, ve srovnání s CT, které mohou být normální v některých případech PRES (Případ 3). Klinické výsledky všech tří pacientů byly dobré, i když radiologicky detekovatelné mozkové léze přetrvávaly v případě 3 navzdory rychlé, agresivní terapii a intenzivnímu sledování.
Naše zpráva je jedním z několika v literatuře popsat drobných hematomů management pacientů s PRES., U těchto pacientů je nezbytné omezit účinky chirurgického stresu na hypertenzi a omezit možnou interakci anestezie s léky používanými při léčbě PRES.
chceme zdůraznit, že anestetikum strategie přijaté pro Císařské řezy na PRES pacienta mohou být různé a musí být přizpůsobeny klinickému stavu každé ženy. Všechny techniky jsou považovány za bezpečné, pokud jsou prováděny s náležitým ohledem na specifické klinické charakteristiky těchto pacientů., Neuroaxiální anestezie by měla být vždy vzata v úvahu nejprve, protože je nejméně riziková pro matku a plod, částečně kvůli antihypertenznímu účinku sympatické blokády.
střet zájmů
autoři prohlašují, že ohledně zveřejnění tohoto článku nedochází ke střetu zájmů.
