Úvod

Primární maligní srdeční nádory (PMCTs) jsou velmi vzácné nádory různého druhu, které vznikají v srdečních struktur a zobrazení biologicky agresivní chování.1-3 protože většina praktiků může vidět jen hrst takových případů v jejich životě, nahromaděné zkušenosti na toto téma byly shromážděny a shrnuty v několika rozsáhlých recenzích literatury.,1,4 základní znalosti Pmct však nadále pocházejí ze studií s jedním centrem, které se skládají z chirurgických případových sérií a pitevních zpráv.2,4-7 vzhledem k relativně malému počtu a významnému zkreslení těchto zpráv zůstává výskyt Pmct nejasný, jejich histologie neúplně definována a léčba neúčinná a prognóza je považována za všeobecně špatnou.

klinický pohled na p 2402

proto jsme se snažili lépe porozumět Pmct pomocí největšího registru rakoviny ve Spojených státech.,

metody

provedli jsme retrospektivní analýzu všech Pmct v programu Sledování, epidemiologie a konečné výsledky (SEER) (www.seer.cancer.gov) v letech 1973 až 2011. Použili jsme 18-registry dat výzkumu s Hurikánem Katrina–postižená Louisiana případech. listopadu 2013 podání (1973-2011 různé), z National Cancer Institute, Divize Kontroly Rakoviny a Populační Vědy, Sledování Výzkumného Programu, monitorovací Systémy Větev, vydána v dubnu 2013., VĚŠTEC 18 zachycuje data s rakovinou, od 18 onkologické registry ve Spojených Státech: Atlanta, Connecticut, Detroit, Havaj, Iowa, New Mexico, San Francisco–Oakland, Seattle–Puget Sound, Utah, Los Angeles a San Jose–Monterey, Venkovských Gruzie, Aljaška Domorodec, větší Kalifornie, Kentucky, Louisiana, New Jersey, a větší Gruzii. Sběr a vykazování údajů pro věštce jsou popsány jinde.8

všechna data byla extrahována z registru se SEER*STAT verze 8.2.,1 z programu výzkumu sledování divize kontroly rakoviny a populačních věd, National Cancer Institute (Calverton, MD) dne 1.března 2014. Použili jsme následující kritéria výběru: výběr případů (místo a morfologie. primární místo-označené) = „C38. 0-srdce“. Zahrnuli jsme pouze pacienty se známým věkem, kteří byli aktivně sledováni a měli nádory se zhoubným chováním. Naše vyhledávání bylo omezeno na případy v rámci výzkumné databáze. Vyloučili jsme pacienty pouze s úmrtním listem nebo pouze s pitevní zprávou (na základě těchto kritérií však nebyli vyloučeni žádní pacienti)., Termín uzávěrky studie byl stanoven na prosinec 2010.

použili jsme kód II, IX a XII (a. 5) pro lymfomy, sarkomy a mezoteliomy. Provedli jsme analýzy podskupin na základě věkových skupin (pediatrie, ≤18 let versus dospělí, >18 let věku) a histologického typu a době diagnózy rok (1973-1989, 1990-1999, 2000-2011). Data od SEER * STAT Byla importována do IBM SPSS verze 19 (2010) pro statistické analýzy. Všechny kategorické proměnné byly prezentovány jako frekvence a procenta., V případě potřeby byly pro spojité datové proměnné uvedeny střední hodnoty (SD) a medián (25., 75. percentily). Křivky přežití byly formulovány Kaplan-Meierovými metodami. Všechny nádory byly vybrány s použitím Mezinárodní klasifikace místa dětské rakoviny recode (Mezinárodní klasifikace nemocí 0-3/Světová zdravotnická organizace 2008). Za SEER pokyny, histopatologické údaje se zapisují na základě nejnovějších dostupných diagnózu, a registru neobsahuje informace o metodě použité pro histologických vzorků, zda biopsie, excize, nebo pitvy.,

