definice

sinusitida je zánět dutin, což jsou dutiny naplněné vzduchem v lebce. Etiologie může být infekční (bakteriální, virové nebo houbové) nebo neinfekční (alergické) spouštěče. Tento zánět vede k blokádě normální sinusový odvodnění cest (sinus ostii), což vede k hlen uchovávání, hypoxie, snížená očista sliznic odbavení, a predispozice k bakteriálním růstu.

sinusitida může být rozdělena do následujících kategorií:1

• akutní sinusitida, definovaná jako příznaky kratší než 4 týdny (obr., 1);
• subakutní sinusitida, definovaná jako příznaky trvající 4 až 8 týdnů;
• chronická sinusitida, definovaná jako příznaky trvající déle než 8 týdnů (obr. 2);
• opakující se akutní sinusitida, často definovaná jako tři nebo více epizod ročně, přičemž každá epizoda trvá méně než 2 týdny.

Zpět na začátek

Výskyt

výskyt akutní zánět vedlejších nosních dutin je na vzestupu, a to na základě údajů z Národního Ambulantní Lékařské Péče Survey (z 0,2% diagnóz v kanceláři návštěvy v roce 1990 na 0,4% diagnóz v kanceláři návštěvy v 19952). V roce 2001 představovala sinusitida 13.,6 milionů ambulantních návštěv podle amerických center pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC).3 přibližně 40 milionů Američanů je každoročně postiženo sinusitidou a 33 milionů případů chronické sinusitidy je každoročně hlášeno CDC.4

Když zánět vedlejších nosních dutin je považován spolu s běžně spojené komorbidní onemocnění, jako jsou alergická rýma, astma a chronické bronchitidy, exacerbace těchto onemocnění postihuje více než 90 milionů lidí—téměř jeden ze tří Američanů.5 socioekonomický dopad tohoto znamená více než $ 5.,8 miliard dolarů vynaložených na léčbu sinusitidy.6

zpět na začátek

patofyziologie

nejčastější příčinou akutní sinusitidy je infekce horních cest dýchacích (URTI) virového původu. Virová infekce může vést k zánětu dutin, které se obvykle vyřeší bez léčby za méně než 14 dní. Pokud se příznaky zhorší po 3 až 5 dnech nebo přetrvávají déle než 10 dní a jsou závažnější než obvykle s virovou infekcí, je diagnostikována sekundární bakteriální infekce., Zánět může predisponovat k rozvoji akutní sinusitidy tím, že způsobí zablokování sinusového ostialu. I když zánět v některém z vedlejších nosních dutin může vést k blokádě sinus ostia, nejčastěji zapojit dutin v akutní a chronické zánět vedlejších nosních dutin jsou čelistní a přední ethmoid dutin.7 přední čichová, čelní a čelistní dutiny mozků do středního zvukovodu, vytváří anatomické oblasti známé jako ostiomeatal komplexu (Obr. 3).,

nosní sliznice reaguje na virus produkcí hlenu a náborem mediátorů zánětu, jako jsou bílé krvinky, na výstelku nosu, což způsobuje přetížení a otoky nosních průchodů. Výsledná hypoxie sinusové dutiny a retence hlenu způsobují, že řasy-které pohybují hlenem a nečistotami z nosu—fungují méně efektivně a vytvářejí prostředí pro růst bakterií.

Pokud se akutní sinusitida nevyřeší, může se vyvinout chronická sinusitida z retence hlenu, hypoxie a blokády Ostie., To podporuje slizniční hyperplazii, pokračující nábor zánětlivých infiltrátů a potenciální vývoj nosních polypů. Jiné faktory však mohou předisponovat k sinusitidě (rámeček 1).8

když se bakteriální růst vyskytuje u akutní sinusitidy, mezi nejčastější organismy patří Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis.9 u chronické sinusitidy jsou tyto organismy plus Staphylococcus aureus, koagulázově negativní druhy Staphylococcus a anaerobní bakterie nejpravděpodobněji zapojeny organismy. Organismy izolované od pacientů s chronickou sinusitidou stále častěji vykazují rezistenci na antibiotika. Ve skutečnosti je míra rezistence penicilinu u s. pneumoniae v částech Spojených států až 44%.,10 tyto rezistentní organismy se běžně vyskytují u pacientů, kteří dostávali dva nebo více nedávných cyklů antibiotik.

