Tato studie byla pozorovací srovnání echokardiografické hodnocení diastolické dysfunkce (DD), jak je doporučeno podle hlavních echokardiografie společnosti , s invazivně získané hemodynamické údaje u pacientů, kteří podstoupili echo a srdeční katetrizace do 24 h., Hlavní závěry byly, že tam byl jen mírný vztah mezi DD třídě a invazivně určena LV diastolický tlak rozkladu (Tau) a levé komory end-diastolický tlak (LVEDP).

stupeň diastolické dysfunkce, časná relaxace a Tau

Navrhli jsme Tau větší než 48 ms jako prodlouženou, přičemž 45-56 ms jsou dvě standardní odchylky nad průměrem u normálních subjektů. Dalo by se očekávat, že Tau bude prodloužena ve všech stupních DD. Zhoršená relaxace však byla v této studii přítomna pouze u 49, 0% pacientů s DD., Prodloužený Tau byl také přítomen u 38, 8% pacientů bez DD. Tato zjištění zdůrazňují výzvu spoléhat se na echokardiografické třídění DD jako hodnocení časné relaxace. Jiní vyšetřovatelé také neprokázali prodloužení Tau u pacientů s abnormalitami diastolické funkce a zvýšeným LVEDP .

v otázce je skutečnost, že žádný jediný echokardiografický parametr nezachycuje všechny rysy časné relaxace., Již relaxace je narušena, IVRT zvyšuje, mitral annular pohyb je zpožděn a jeho rychlostí (e‘) se snižuje, a mitrální příliv změn, s redukcí v E výšku vln a prodloužení zpomalení času. Všechny tyto parametry jsou však ovlivněny jinými faktory. IVRT je závislá na rychlosti relaxace, ale také na rozdílu mezi aortálním krevním tlakem a levým síňovým tlakem. Výška vlny E je ovlivněna funkcí lvedp, LV compliance, síňového potrubí a posilovacího čerpadla., Mitrální prstencová rychlost e souvisí s časnou relaxací, ale je také silně závislá na systolické funkci .

tuhost LV a LVEDP

tuhost LV a LVEDP jsou spojeny, protože diastolický nárůst tlaku je výraznější v méně vyhovující komoře. I když může existovat rozpor mezi lvedp a LV tuhosti v nastavení akutních změn zatížení, LVEDP by se dalo očekávat, že sledovat tuhost LV u stabilních srdečních chorob., Bylo prokázáno, že doba zpomalení mitrálního přítoku (DT) nepřímo koreluje s operativní tuhostí LV (změna komorového tlaku pro danou změnu objemu), a tedy s LVEDP. Poměr E / e‘ je také považován za měřítko LVEDP a oba tyto parametry jsou začleněny do aktuálního schématu třídění DD.

V naší studii, LVEDP byla zvýšená v porovnání s pacienty s normální diastolické funkce u třídy 3 DD, ale ne stupeň 2 DD pacientů. Při použití mezní hodnoty 16 mmHg byl zvýšený LVEDP přítomen pouze u 28, 4% subjektů s DD., Tato zjištění jsou v souladu s předchozími pracemi, které ukazují, že plnicí tlaky LV a tuhost LV nejsou vždy zvýšeny u pacientů s 2.stupněm DD. Jako odhad shody LV jsme použili dodatečnou míru indexu koncového diastolického objemu při 20 mmHg (EDVi20) a zjistili jsme, že shoda komory byla ve skutečnosti vyšší (ne nižší, jak by se očekávalo) u pacientů s pokročilejším DD.,

pokud má tedy stupeň 2 DD znamenat zvýšené plnicí tlaky nad tlaky pozorované v stupni 1 DD a normální diastolické funkci, přesnost třídění DD při popisu plnicích tlaků v této studii byla omezená. Kromě toho, stupeň 3 DD byla spojena s zvýšené plnící tlaky a zvýšené BNP, ale vedlejší opatření EDVi20 naznačuje, že tito pacienti nejsou zpravidla mají sníženou ventrikulární plnění. Vícerozměrná analýza naznačuje, že vztah mezi edvi20 a DD stupněm může být ve skutečnosti způsoben rozdíly v systolické funkci LV.,

Konzistence a aplikace diastolické funkce třídění

Pouze 76 405 pacientů s diastolickou dysfunkcí (o 18,8 %) měl jednoznačné DD třídění. Rozhodli jsme se přiřadit pacienty do kategorie DD, pro kterou měli největší počet parametrů, ale tato otázka není řešena v současných pokynech . Dalším důležitým problémem je věková závislost mnoha parametrů používaných k přiřazení třídy DD. Současné pokyny nenavrhují věkové omezení pro žádné z těchto opatření., To může vést k výrazné neshody třídění diastolické funkce u starších jedinců, a na nějakou normální jedinci být nesprávně zařazeny jako s diastolické dysfunkce.