údaje o výskytu byly vypočteny s relacemi sazeb v rámci programu SEER*STAT. Pro výpočty incidence jsme použili Seer 9 (1973-2011) na základě předložení listopadu 2013. Tento registr stahuje data z následujících registrů rakoviny: Atlanta, Connecticut, Detroit, Havaj, Iowa, Nové Mexiko, San Francisco–Oakland, Seattle–Puget Sound a Utah. Věkově upravená incidence byla standardizována na standardní milionovou populaci USA 2000 (19 věkových skupin)., Míry incidence očištěné o věk byly vypočteny součtem produktů věkové specifické míry (pro každou 5letou věkovou skupinu ) a vynásobením zlomkem populace USA v roce 2000 v každém věkovém rozmezí. Vypočítali jsme výskyt podle doby diagnózy a histologie.9

použili jsme χ2 k porovnání kategorických dat. Nezávislé testy t byly použity k porovnání prostředků, když byly normálně distribuovány, a neparametrické testy (Mann-Whitney) byly použity, pokud data nebyla normálně distribuována., Metoda Kaplan-Meier byla použita k prezentaci přežití a test log-rank byl použit pro všechny rozdíly v přežití v celém článku. Medián přežití (25., 75. percentil) je prezentován s přihlédnutím k cenzuře. Porovnali jsme charakteristiky a přežití srdečních nádorů s charakteristikami nekardiálních nádorů podobného histopatologického typu (na základě mezinárodní klasifikace klasifikací dětské rakoviny). Ve všech testech byly hodnoty P<0.05 považovány za statisticky významné.,

Results

Epidemiology

Most patients were diagnosed by tissue samples (96.8%). Although chemotherapy data are not available in SEER, 19.1% of patients received radiation, and 43.,6% pacientů podstoupilo operaci. Celkově 10,2% podstoupilo v rámci léčby operaci i záření.

Celkové Přežití

Specific Histological Types

Sarcomas

Lymphomas

Compared with extracardiac lymphomas, patients with cardiac disease were less likely to be black (5.0% versus 9.6%; P=0.,002), ale nebyl žádný rozdíl ve věku, pohlaví nebo historii předchozí malignity. Tam byl nevýznamnou trend k menšímu počtu operací u pacientů se srdeční lymfomů (16.5% versus 24.9%; P=0.06), ale žádný rozdíl v použití radiační terapie (Tabulka 3). Střední přežití srdečních lymfomů bylo 23 měsíců (25., 75. percentily, 5 120 měsíců). Ve srovnání s extrakardiálními lymfomy měly srdeční lymfomy horší přežití (log-rank P<0, 001; obrázek 5B).

Mezoteliomy

perikardiální mezoteliomy představovaly 0.,3% všech mezoteliom, s mediánem věku při diagnóze, 53 let (25., 75. percentil, 40, 70 let). Medián přežití pacientů diagnostikovaných s perikardiální mesothelioma byla 2 měsíce (25., 75. percentil, 0, 12 měsíců), s 1-, 3 – a 5-leté přežití sazby 26%, 14%, a 9%. Tam byl žádný statisticky významný rozdíl v přežití srdeční sarkom nad 3 epoch, s 1 – leté přežití 25% v roce 1973 do roku 1989, 20% v roce 1990 až 1999, a 7% v roce 2000 až 2011 (log-rank P=0.338).,

Diskuse

Tato studie hlásí vlastnosti PMCTs pomocí dat nashromáždil více než 5 let od rozsáhlého národního registru. V něm potvrzujeme vzácnost a letalitu Pmct a nabízíme vhled do jejich epidemiologie, histopatologie, demografie, a výsledky. Protože jsme studovali čísla 20krát větší než ve stávajících zprávách, odhalili jsme předchozí mylné představy a osvětlili neznámé aspekty Pmct.

premortemová diagnóza Pmct je mnohem méně častá, než byla dříve hlášena., V nevybraných pitevních zprávách byly u 0, 021% úmrtí nalezeny benigní a maligní nádory.10 z nich byly maligní srdeční nádory ještě méně časté, což představuje 5, 1% až 28, 7% všech nádorů srdce v malých sériích.2 Naše studie ukazuje, že klinicky zjevné PMCTs má odhadovanou prevalenci 34 případů na 100 milionů osob, >100 krát nižší, než předchozí odhady. Tento rozpor lze částečně vysvětlit možností, že mnoho pitevně objevených nádorů mohlo být náhodnými nádory spíše než klinicky významnými nádory., Ve španělské sérii byla jedna čtvrtina všech srdečních nádorů náhodnými nálezy.11 kromě toho SEER zahrnuje pouze pacienty s diagnózou rakoviny před smrtí, nikoli posmrtné nálezy. I když PMCTs běžně přítomné dušnosti, bolesti na hrudi, bušení srdce, otoky,11-13 mohou také zůstat klinicky němé, dokud příčinou komorové arrhythmias13 a náhlé srdeční smrti,14 tak unikl zařazení do VĚŠTEC. Nicméně, více v souladu s našimi zjištěními, nedávná studie v Grossetově kraji v Itálii (1998-2011) odhadla výskyt Pmct na ≈130 na 100 milionů osob.,15