u imunokompetentních pacientů se vyskytuje výrazná entita, alergická houbová sinusitida (AFS) a je výsledkem imunologické reakce na houby, které kolonizují dutiny.11 většina lidí toleruje vystavení spór plísní ve vzduchu, protože jsou všudypřítomné v našem prostředí. Nicméně, lidé s AFS vyvinout reakce přecitlivělosti zahrnující intenzivní eozinofilní zánětlivé reakci k houba, která má kolonizovali dutin., Běžné houby spojené s tímto syndromem patří Bipolaris specifera a Aspergillus, Curvularia, Fusarium species.11 jedná se o alergickou neinvazivní reakci na houbu, která by měla být odlišena od invazivní houbové sinusitidy, která je častější u diabetických a imunokompromitovaných pacientů., Diagnostická kritéria pro AFS patří zjištění chronického zánětu vedlejších nosních dutin na počítačová tomografie (CT) dutin (jako je ztluštění sliznice, zakalení, polypy, a high-intenzita signalizace vysokého obsahu bílkovin v hlenu), nebo nízké signalizace houbových konkrece v nosních dutinách na MR. Na sinusové kultuře mohou být houby izolovány s přidruženým alergickým mucinem, kterým je hlen naložený degranulovanými eozinofily. Testování alergie na kůži může ověřit, že tito pacienti mají imunoglobulin E (IgE) zprostředkovanou reakci na formy.,

Zpět na začátek

příznaky

Akutní bakteriální zánět vedlejších nosních dutin u dospělých nejčastěji projevuje s více než 7 dní, nosní sliznice, hnisavý výtok z nosu, zatékání kapání, a obličejové bolesti a tlaku, sám nebo s přidruženými uvedené bolesti uší a zubů. Může se objevit kašel, který se často zhoršuje v noci.12 dětí s akutní sinusitidou nemusí být schopno předávat anamnézu postnasální drenáže nebo bolesti hlavy, takže kašel a rhinorea jsou nejčastěji hlášenými příznaky.,13 další příznaky mohou zahrnovat horečku, nevolnost, únavu, poruchy vůně a chuti a halitózu.

chronická sinusitida může způsobit více indolentních příznaků, které přetrvávají měsíce. Nosní kongesce a postnasální drenáž jsou nejčastějšími příznaky chronické sinusitidy. Chronický kašel, který je popisován jako horší v noci nebo při probuzení ráno, je také běžně popsaným příznakem chronické sinusitidy. Klinický důkaz chronické sinusitidy může být jemný a méně zjevný než u akutní sinusitidy, pokud pacient nemá akutní exacerbaci sinusitidy., Protože tato diagnóza může být obtížnější, aby se v primární péči nebo v prostředí bez radiografických nebo rhinoscopic schopnosti, Lanza a Kennedy proposed14 hlavní a vedlejší klasifikační systém definovat chronický zánět vedlejších nosních dutin, které projevující příznaky (Box 2).,

fyzikální nálezy

typické fyzické příznaky zahrnují bilaterální edém nosní sliznice, hnisavé nosní sekrety a citlivost sinusu (nejedná se však o citlivý nebo specifický nález). Umístění sinusové bolesti závisí na tom, který sinus je ovlivněn., Bolest na pohmat čela přes čelní dutiny může znamenat, že čelní dutiny jsou zanícené; nicméně, to je také velmi běžné, prostor pro napětí, bolesti hlavy. Infekce v čelistní dutiny může způsobit horní čelisti bolest a citlivost zubů, s malar oblasti jemné na dotek. Protože ethmoid dutin jsou mezi oči a v blízkosti slznými kanálky, čichová zánět vedlejších nosních dutin mohou být spojeny s otoky, bolestivost a bolesti v oční víčka a tkání kolem očí., Sphenoidní dutiny jsou hlouběji zapuštěné a sinusitida se může projevit nejasnými příznaky bolesti uší, bolesti krku a hlubokého bolesti v horní části hlavy.

