Smrt po Masivní Podkožní Emfyzém

Podkožní emfyzém je poměrně běžný nález v klinické praxi. Zřídka vede k úmrtí. Několik hlášených úmrtí v literatuře bylo spojeno s pneumotoraxem. Představujeme případ 61letého muže, u kterého se vyvinul fatální masivní subkutánní emfyzém na pozadí chronického obstrukčního plicního onemocnění s respiračním selháním typu 2., Tento případ zdůrazňuje skutečnost, že subkutánní emfyzém může být fatální i při absenci pneumotoraxu.

Úvod

subkutánní emfyzém je obvykle častou, benigní a samo-omezující komplikací hrudních procedur. Obvykle nevyžaduje aktivní správu. Masivní subkutánní emfyzém na druhé straně obvykle vyžaduje aktivní řízení k omezení nepohodlí a minimalizaci rizika respiračního kompromisu; nicméně velmi zřídka vede k smrti., Představujeme případovou studii 61letého muže, který měl smrtelný výsledek po masivním subkutánním emfyzému.

61-letý muž s anamnézou konec fázi chronické obstrukční plicní onemocnění, městnavé srdeční selhání a úzkost prezentovány na pohotovost s akutním nástupem respirační tísně a zmatek. Jeho GCS bylo 8, jeho respirační frekvence byla 40 a kyslíkové saturace byly 70% na vzduchu v místnosti. Jeho arteriální krevní plyny odhalily acidémii s respiračním selháním typu 2., Po selhání pokusů o BiPAP, byl intubován přes rapid sequence induction, a převedena na jednotku intenzivní péče, kde velké opustil jednostranný pneumothorax byl diagnostikován (viz Obrázek 1).

okamžitá dekomprese jehly byla provedena následným umístěním interkostálního katétru pigtail (ICC) připojeného k odtoku podvodního těsnění. ICC bylo bublající a kyvné, což naznačuje odpovídající umístění odtoku. EKG neukázalo žádné ischemické změny, ale biochemické testy odhalily zvýšené hladiny troponiny, v souladu s akutním koronárním syndromem., Přes noc se zlepšil a druhý den ráno byl extubován do BIPAPU. Zdálo se, že se v příštích několika dnech klinicky zlepšuje, což vyžaduje pouze přerušovanou podporu pozitivního ventilátoru (BiPAP). Rentgen hrudníku potvrdil reinflaci plic.

s pokračujícím zlepšováním zahájil vlastní pokusy o mobilizaci s odtokem hrudníku in-situ. Po jednom takovém pokusu, on vyvinul náhlý nástup respirační tísně. Dále, on byl známý, aby vyvinuli rozsáhlý otok v hrudi, ruce, obličej a bilaterální oční trhliny. Nemohl otevřít oči a ústa., Klinické rysy byly v souladu s masivním subkutánním emfyzémem, který byl dále potvrzen na rentgenu hrudníku. Obrázek 2 ukazuje obraz pacienta v době zhoršení (vlevo), stejně jako obraz rentgenového hrudníku s masivním subkutánním emfyzémem (vpravo).

všechny indikace naznačovaly, že subkutánní emfyzém se mohl vyvinout v důsledku dislokace odtoku hrudníku, s největší pravděpodobností po pokusech pacienta o vlastní mobilizaci. Dále průzkum odtoku hrudníku ukázal, že byl také ucpaný fibrinovými sraženinami., Byly provedeny okamžité pokusy o aspiraci fibrinových sraženin a pacient byl okamžitě zahájen ventilací s pozitivním tlakem, zatímco byl vložen formální nový odtok hrudníku. Na odtok bylo aplikováno nízkotlaké sání a navzdory neustálému bublání masivní subkutánní emfyzém zabránil pacientovi otevřít oči a ústa.

v příštích několika dnech nedošlo k žádnému zlepšení. Pacient důsledně odmítal ležet v posteli, protože se cítil mnohem pohodlněji, když strávil celý den a noc ve spací židli v poloze stativu., Stěžoval si na neschopnost dýchat a otevřít ústa a oči. Neschopnost otevřít ústa neumožnila intubaci nebo použití adjunktů dýchacích cest. Byl proto držen na Bipapu.

pacient i jeho rodina odmítli další agresivní řízení. Byl proto zbledlý a zemřel o několik hodin později.