během studovaného období se zdá, že výskyt Pmct se zvýšil, což je způsobeno vyšší frekvencí lymfomů a sarkomů. Tento nárůst může odrážet lepší předsmrtně diagnostické možnosti, které přinesla vývoj v zobrazování srdce, jako je echokardiografie, počítačová tomografie a magnetická rezonance, které nebyly běžně dostupné v prvních desetiletích sledovaného období., Výskyt srdeční lymfomů zrcadla, že non-Hodgkinův lymfom v obecné populaci, která dosáhla vrcholu v roce 1980 a 1990, ale zůstal stable16 od roku 2000 z důvodu zlepšení HIV řízení. Naopak došlo k trvalému poklesu výskytu perikardiálních mezoteliomů v důsledku méně časté expozice azbestu.17

potvrďte, že PMCTs může vyskytovat v jakémkoli věku, s vrcholem incidence v páté dekádě života, ovlivňují převážně bílé, a mají mírný ženské zálibě, v souladu s předchozí zprávy.,11,12,18-21 z této studie nelze získat důvody pro distribuci věku, rasové preference a mírnou převahu žen. Můžeme spekulovat, nicméně, že ženy dostávají více hrudníku záření na prsou cancer22,23 a to, že černoši mají menší přístup ke zdravotní péči než whites24; nicméně, tam mohou být také genetické a environmentální faktory, které nelze vyvodit z této studie.

také hlásíme a osvětlujeme histopatologické podtypy Pmct a jejich frekvence., Například, zatímco potvrzujeme, že sarkomy jsou skutečně nejčastějším PMCT, demonstrujeme, že lymfomy ovlivňují srdce 10krát častěji, než se dříve myslelo. Například, předchozí single-centrum chirurgické série hlášeno pouze 10 lymfomů (o 6,9%) 143 zhoubné srdeční nádory,2 pravděpodobně výsledkem referral bias, protože lymfomů jsou obvykle chemoresponsive a není léčena chirurgicky. Vzhledem k tomu, že lymfomy dříve představovaly 1,3% až 2% všech srdečních nádorů,2, 4 v naší sérii, představovaly 27% všech Pmct., Kromě toho, i když systematické literatury analysis25 197 srdeční lymfomů v roce 2010 oznámil muž:žena poměr 1.94, ukážeme více vyvážené zastoupení pohlaví, není odlišné od toho, co je vidět v extracardiac lymfomů. Ačkoli non-Hodgkinova lymfomu má silnou tendenci zapojit myokardu, s až 20% pacientů s non-Hodgkin lymfom s důkazy infarktu účast na pitvě,26 imunosuprimovaných pacientů (po transplantaci, lidé s HIV, atd.), obvykle přítomné s primární srdeční lymfomu bez extracardiac zapojení.,2 ve skutečnosti je 41% všech pacientů s primárními srdečními lymfomy imunokompromitováno a má všeobecně špatné přežití.25 Předchozí zprávy vyplývá, že difúzní velkobuněčný B-buněčné lymfomy mají zálibu v pravé straně srdce (92% účast pravé síně nebo komory) a obvykle přítomné dušnosti, konstitučními příznaky, bolesti a arytmie.25,27–29 Asi 90% pacientů s difuzní velkobuněčný B-buněčné lymfomy obdrží zahrnující antracykliny režim, s vysokou mortalitu související s léčbou.,25 Historicky ≈28% pacientů, kteří jsou léčeni chirurgie a 20% záření, mírně vyšší, než to, co jsme našli na 16,5% a o 15,1%, resp.25