u většiny pacientů s podezřením na diagnózu sinusitidy se však bolest nebo citlivost nachází na několika místech a vnímaná oblast bolesti obvykle jasně neurčuje, které dutiny jsou zapálené. Hnisavá drenáž může být patrná při vyšetření jako přední rhinorea nebo vizualizovaná jako zadní faryngální drenáž s přidruženými klinickými příznaky bolesti v krku a kašle.,

nos by měl být vyšetřen na odchýlenou nosní přepážku, nosní polypy a epistaxi. Cizí těla a nádory mohou napodobovat příznaky sinusitidy a měly by být v diferenciální diagnostice, zejména pokud jsou příznaky jednostranné. Uši by měly být vyšetřeny na známky přidruženého otitis media a hrudníku na přítomnost exacerbace astmatu, což je běžný komorbidní stav.,

Zpět na začátek

Diagnostika

V primární péči nastavení, dobrá anamnéza a fyzikální vyšetření k zjištění přítomnosti většiny nebo všech běžně projevující se příznaky a symptomy mohou poskytnout spolehlivou diagnózou akutní zánět vedlejších nosních dutin. Přítomnost hnisavých sekrecí má nejvyšší pozitivní prediktivní hodnotu pro klinickou diagnostiku sinusitidy.

rozlišení od běžné virové URTI je nejdůležitější. Hlen v URTIs obvykle není popsán jako trvale hnisavý., Nosní kongesce je převládajícím příznakem bez přetrvávající nebo zhoršující se kongesce hlavy, bolesti hlavy nebo bolesti obličeje nebo únavy. Očekává se, že příznaky URTI vyvrcholí přibližně ve dnech 3 až 5 a vymizí během 7 až 10 dnů. Většina dalších diagnostických modalit, popsaných později, pomáhá při diferenciální diagnostice přetrvávajících nosních příznaků.

Radiografické Hodnocení

dva způsoby, nejčastěji používané patří prostý rentgenový snímek hrudníku a CT., Plain radiografie není dostatečně reprezentovat jednotlivé ethmoid vzduchu buněk, rozsah ztluštění sliznice při chronické zánět vedlejších nosních dutin, nebo vizualizace ostiomeatal komplexu. Magnetická rezonance může být považována za hodnocení podezřelých nádorů, ale nedoporučuje se pro akutní sinusitidu, protože nerozlišuje vzduch od kosti. Z těchto důvodů je CT skenování sinusů zobrazovacím postupem volby (obr. 4)., V mnoha centrech, cena je podobná jako prostý rentgenový snímek, protože dostupnost omezena koronální zobrazení (obvykle zahrnující přibližně šest koronální zobrazení čelistní, čichové, klínové a čelní dutiny), které jsou optimálně dostatečné pro vyloučení zánětu vedlejších nosních dutin. Podrobnější koronální plátky jsou užitečné pro prohlížení ostiomeatálního komplexu a pro chirurgické mapování.

Prosvícením

běžná praxe, než prostý rtg a CT snímky byly široce dostupné, prosvícením je omezené použití a ahs vysoká míra chyb.,

ultrasonografie

ultrasonografie nebyla dostatečně přesná, aby nahradila radiografické hodnocení. Lze však považovat za potvrzení sinusitidy u těhotných žen, u nichž by radiografické studie mohly představovat riziko.

nosní nátěr

zkoumáním buněčného obsahu nosních sekrecí lze v sinusitidě nalézt polymorfonukleární buňky a bakterie. U virové infekce by tyto nebyly nalezeny a u alergických onemocnění by se dalo očekávat, že najdou eozinofily.,