diskuse

vývoj subkutánního emfyzému u našeho pacienta byl s největší pravděpodobností přímým důsledkem jeho uvolnění odtoku hrudníku při mobilizaci., Podkožní emfyzém je obvykle benigní, self-omezující podmínka, která nastane, když penetrující nebo tupé trauma způsobuje vzduch na trati z intersticiální tkáně obklopující plicní vaskulatury a do hilu, což vede k rozvoji pneumomediastinum. Odtud může vzduch sledovat do měkkých tkání krku, obličeje a hrudní stěny, což vede k klinickým komplikacím, jako je významný otok, dušnost, dysfagie a dysfonie ., Rozedma plic může vzniknout v důsledku některé z těchto tří situací, a to: (a) Plynné tvoří mikroorganismy při infekci, (b) Přímé zavedení vzduchu do měkkých tkání po traumatické narušení kožní nebo slizniční bariéry, a (c) Spontánně, když tam je dostatečný tlak, rozdíl mezi vzduchem naplněné alveolus a okolní intersticiální prostor, který vede k alveolární ruptuře .

měkké tkáně krku jsou rozděleny do tří oddílů hlubokou cervikální fascií. Viscerální prostor investuje průdušnici a jícen., To vytváří přímou komunikaci mezi krkem a hrudníkem. Podřadně, viscerální prostor komunikuje s retroperitoneálním prostorem měkkých tkání sledováním jícnu přes brániční hiatus .

existuje tedy kontinuum spojující krk, hrudník a břicho .

přehled literatury naznačuje, že smrt z podkožní emfyzém je extrémně vzácné, s několika hlášených úmrtí vyskytující se v souvislosti pneumotorax. Zejména Johnson, et al., přezkoumala několik případů subkutánního emfyzému, včetně použitých technik řízení a následných výsledků. Po léčbě těchto pacientů nebyly hlášeny žádné úmrtí.

smrt podkožního emfyzému v přítomnosti pneumotoraxu byla přičítána 2 možným mechanismům. Vzduch může stlačit velké cévy a dýchací cesty v hypofaryngu, což vede k hemodynamické nestabilitě a následně ke smrti., Alternativně, pokud dojde k subkutánnímu emfyzému v souvislosti s pneumotoraxem, může následný vývoj napětí v pneumotoraxu vést ke snížení srdečního výdeje a nakonec ke smrti .

několik studií prozkoumalo optimální způsoby léčby rozsáhlého subkutánního emfyzému . Mezi nejčastější přístupy patří infraklavikulární řezy, subkutánní drenáž a sání na In-situ hrudní kanalizace . Kyslíková terapie s vysokým průtokem může být také použita k usnadnění resorpce dusíku z roztažených tkání ., V našem případě nebyla intubace možná, protože pacient nemohl otevřít ústa a vyvinul rozsáhlý otok krku. Kombinace probíhajícího respiračního selhání, hemodynamických nestabilit a úzkosti vedla k neustálému utrpení pacienta, proto bylo rozhodnuto zahájit ho na ventilaci s pozitivním tlakem a umístit formální odtok hrudníku. Ve dnech následujících po nástupu masivního emfyzému se bohužel nezlepšil. Jak on, tak jeho rodina odmítli další invazivní léčbu jeho respiračního selhání a masivního subkutánního emfyzému.,

závěr

subkutánní emfyzém je relativně běžným nálezem v klinické praxi a zřídka vede k úmrtí. Jen velmi málo hlášených úmrtí souvisejících s subkutánním emfyzémem v literatuře bylo spojeno s pneumotoraxem. Tato případová zpráva zdůrazňuje skutečnost, že subkutánní emfyzém může být fatální, a to i při absenci pneumotoraxu. Klinická ostražitost je oprávněná.

Autor Příspěvky

rukopis má být přečten a schválen všemi autory, že požadavky na autorství, jak je uvedeno dříve v tomto dokumentu byly splněny., Každý autor se domnívá, že rukopis představuje poctivou práci.

1. O ‚ Reilly P, Chen HK, Wiseman R (2013) řízení rozsáhlého subkutánního emfyzému se subkutánním odtokem. Respirol Případ Rep 1: 28-30.
2. Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD (1984) a mediastinální emfyzém. Patofyziologie, diagnostika a řízení. Arch Stážista Med 144: 1447-1453.
3. Johnson CH, Lang SA, Bilal H, et al., (2014) u pacientů s rozsáhlým subkutánním emfyzémem, která technika dosahuje maximálního klinického rozlišení: Infraklavikulární řezy, vložení podkožního odtoku nebo sání na hrudní kanalizaci in situ? Interaktivní Cardiovasc Torac Surg 18: 825-829.
4. Peatfield RC, Edwards PR, Johnson NM (1979) dvě neočekávané úmrtí na pneumotorax. Lancet 1: 356-358.
5. O ‚ Neill TJ, Johnson MC, Edwards DA, et al. (1979) větrání se 100% kyslíkem pro život ohrožující mediastinální a subkutánní emfyzém. Hrudník 76: 492-493.