zkoumali jsme také výskyt různých podtypů sarkomů. V největším předchozí řady 143 případů maligní srdeční nádory, angiosarcomas byly nejčastější ve výši 23,1%, následuje leiomyosarkom na 20.3% a rabdomyosarkom na 4,2%.2 Naše data ukazují podobné distribuce angiosarkom (25.8%) a rabdomyosarkom (2.6%), ale mnohem nižší prevalence leiomyosarkom (3.7%)., Převaha angiosarkom bylo také hlásil, dříve vědci v Itálii (28.6%),18 Mayo Clinic (41%),19 a Britská Kolumbie Registru.20 Na rozdíl jedna studie z Německa oznámil, převaha nediferencovaný sarkom,20 což může naznačovat buď regionální rozdíly v histologické rozdělení nebo rozdíly v histologické klasifikace přes epoch. Vzhledem k tomu, že jsme zjistili, žádný sex zálibu srdeční sarkomy, jsme na vědomí, málo se využívá chirurgie (43.6%), a záření (19.1%)., To může naznačovat, že tito pacienti mají pokročilé onemocnění na prezentaci a nemusí být chirurgická nebo radiační kandidátů, nebo, alternativně, jsou léčeni převážně s chemoterapií a nejsou zachyceny v SEER databáze. Kromě toho byly sarkomy hlášeny v pozdějších fázích života a je obtížné je diagnostikovat.4 naproti tomu zde ukazujeme, že pacienti se srdečními sarkomy jsou přítomni v mladším věku než pacienti s extrakardiální chorobou.,

poprvé jsme zkoumali demografické rozdíly mezi pacienty se srdečním a extrakardiálním onemocněním podobné histopatologie. Zjistili jsme, že pacienti s srdeční sarkomy a perikardu mezoteliom jsou výrazně mladší než ty, s extracardiac onemocnění podobné histologie. Ačkoli důvod je nejasný, může to souviset s předpojatostí olova s dřívější klinickou prezentací kvůli symptomům souvisejícím se srdcem nebo již existujícím rizikovým faktorům pro včasný vývoj těchto srdečních malignit., Například, protože záření byl zapletený v některých případech sarcomas30 a jiných druhů rakoviny,31 je možné, že přežili dětství maligními nádory, kteří dostávali záření na hrudi jsou na vyšší riziko vzniku srdeční sarkomy. Další možností je, že srdeční sarkomy jsou spojeny s mutacemi genů32,33, které předurčují pacienty k rozvoji těchto rakovin v mladším věku. Zajímavé je, že jsme také našli etnické rozdíly mezi srdečními a extrakardiálními chorobami ve všech histopatologických skupinách., Srdeční lymfomy a sarkomy jsou častější v menšinových skupinách, zatímco mezoteliomy jsou častější u černochů. Důvody tohoto pozorování zůstávají spekulativní a mohou souviset s genetickou predispozicí,34 rizikovými faktory,35 nebo expozicemi v oblasti životního prostředí.36

nakonec jsme provedli rozsáhlé analýzy přežití mezi více podtypy Pmct a mezi těmi, kteří mají srdeční versus extrakardiální onemocnění. Zjistili jsme, že navzdory celkově špatné prognóze Pmct napříč všemi typy histopatologie se zdá, že přežití se v minulosti mírně zlepšilo 5 desetiletí., Protože lymfom léčba a sazby vyléčení dramaticky zlepšily během tohoto období,37 celkové zvýšení přežití PMCTs lze přičíst tomu, že sama. Může však být také možné, že přežití se zlepšilo kvůli dřívější diagnóze Pmct v důsledku častějšího používání srdečního zobrazování. Náhodná detekce těchto nádorů při echokardiografii z jiných důvodů může vést k dřívější léčbě s lepšími výsledky než v minulosti, kdy se diagnóza spoléhala převážně na přítomnost příznaků., Naproti tomu nedostatek pokroku v léčbě sarkomů a mezoteliomů a nízké použití chirurgie a záření pravděpodobně vysvětlují jejich horší přežití. Protože většina z těchto pacientů jsou léčeni na velké akademických center, kde záření a chirurgické znalosti jsou dostatečné,19,21 nedostatečnému využívání těchto možností pravděpodobně odráží chudé pacienta kandidaturu.

celkově <50% pacientů s Pmct žije do konce prvního roku s prudkým poklesem přežití u pacientů se sarkomem a mezoteliomem., Jak se dalo očekávat, zjistili jsme, že celkové přežití z registru v reálném světě je o něco horší než u vysokoobjemových terciárních Center. Například medián celkového přežití byl 12 měsíců u 32 pacientů s Pmct na Mayo Clinic (1975-2007)19 ve srovnání s 10 měsíci v naší sérii. Naše hlášené přežití sarkomů je však mnohem lepší než dříve publikované zprávy11 (1leté přežití, 47% versus 20%). Nejpravděpodobnější je, že mírné zlepšení pozorovaného celkového přežití pacientů s Pmct je způsobeno lepšími léčebnými výsledky pacientů s lymfomem a sarkomem.,

