Zranění-související faktory, které ovlivňují klinické výsledky acetabulární zlomeniny patří zlomeniny, zlomeniny spojené s hip dislokace a poškození chrupavky kloubní jamky a/nebo stehenní kosti.,

Fraktury

klasifikace acetabulární zlomeniny podle Letournel identifikoval pět základních vzorců, ve kterém se část nebo celý jeden sloupec acetabula je zlomená a pět přidružených vzory, které obsahují alespoň dva základní zlomy . Z tohoto důvodu jsou přidružené vzory považovány za složitější. Ve velké studii operativně léčených acetabulárních zlomenin zaznamenala Matta anatomické snížení u 96% elementárních zlomenin a 64% souvisejících zlomenin ., Všechna špatná snížení v této studii byla spojena se zlomeninami se zlomeninami ve tvaru T-zadní stěny, které měly nejvyšší prevalenci špatných výsledků. Toto zjištění bylo zopakováno ve zprávě o 161 operativně léčených acetabulárních zlomeninách následovaných po dobu 10 let . Autoři zjistili, některé zlomeniny vzory byly spojeny se špatným výsledkem a identifikován T-tvaru zlomeniny s přidruženým zadní stěny zlomeniny jako „nejhorší možný scénář“, jak se tato zlomenina je obtížné snížit a má vysokou míru kloubní chrupavky poškození.,

navzdory tomuto zjištění však mnoho studií uvedených v této kapitole má odlišné výsledky pro různé vzory zlomenin. Například, i když se obecně domníváme, že související vzory zlomenin mohou být potenciálně obtížnější snížit než elementární vzory zlomenin, tato víra není vždy případ. Ve dvou největších výsledných studiích operativně léčených acetabulárních zlomenin měly zlomeniny přední stěny nejhorší prognózu. Rozmělněné zlomeniny zadní stěny, jak bude popsáno v další části, mají také špatnou prognózu., Přední stěna, zadní stěna a nadřazená zóna acetabula mají nejvyšší hustotu kostí v důsledku vektoru mechanického zatížení. Poranění přední stěny se obvykle vyskytuje u jedinců s osteoporotickou kostí; tyto zlomeniny je obtížné snížit a jsou náchylné ke ztrátě redukce. Zdá se, že špatná prognóza koreluje s destrukcí kloubů těchto kritických zón spíše než s diskrétními vzory zlomenin.

budou diskutovány výsledky pro specifické vzory zlomenin. Je však třeba poznamenat, že existuje mnoho matoucích proměnných, které mohou ovlivnit hlášené výsledky., Rozdíly v 1) geografická poloha 2) chirurg zkušenosti, 3) zlomenina klasifikace, 4) volba operačních přístupů, 5) redukce a fixace techniky, 6) pacient kohorty, a 7) klinické/rentgenologické posouzení nástroje/analýza jsou významné matoucích proměnných na výsledky pacientů. Vzhledem k těmto proměnným, ačkoli, pokusili jsme se podívat na celkové trendy, nebo konsensuální zjištění, těchto publikovaných výsledků.

obě kolony acetabulárních zlomenin

Lichte et al.,, v retrospektivní studii 115 obě kolony acetabulární zlomeniny prokázaly anatomické snížení nejdůležitějším parametrem pro dobrý klinický výsledek v těchto zranění . Počáteční posun větší než 10 mm a přítomnost intraartikulárních fragmentů korelovaly s negativním klinickým výsledkem. Když dva z těchto tří faktorů byly přítomny (dislokace hlavice stehenní kosti, hlavice kosti stehenní zranění, nebo poškození acetabula společné povrchu), pacient byl na vyšší riziko pro společné degenerace, než-li méně než dva z těchto faktorů byly přítomny., Ačkoli za přítomnosti anatomické redukce přítomnost dvou nebo více faktorů nekorelovala s negativním výsledkem-to potvrzuje, že anatomická redukce je nejdůležitějším faktorem úspěšného výsledku.