sinusová punkce

nejpřesnějším způsobem, jak určit příčinný organismus při sinusitidě, je sinusová punkce. Po anesthetization vpichu, obvykle v psím fossa nebo nižší zvukovodu, obsah čelistní dutiny jsou pod sáním sterilní techniku, a bakteriální kultury jsou prováděny k identifikaci organismu. Kultivační vzorky získané z nosních tamponů špatně korelují se sinusovými patogeny zjištěnými punkcí kvůli kontaminaci tamponu normální nosní flórou., Nicméně, protože sinus punkce je invazivní postup, to není běžně provádí. Nedávno studie prokázaly úzkou korelaci mezi organismy nalezenými punkcí sinusu a endoskopicky řízenou aspirací sinusových dutin prostředním meatem. I když to musí být provedeno pomocí otolaryngologist absolvoval výcvik v postupu, může být nezbytné pro stanovení patogenních organismů, kdy standardní léčba selhala nebo imunokompromitovaných pacientů, kteří jsou na vysoké riziko následků neléčeného zánětu vedlejších nosních dutin, jako orbital nebo centrální nervový systém komplikace.,

shrnutí

• rozlišování bakteriální sinusitidy od běžné virové URTI je nejdůležitější.
• přítomnost hnisavých sekrecí má nejvyšší pozitivní prediktivní hodnotu pro klinickou diagnostiku sinusitidy.
• CT sinusů je zobrazovací postup volby.

zpět na začátek

terapie

léčba akutní sinusitidy

antibiotika, jako je amoxicilin po dobu 2 týdnů, byly doporučenou léčbou nekomplikované akutní sinusitidy první linie. Antibiotikum volby musí pokrývat s. pneumoniae, h.influenzae a M. catarrhalis., Protože vzácné nitrolební a orbitální komplikace akutní bakteriální zánět vedlejších nosních dutin jsou způsobené S. pneumoniae (nejčastěji v immunocompromised host), adekvátní pokrytí pro tento organismus je důležité. Amoxicilin-klavulanát (Augmentin) je také vhodnou první linií léčby nekomplikované akutní sinusitidy. Přidání klavulanátu, inhibitoru beta-laktamázy, poskytuje lepší pokrytí pro H. influenzae a m.catarrhalis.15 vzhledem k rezistenci na s. pneumoniae je třeba zvážit vyšší dávky amoxicilinu (90 mg/kg/den na maximálně 2 g/den)., These higher doses are effective against S. pneumoniae because resistance is related to alteration in penicillin-binding proteins, a mechanism distinct from the beta-lactamase enzymatic inactivation of H. influenzae and M. catarrhalis.

Other options include cephalosporins such as cefpodoxime proxetil (Vantin) and cefuroxime (Ceftin). In patients allergic to beta-lactams, trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim), clarithromycin (Biaxin), and azithromycin (Zithromax) may be prescribed but might not be adequate coverage for H. influenzae or resistant S. pneumoniae.,16 Penicilin, erythromycin (Suprax), a první generace cefalosporinů, jako je cefalexin (Keflex, Keftab) se nedoporučuje k léčbě akutní zánět vedlejších nosních dutin, protože neadekvátní antimikrobiální pokrytí hlavních organismů.

pokud léčba jedním z těchto léků první linie neprokázala klinickou odpověď do 72 hodin po počáteční terapii, je třeba zvážit více širokospektrých antibiotik., These include the fluoroquinolones, gatifloxacin (Tequin), moxifloxacin (Avelox), and levofloxacin (Levaquin), especially if amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime proxetil, and cefuroxime were previously prescribed.

Treatment of Chronic Sinusitis

Antibiotic therapy for chronic sinusitis is controversial and may be most appropriate for acute exacerbation of chronic sinusitis. Medical therapy should include both a broad-spectrum antibiotic and a topical intranasal steroid to address the strong inflammatory component of this disease., Antibiotic therapy might need to be continued for 4 to 6 weeks.12 The antibiotics of choice include agents that cover organisms causing acute sinusitis but also cover Staphylococcus species and anaerobes. These include amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime proxetil, cefuroxime, gatifloxacin, moxifloxacin, and levofloxacin. Currently used topical intranasal steroids such as fluticasone (Flonase), mometasone (Nasonex), budesonide (Rhinocort AQ), and triamcinolone (Nasacort AQ) have a favorable safety profile and indications for the pediatric age group., Krátký průběh perorálních steroidů může být použit pro rozsáhlé zhrubnutí sliznice a kongesce nebo nosní polypy.

