Inspirován ABIM Nadace Volba Moudře kampaně, „Věci, které děláme pro to Žádný Důvod,“ série recenze praktiky, které se staly společné části nemocniční péče, ale může poskytnout malou hodnotu pro naše pacienty. Postupy přezkoumány v TWDFNR série nepředstavují „černé a bílé“ závěry nebo klinické praxe standardy, ale jsou určeny jako výchozí místo pro výzkum a aktivní diskuse mezi hospitalists a pacientů. Zveme vás, abyste byli součástí této diskuse., https://www.choosingwisely.org/

KLINICKÉ SCÉNÁŘE

74-letý muž s anamnézou cukrovky a gastrointestinální krvácení dva měsíce před, dárky s nevolnost/zvracení a průjem po jídle unrefrigerated zbytky. Index tělesné hmotnosti je 25. Laboratoře jsou všední s výjimkou dusíku močoviny v krvi 37 mg / dL, sérového kreatininu 1, 6 mg/dL až od 1, 3 a počtu bílých krvinek 12 k/µL. On je afebrile s krevním tlakem 100/60 mm Hg. Žije sám a je plně ambulantní na začátku., Lékař pohotovostního oddělení požaduje přijetí pozorování pro “ dehydrataci / gastroenteritidu.“Přiznal, hospitalist objednávky intermitentní pneumatické komprese (IPC) pro žilní tromboembolismus (VTE) profylaxe.

pozadí

Americká asociace veřejného zdraví označila profylaxi VTE za „krizi veřejného zdraví“ kvůli rozdílu mezi stávajícími důkazy a implementací.1 incidence symptomatické hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) u hospitalizovaných pacientů s interním onemocněním podařilo bez profylaxe je 0.96% a 1%.,2%, respektive 2, zatímco u asymptomatických DVT u hospitalizovaných pacientů je přibližně 1, 8%.2,3 IPC je široce používán, a mezinárodního registru 15,156 hospitalizována akutně nemocní pacienti zjištěno, že 22% z Spojené Státy pacienti dostávali IPC pro profylaxi VTE ve srovnání s 0,2% pacientů, v jiných zemích.4

PROČ MOŽNÁ SI MYSLÍTE, že IPC JE NEJLEPŠÍ VOLBOU PRO PROFYLAXI VTE V LÉKAŘSKÉM ODDĚLENÍ, PACIENTI

hlavní důvod, proč lékaři se rozhodli použít IPC pro profylaxi VTE je přání, aby se zabránilo riziku krvácení spojené s heparinem., American College of Chest Physicians antitrombotické obecný pokyn 9. vydání (ACCP-AT9) doporučuje mechanické profylaxe u pacientů se zvýšeným rizikem pro trombózy, kteří jsou buď krvácením, nebo na „vysoké riziko velkého krvácení.“5 zásad považovány za pacienty s nadměrným rizikem krvácení, kdyby měli aktivní gastroduodenální vřed, krvácení v posledních třech měsících, počet krevních destiček pod 50 000/ml nebo více než jeden z následujících rizikových faktorů: věk ≥ 85, jaterní selhání s INR >1.,5, závažné selhání ledvin s GFR <30 mL/min/m2, přijetí JIP/CCU, centrální žilní katétr, revmatické onemocnění, současná rakovina nebo mužské pohlaví.5 IPC také zabraňuje riziku trombocytopenie indukované heparinem, což je vzácný, ale potenciálně devastující stav.

předchozí studie ukázaly, že IPC snižuje VTE u vysoce rizikových skupin, jako jsou ortopedické, chirurgické, trauma a pacienti s mrtvicí. Největší systematické review na toto téma našel 70 studií z 16,164 vysoce rizikových pacientů, a dospěl k závěru, že IPC snížila rychlost DVT z 16,7% na 7,3% a PE z 2,8% na 1,2%.,6Since zveřejnění této systematické review, další velké randomizované studii imobilních pacientů s akutní cévní mozkové příhody byla zveřejněna, který našel redukci na kompozitní endpoint proximální DVT na screening kompresní ultrazvuk nebo symptomatickou proximální DVT z 12,1% na 8,5%.7 Další systematické review z 12 studií u vysoce rizikových pacientů JIP zjištěno, že IPC titul relativní riziko 0,5 (95% CI: 0.20-1.23) pro DVT, i když tento výsledek nebyl statisticky významný.,8 Konečně, Cochrane review studií, které ve srovnání IPC v kombinaci s farmakologickou profylaxi s farmakologickou profylaxi sám v high-riziko poranění a chirurgické pacienty, zjistili sníženou PE pro kombinaci.9

proč IPC nemusí být tak užitečné u pacientů s lékařským oddělením

zařízení IPC se často nenosí ani nezapínají. Studie na dvou traumatologických centrech přidružených k univerzitě zjistila, že IPC funguje správně pouze u 19% pacientů s traumatem.,10 v jiné studii gynekologických onkologických pacientů fungovalo 52% IPC nesprávně a 25% pacientů mělo určité nepohodlí, nepříjemnosti nebo problémy s vnější pneumatickou kompresí.11 zarudnutí, svědění nebo nepohodlí bylo citováno 26% pacientů a pacienti odstranili IPC 11% času, kdy sestry opustily místnost.11,12 v jiné studii došlo ke zhroucení kůže u 3% pacientů s IPC ve srovnání s 1% v kontrolní skupině.,7.