Dalším jedinečným aspektem této studie je, že nabízíme srovnání přežití mezi srdeční a extracardiac malignit v třídění podle histopatologie. Ukázali jsme, že srdeční sarkomy a lymfomy mají výrazně horší přežití ve srovnání s podobnými rakoviny extracardiac původu, což naznačuje, že žádné postižení srdce, zda primární nebo metastatický, nese horší prognózu., To dále znamená, že u pacientů s extracardiac malignity histopatologické typy, které mají vliv na srdce, více obyčejně jako angiosarcomas a difúzní velkobuněčný B-lymfom muset být vyšetřeni na srdeční zapojení s echokardiografie,38 srdeční magnetická rezonance,39 nebo srdeční pozitronová emisní tomography40 na diagnostiku. To se pravděpodobně nevztahuje na mezoteliomy, protože mají podobně špatné přežití bez ohledu na umístění.

v souhrnu potvrzujeme, že Pmct jsou vzácné a v současné době mají omezené možnosti léčby, což vede ke špatnému přežití pacienta., Mohou existovat příležitosti k lepšímu pochopení těchto nádorů a jejich rozdílů v přežití v souvislosti s genomikou rakoviny. Minimálně invazivní diagnostické techniky nebo cirkulující nádorové testy mohou být nezbytné pro včasnou diagnózu a mohou nakonec informovat o rozhodnutí o léčbě. Diagnostické a terapeutické klinické studie a lokálně zaměřené přístupy by měly být začleněny do budoucích úvah o léčbě.

omezení

přestože je tato studie největší svého druhu, má několik důležitých omezení., Je založen na národním registru, který, i když rozsáhlý, postrádá základní informace, které výrazně omezují naše výsledky a závěry. Kromě toho, ačkoli SEER je často používán jako výzkumný nástroj, kvalita a přesnost jeho sběru dat nelze zjistit a jsou náchylné k lidské chyby a nepřesnosti. Kromě toho, protože údaje v této studii byly shromážděny po dobu 5 desetiletí a analyzovány retrospektivně, existují matoucí faktory, kterým nelze navzdory úpravám zabránit., Například histopatologické klasifikace a diagnostické a léčebné postupy s největší pravděpodobností neodrážejí moderní praxe3, a proto mohou zmást odhady přežití a výskytu typů PMCT. Konkrétně, určení histopatologického typu je zmatený tím, že mnoho reklasifikace PMCTs, které se objevily od roku 1970, dělat závěry o PMCT podtyp výskyt méně spolehlivé., Proto je možné, že zvýšení Pmct a různých podtypů, které uvádíme přesněji, odráží zvýšený výskyt v diagnostice Pmct než skutečné nemoci. Bohužel, protože registr SEER nezahrnuje údaje o chemoterapii a dalších léčebných modalitách, nemáme žádné informace o úloze chemoterapie u konkrétních histopatologických typů., Podobně, granulované klinické informace nemohou být získány tím, že tato studie jako metoda diagnostiky, klinické prezentace, umístění srdeční nádory, a nejběžnější způsob histologické odběr vzorků (biopsie, excize, nebo pitvy). Kromě toho nemůžeme nabídnout žádný vhled do podrobností o chirurgii nebo radiační terapii. A konečně, nedostatek informací o způsobu smrti také omezuje naše chápání přirozené historie PMCTs a potenciálně Mate analýzy přežití., Zatímco žádný jiný zdroj dat pravděpodobně nebude schopen poskytnout tak vysoký počet pacientů s PMCT, malá série případů zůstane jediným zdrojem podrobnější informace o tomto tématu.

Závěry

Srdeční sarkomy, lymfomy, a mezoteliom jsou nejčastější PMCTs ale stále velmi vzácné, a jsou spojeny s tristní prognóza. Během posledních 5 desetiletí se zdá, že výskyt a přežití pacientů s diagnózou PMCT se zvýšily., Ve srovnání s pacienty s extrakardiálními rakovinami podobné histopatologie jsou pacienti s Pmct často mladší a mají horší přežití.

poznámky pod čarou