Přídatná Terapie

dočasně zmírnit odvodnění a dopravní zácpy spojené s zánět vedlejších nosních dutin, decongestant nosní spreje oxymetazolin (Afrin) a fenylefrin hydrochlorid (Neo-Synefrin), mohou být použity pro 3 až 5 dnů. Dlouhodobé užívání topických dekongestantů může způsobit rinitidu medicamentosa, což je rebound kongesce způsobená vazodilatací a zánětem., Perorální dekongestanty (pseudoefedrin) mohou být rozumnou alternativou, pokud pacient nemá kontraindikaci, jako je hypertenze. Mukolytické látky (guaifenesin) mohou pomoci snížit viskozitu hlenu pro lepší clearance a často se vyskytují v kombinaci s dekongestanty. Některé mukolytika jsou nyní k dispozici přes pult. Solný sprej nebo zavlažování mohou pomoci vyčistit sekrety. Lokální kortikosteroidy nejsou indikovány pro akutní sinusitidu, ale mohou být užitečné pro chronickou sinusitidu, nosní polypy a alergickou a nealergickou rinitidu., Antihistaminika nejsou indikována pro sinusitidu, ale mohou být užitečné pro základní alergickou rýmu.

chirurgie

pokud léčba selže nebo pokud jsou podezření na komplikace, je nutná konzultace s otolaryngologií. To může začít s nosní endoskopií pro lepší vizualizaci nosní dutiny a ostiomeatálního komplexu. Otolaryngolog může také provádět endoskopicky řízenou sinusovou kulturu. Pokud se uvažuje o chirurgické terapii, provádějí se novější techniky funkční endoskopické sinusové chirurgie k odstranění dutin chronické infekce, zánětu a polypů., To může být kombinováno s somnoturboplastikou (tj. smrštění turbinátu pomocí radiofrekvenčních vln). Endoskopická sinusová chirurgie se běžně provádí ambulantně pomocí lokální anestézie a má méně morbidity než tradiční otevřená chirurgie pro chronické sinusové onemocnění.1 Zvláštní pozornost by měla být věnována pacientům, kteří mají chronickou sinusitidu a nosní polypy a kteří mají také astma indukovanou aspirinem. To se běžně označuje jako aspirinová triáda citlivosti aspirinu, astmatu a polypózy., Ačkoli většina těchto pacientů podstoupí operaci sinusu a polypektomii, je třeba zvážit další terapii nosními steroidy, modifikátory leukotrienu a desenzibilizací aspirinu, následovanou 650 mg aspirinu dvakrát denně.17

Další Hodnocení

Laboratorní Hodnocení

Laboratorní hodnocení může být nutné, aby podívejte se na základní onemocnění, které může způsobit náchylnost k zánětu vedlejších nosních dutin., Hodnocení může zahrnovat potní chloridový test pro cystickou fibrózou, ciliární funkce testy pro nepohyblivé řasinky syndrom, krevní testy na HIV, či jiné testy pro imunodeficience, např. hladiny imunoglobulinů.

Alergie Konzultace

každý pacient s recidivující akutní nebo chronický zánět vedlejších nosních dutin by měly mít alergii konzultace k vyloučení alergie na prach, roztoče, plísně, zvířecí alergeny a pyl, které mohou vyvolat alergické rýmy., Alergie konzultace bude poskytovat okamžité přecitlivělosti kožní test vymezit, které oblasti životního prostředí aeroalergenů zhoršit alergické rýmy a náchylnost k zánětu vedlejších nosních dutin. Jsou diskutována lékařská opatření v oblasti řízení a ochrany životního prostředí. Jsou zvažovány možnosti léčby, jako jsou léky, imunoterapie nebo obojí (alergie). Další hodnocení komorbidních stavů, jako je astma, sinusitida a gastroezofageální reflux, jsou řešeny a léčeny. Alergici jsou také vyškoleni v desenzibilizaci aspirinu pro léčbu pacientů s aspirinovou triádou.,

léčba komplikací sinusitidy

orbitální rozšíření sinusového onemocnění je nejčastější komplikací akutní sinusitidy. Tato komplikace je častější u dětí. Okamžitá léčba zahrnuje širokospektrální intravenózní antibiotika, CT vyšetření k určení rozsahu onemocnění a případně chirurgickou drenáž infekce, pokud neexistuje odpověď na antibiotika. Může také dojít k rozšíření centrálního nervového systému., Nejčastější intrakraniální komplikace jsou meningitida (obvykle z sphenoid sinus, který je anatomicky umístěn nejblíže k mozku) a epidurální absces (obvykle z čelních dutin).