Obavy o možném spojení mezi IPC a zvýšené riziko pádu byl vychován zprávě z roku 2005 o 40 falls, Pennsylvania Pacienta, Bezpečnostní Systém podávání Zpráv,13 a IPC tvořily 16 3,562 nemocnice spadá podle Boelig a kolegy.14 Ritsema et al. zjistil, že nejdůležitější vnímané překážky IPC shody podle pacienta průzkumů bylo, že zařízení, „brání chůzi nebo vstávání“ (47%), „byly tethering nebo zamotání“ (25%), a „probudil pacienta ze spánku“ (15%).,15

IPC zařízení nejsou vytvořeny stejně, liší se v „anatomické umístění rukáv oděvu, počet a umístění vzduchové měchýře, vzory pro komprese cyklů a doba trvání čas inflace a deflace čas.“16 srovnávací účinnost se může lišit. Studie porovnávající rychlé inflace asymetrické komprese zařízení Venaflow s sekvenční obvodové kompresní zařízení Kendall v high-riziko post kolenního kloubu populace vyrábí DVT sazby 6,9% versus 15%, respektive (P = .007).,16,17 kromě toho může Typ pouzdra a zařízení ovlivnit pohodlí a dodržování předpisů, protože některé rukávy jsou považovány za „prodyšné“.“

snad nejdůležitější je, že údaje podporující účinnost IPC u pacientů s obecným lékařským oddělením prakticky neexistují. Ho je meta-analýza IPC po vyloučení chirurgických pacientů zjištěno relativní riziko (RR) 0,53 (95% CI: 0.35-0.81, P < .01) pro DVT v devíti studiích a nestatisticky významné RR 0,64 (95% CI: 0,29-1,42. P = .27) pro PE v šesti studiích.,6 Nicméně, v případě vysoce rizikových populacích, jako jsou trauma, intenzivní péče, a mrtvice jsou vyloučeny, pak jedinou zbývající studie je dopis editor publikoval v roce 1982, že ve srovnání 20 pacientů s nestabilní anginou pectoris léčených s IPC s 23 kontrolami a nalézt nevýznamnou snížení detekční VTE.,18 Vzhledem k téměř úplné nedostatek dat podpora IPC v lékařských pacientů, ACCP-AT9 obecné zásady sazby sílu důkazů, doporučení k použití IPC pouze v lékařských pacientů, kteří jsou v současné době krvácení nebo vysoké riziko závažných krvácení jako „2C“, který je definován jako „slabé doporučení“ na základě „nízké kvality nebo velmi nízkou kvalitou důkazu.“19 Podobně, poslední American College of Physicians pokyny (2011) doporučují farmakologické profylaxe pro lékařské pacienty, spíše než IPC, kromě případů, kdy riziko krvácení převáží pravděpodobné, že prospěch farmakologické profylaxe., Pokyny konkrétně doporučují proti odstupňovaným kompresním punčochám vzhledem k nedostatečné účinnosti a zvýšenému riziku rozpadu kůže.20

IPC je drahé. Náklady na pneumatické kompresní boty jsou uvedeny v literatuře na $120 s rozsahem $ 80 – $250.21 dále pacienti průměrně 2.5 párů za hospitalizaci.22 on-line vyhledávání z maloobchodní ceny odhalil pár knee-délka covidien, aelia 5329 kompresní rukávy na $299.19 za pair23 a kolena-délka Kendall 7325-2 kompresní rukávy na $433.76 za pair24 s čerpadly stojí $7,518.07 pro Venodyne 610 Výhodu,25 $6,965.,98 pro VenaFlow Elite, 26 a $5,750.50 pro Covidien 29525 700 series Kendall SCD.27 použití těchto cen by však bylo nadhodnocením nákladů vzhledem k tomu, že nemocnice neplatí maloobchodní ceny. Předchozí chirurgická analýza nákladů a přínosů použila prevalenci 6, 9% a 69% snížení DVT.28 Nicméně, nedávné údaje ukázaly, že incidence VTE v 31,219 lékařských pacientů byl pouze 0,57% a RR pro velké VTE prevence iniciativa byla nevýznamnou 10% snížení.29 i když použijeme prevalenci VTE ve výši 1% pro všeobecné lékařské patro a 0.,5% RR redukce, 200 pacientů by třeba léčit k zabránění jedné symptomatické VTE a bude stát asi $24,000 pro IPC rukávy sama (odhad 120 dolarů za pacienta) bez zohlednění dodatečných nákladů čerpadlo nákup nebo pronájem a šest dalších epizod očekávaný rozpad kůže. Ve srovnání, náklady na VTE léčby se pohybuje od $7,712 na $16,644.30