na druhé straně nejsou echokardiografií všeobecně pozorovány nálezy, které lze očekávat u pacientů s diastolickou poruchou. Jedním z důležitých příkladů by bylo zvětšení levé síně. V naší studii, index objemu levé síně (LAVi) byla zvýšena u pacientů s grade 3, ale ne známky 1 nebo 2 DD. To je v souladu s nečekaně nízkým LVEDP u pacientů s 2. stupněm DD v naší kohortě., Je také v souladu s předchozími studiemi ukazujícími normální LAVi nebo rozměry levé síně u pacientů s významnou diastolickou dysfunkcí. Přesto nás to vedlo k opakování našich hlavních analýz po vyloučení pacientů s DD, kteří měli LAVi <34 mL/m2. Nálezy byly podobné těm, které byly uvedeny jinde v rukopisu. Tyto údaje vyvolávají otázku, zda v praxi existuje významný počet pacientů, kteří jsou falešně připisováni „normální“ diastolické funkci kvůli normální velikosti levé síně.,

význam systolické funkce

rozhodli jsme se studovat pacienty se zachovanou i sníženou ejekční frakcí. Diastolický systém třídění funkcí v současných pokynech nerozlišuje mezi těmito dvěma skupinami. Protože mají samostatné algoritmy pro odhad plnicího tlaku v normální a depresivní ejekční frakci, existuje pro to přednost a myslíme si, že rozdíly mezi těmito skupinami stojí za prozkoumání., V této studii byla systolická dysfunkce LV prediktivnější pro Tau než stupeň DD a jakmile byla systolická dysfunkce začleněna do vícerozměrné analýzy, nebyl na Tau žádný vliv stupně DD.

paradigmatu diastolické dysfunkce třídění

pacienti v této zprávě patří do populace s vysokou prevalencí (88.1 %) z DD. Nicméně, nalezení dlouhodobé Tau > 48 ms v jen 47,5% pacientů, naznačuje, nižší než očekávaná míra poruchou relaxace., Předchozí vyšetřovatelé také neprokázali významné prodloužení Tau u pacientů s jinými markery diastolické dysfunkce . Zatímco třídy 1 pacientů bylo zjištěno, že dlouhodobé Tau, tento nebyl pozorován u třídy 2 nebo třídy 3 pacientů. Vzhledem k počtu pacientů s abnormálně zvýšeným LVEDP ale normální Tau, to vyvolává otázku, zda pacienti se zvýšenou operativní tuhost tohoto druhu by měla opravdu být označovány jako ‚diastolické dysfunkce‘., Pokud brzy relaxace není narušena, někteří z těchto pacientů mohl být zvýšen plnící tlaky jednoduše proto, že jsou funkční na extrémní úrovně zvýšené předpětí. Tento pojem je podpořen tím, že se nepodařilo prokázat očekávané snížení EDVi20 na vyšších stupních DD.

u pacientů 2. stupně nebylo navíc zjištěno zvýšení LVEDP., Selhání ukázat jasné postupného zvýšení LVEDP s progresivní známky z DD za 1. ročníku je v souladu s předchozí zprávy, že ukazujeme žádný rozdíl mezi odpočívá plnicí tlaky pacientů s diastolickým srdečním selháním a kontrolní subjekty .

zjištění této studie zpochybňují představu, že DD je předvídatelný, progresivní proces začíná s poruchou relaxace následuje snížená compliance a zvýšení plnicích tlaků., Prognostické hodnoty echo třídí DD se mohou týkat více k jeho odrazu podstatných vlastností levé komory, nebo na cvičení hemodynamiky, než jeho korelace s odpočinku hemodynamiky sám. To by bylo podpořeno údaji od ostatních, které ukazují restriktivní vzor plnění srdečního selhání, který lze odlišit od přetížení objemu v normálním srdci .

Omezení aktuální studie

důležitým technickým omezením této studie je, že echo obrázky a katetrizace tracings nebyly získány současně., To by mohlo vést k významnému podcenění vztahu mezi invazivní hemodynamikou a parametry ozvěny. Echokardiografický DD je však často hlášen a používán klinicky, s očekáváním, že má diagnostickou a prognostickou hodnotu mimo časový rámec 24 h. Elektronický lékařský záznam jsme použili k vyloučení pacientů, u kterých mohlo použití diuretik, poskytování intravenózních tekutin nebo změna vazodilatační terapie ovlivnit hemodynamiku.,

byli jsme schopni použít pouze poloinvazivní odhad Tau, protože měření tlaku s vysokou věrností nebyla provedena v době katetrizace. Nicméně použité předpoklady byly ověřeny za předpokladu, že LVEDP může být nahrazen levým síňovým tlakem v době otevření mitrální chlopně. Podobně jsme nebyli schopni provádět měření statické tuhosti, ale spoléhali jsme se na LVEDP a vypočítali EDVi20 jako markery tuhosti/shody.

velké procento případů bylo vyloučeno, což vedlo k poměrně vybrané skupině pacientů v konečné analýze., To bylo provedeno, aby se zajistilo vyloučení podmínek ovlivňujících plnění LV jiných než diastolických funkcí. Cítíme, že je to důležité při hodnocení DD, jak je podporováno pokyny .

i při pečlivé reanalýze primárních dat existuje možnost nesprávné klasifikace stupně DD na základě echokardiografických dat. Pokusili jsme se to snížit tím, že jsme zahrnuli pouze studie s úplnými Dopplerovými daty a vysokou kvalitou obrazu., Také jsme zopakovali naše analýzy po vyloučení pacientů, kteří splnili kritéria pro DD na základě nízkých hodnot e, ale ne na základě objemů levé síně, s podobnými výsledky.