Léčba Alergické Plísňové záněty vedlejších nosních Dutin

Vzhledem k rozsahu ucpání dutin a silné asociace s polypy, chirurgie je obvykle uvedena odstranit inspissated alergické mucin a polypy, následuje systémové kortikosteroidy ke snížení zánětlivé reakce.,7 Pokyny pro léčbu jsou založeny na použití systémových steroidů při alergické bronchopulmonální aspergilóze, při které se steroidy zužují na denní nebo každý druhý den pro kontrolu onemocnění. Obvykle se pro topickou léčbu přidávají také nosní steroidy. V současné době se provádějí studie, které stanoví úlohu antifungálních činidel nebo inhalační imunoterapie alergenem pro léčbu AFS.

zpět na začátek

souhrn

• antibiotikum volby pro akutní sinusitidu musí pokrývat s. pneumoniae, h.influenzae a M. catarrhalis.,
• antibiotika volby pro chronickou sinusitidu zahrnují látky, které pokrývají organismy způsobující akutní sinusitidu, ale také pokrývají druhy stafylokoků a anaeroby.
• léčba chronické sinusitidy by měla zahrnovat lokální intranazální steroid k řešení silné zánětlivé složky tohoto onemocnění.
• konzultace s alergií by měla být zvážena u každého pacienta s recidivující akutní nebo chronickou sinusitidou, aby se vyloučila alergie jako přispívající faktor sinusitidy.,
• pokud léčba selže nebo pokud jsou podezření na komplikace, je nutná konzultace s otolaryngologií.

Výsledky

URTIs virového původu by se jejich průběh, postupné zlepšení příznaků denně až do úplného vymizení těchto příznaků dochází tím, že dne 7 do 10, s podpůrnou léčbu pouze a ne antibiotika.

Při sekundární bakteriální infekce je podezření, a antibiotika jsou uvedeny pro akutní zánět vedlejších nosních dutin, předpokládaný klinický výsledek by rozlišení infekce a související příznaky., To bylo prokázáno ve studii Wald, v nichž se příznaky odezněly v 79% pacientů, kteří měli klinicky a radiologicky diagnostikován zánět vedlejších nosních dutin, a kteří byli léčeni amoxicilin nebo amoxicilin plus kyselina klavulanová.18

údaje o výsledcích lékařského řízení chronické sinusitidy ukazují, že můžeme kontrolovat příznaky do určité míry, i když s vysokou mírou recidivy. Hamilos uvedl retrospektivní řadu pacientů léčených lékařsky pro chronickou sinusitidu., Léčba zahrnovala systémové steroidy po dobu 10 dnů, antibiotické pokrytí pro aerobní a anaerobní organismy po dobu 4 až 6 týdnů, nasální solné zavlažování a topický steroidní nosní sprej. U 17 z 19 pacientů došlo k symptomatickým a radiografickým zlepšením, ale 8 z 19 mělo přetrvávající abnormality ostiomeatálního komplexu. Navíc relaps sinusitidy byl významně spojen s nosní polypózou a anamnézou předchozí sinusové operace.,7.

Celkově máme mnoho možností léčby pro zánět vedlejších nosních dutin pacient: antibiotika na bakteriální infekce; steroidy, systémové nebo topické, pro zánětlivé složky; a chirurgie pro anatomické a strukturální abnormality, které mohou náchylnost k zánětu vedlejších nosních dutin. Ačkoli tyto pomohly s počátečním zlepšením, stále vidíme vysokou míru recidivy sinusového onemocnění. To nás nutí řešit úlohu komorbidních stavů, jako je alergická rýma, dráždivé látky pro životní prostředí (např. cigaretový kouř) nebo potřebu novějších a lepších způsobů léčby této nemoci.,

zpět na začátek