CO BYCHOM MĚLI DĚLAT MÍSTO toho?

nejprve je třeba zvážit, zda je na základě posouzení rizik nutná profylaxe VTE., Podle agentury pro výzkum a kvalitu zdravotní péče (AHRQ) je nejrozšířenějším modelem stratifikace rizik Kalifornská univerzita v San Diegu „3 bucket model“ (Tabulka 1) odvozená z tabulek v pokynech ACCP-AT8.31The Caprini posuzování rizika model byl ověřen pro chirurgické pacienty, ale AHRQ nabízí výhrady týkající se složitosti nástroj, obtížnost mnoho stránek integrovat ji do objednávky sady, a negativní zkušenosti z Michiganu Medicíny Nemocnice Bezpečnosti Konsorcia., Konsorcium zapsalo 43 nemocnic s velkou většinou pomocí modelu hodnocení rizik Caprini, ale nepodařilo se snížit VTE u lékařských pacientů.31 pokyny ACCP-AT9 alternativně doporučují skóre predikce Padovy pro hodnocení rizik u pacientů s lékařem (Tabulka 2). VTE se vyskytuje u 0, 3% pacientů s nízkým rizikem (Padova skóre <4) a 11, 0% pacientů s vysokým rizikem (Padova skóre ≥4). Pokud se IPC používá v populacích s nízkým rizikem s předpokládanou mírou VTE 0, 3, pak by bylo nutné léčit 666 pacientů, aby se zabránilo jednomu VTE., Léčba 666 pacientů by stála $ 79,920 pouze pro rukávy IPC plus $ 5,500 – $7,500 za čerpadlo a výsledkem by bylo 20 dalších epizod poruchy kůže. IPC by proto měla být vyhrazena pro vysoce rizikové populace s kontraindikacemi farmakologické profylaxe.

DOPORUČENÍ

• VTE riziko všeobecné lékařství oddělení pacienti by měli být posouzeni, pokud možno s „3 kbelík“ nebo Padově modely posuzování rizik.
• u pacientů s nízkým rizikem není indikována žádná profylaxe VTE., U pacientů s nízkým rizikem by měla být podporována ambulace.
• pokud je indikována profylaxe, mělo by být posouzeno riziko krvácení, aby se zjistila kontraindikace farmakologické profylaxe. Pokud existuje nadměrné riziko krvácení, může být zvážena léčba IPC, i když existují pouze údaje, které to podporují u vysoce rizikových populací, jako jsou chirurgické, mrtvice, trauma a pacienti s kritickou péčí.
• Pokud používáte IPC, měly by být implementovány strategie, které zajišťují shodu a zvažují pohodlí pacienta na základě typu a umístění rukávů.,
• Kombinovaná IPC a farmakologická profylaxe by měla být použita pro vysoce rizikové trauma nebo chirurgické pacienty.

ZÁVĚRY

Žádné aktuální důkazy podporuje IPC účinnost v obecné lékařské oddělení pacientů, i přes jeho široké použití; to znamená, prospektivních klinických studií v této populaci jsou potřeba. Vzhledem k nákladům, potenciálním vedlejším účinkům a nejisté účinnosti u pacientů s obecným lékařským oddělením by měla být IPC vyhrazena pro chirurgické, traumatické, kritické péče nebo pacienty s mrtvicí. Může být zvažován u středně až vysoce rizikových pacientů s nadměrným rizikem krvácení., Náš klinický scénář pacient krvácel během posledních tří měsíců (poměr šancí na krvácení 3,64; 95% CI, 2,21-5,99).32 na základě zvýšeného rizika může být poslušný hospitalista v pokušení objednat IPC. Nicméně, vzhledem k tomu, že náš pacient je ambulantní, toaletu často, a má očekávané pozorování pobytu méně než 48 hodin, je považován za nízké riziko VTE (Tabulka 1). Navíc jeho Padovské skóre dvou potvrzuje jeho nízký rizikový stav (Tabulka 2). Nebyla by indikována žádná profylaxe VTE.,

myslíte si, že se jedná o praxi s nízkou hodnotou? Je to opravdu “ věc, kterou děláme bez důvodu?“Podělte se o to, co děláte ve své praxi, a zapojte se do konverzace online tím, že ji retweetujete na Twitteru (#TWDFNR) a Líbí se vám na Facebook. Zveme vás, abyste navrhli nápady na další témata „věci, které děláme bez důvodu“ e-mailem.

zveřejnění

autoři nemají co prozradit.