Gänsslen prokázáno, 70% G-E klinické výsledky v operativně léčit oba sloupce zlomeniny stehenní zranění hlavy a/nebo počáteční kloubní plochy posunutí negativní prognostické ukazatele . V každé diskusi o obou sloupcových acetabulárních zlomeninách vyžaduje koncept sekundární chirurgické kongruence diskusi., I při chirurgické fixaci zlomenin obou sloupců může chirurg zjistit, že nemůže dosáhnout anatomické redukce zlomeniny. V obou sloupci, zlomeniny, zdarma acetabulární společné fragmenty mohou následovat stehenní hlavu seshora a mediálně a může zůstat shodný kolem hlavice stehenní kosti ve vysídlené pozici ve vztahu k pánvi – sekundární chirurgické kongruence ., V těchto případech, střecha-arc měření může odhalit zapojení prognosticky důležité části acetabula; nicméně, tyto acetabulární zlomeniny linky nemusí být přesná, protože potenciál rotační posunutí sloupců může vést k vnímané mezery ve acetabula s minimální ztrátou kongruence. V těchto případech ,pokud je posun zlomenin > 10 mm, jak je nejlépe hodnoceno na CT, je nutná chirurgická intervence., Pochopení tohoto pojmu sekundární chirurgické kongruence je důležité při léčbě zlomenin obou sloupců, protože může ovlivnit léčbu. Někdy může být obtížné snížit neartikulární segment zlomeniny obou sloupců. Pokud však chirurg zjistí, že existuje sekundární chirurgická shoda, může minimalizovat čas věnovaný faktorům, které mají marginální vliv na výsledek.

mnoho chirurgů prokázalo výsledky G-E zlomenin obou kolon, pokud je dosaženo sekundární chirurgické kongruence . Střecha acetabula je nejkritičtější částí kloubu., Většina chirurga úsilí by mělo být věnováno vážení, chirurgický nebo nechirurgický možnosti léčby maximalizovat vynikající snížení této části společné s nejmenší nemocnosti.

acetabulární zlomeniny zadní stěny

v závislosti na kohortě mohou být acetabulární zlomeniny zadní stěny jedním z nejčastějších acetabulárních zlomenin. Herman C. Epstein publikoval některé z prvních výsledných studií o tomto zlomeninovém vzoru ., Prokázal vynikající výsledky s odstraněním uvězněných fragmentů a otevřenou redukcí vnitřní fixace ve srovnání s uzavřenou redukcí . Jak již bylo zmíněno dříve, střecha a zadní stěna acetabula mají nejvyšší hustotu kostí v důsledku Nejvyššího mechanického zatížení. Zranění těchto oblastí jsou tedy náchylná k selhání kloubů a anatomická redukce je kritická.

více autorů informovalo o svých výsledcích chirurgické léčby acetabulárních zlomenin zadní stěny. Letournel uvedl 75% vynikajících výsledků u 87 zlomenin ., Matta hlásil 76% 20leté přežití na 107 operativně ošetřených acetabulárních zlomeninách zadní stěny . Pantazopolous et al. přezkoumáno 52 zlomenin zadní stěny 2-15 let po poranění a také korelovaná redukce zlomenin s klinickými/radiografickými výsledky s klinickými výsledky G-E u 85% . Chiu et al. prokázalo 81% výsledků G-E s průměrným sledováním 7 let . Mitsonis et al. publikovali své výsledky přidružených dislokací zadního kyčle se zlomeninami zadní stěny s průměrným sledováním 18, 5 let ., Jako podezření potvrdili, že klinický výsledek koreloval s redukcí zlomenin (< 2 mm G-e výsledky). Rovněž nezjistili žádnou korelaci mezi časem ke snížení dislokace kyčle a výskytem avaskulární nekrózy.

navzdory vnímané „jednoduchosti“ tohoto vzoru zlomenin existuje velký potenciál pro významnou nemocnost kloubů. Saterbak et al. ukázal špatný výsledek spojena se zadní stěnou rozmělňování a zlomeniny zapojení subchondrální oblouku ., Ve své studii byly všechny neúspěšné případy prezentovány během jednoho roku po operaci s nálezy, jako je subluxace zadní hlavy a zúžení nadřazeného společného prostoru. V další recenzi z 94 pacientů s operativně léčených zadní stěny zlomeniny následoval na 5 let autoři zprávy 10.6% špatných klinických výsledků . Snížení zpoždění > 12 h po vykloubení kyčelního kloubu, věk > 55, a rozsáhlé intraartikulární rozmělňování byly faktory spojené se špatným klinickým výsledkem.

Kreder et al., hodnotil funkční, klinické a radiografické výsledky 128 pacientů s jednoduchými a složitými zlomeninami zadní stěny k identifikaci faktorů spojených s nepříznivým výsledkem . Závažné funkční deficity byly určeny skóre MFA a SF-36 a korelovaly s vývojem artritidy. Radiologické důkazy o artritidě byly přítomny u 38, 3% pacientů při sledování v průměru 5, 3 roku., Faktory, které souvisí s artritidou v ceně: 1) rentgenový nález artritidy, 2) spojené zlomeniny zadní stěny se zadní sloupek, 3) mezní zaklínění, a 4) zbytkové posunutí > 2 mm.

Moed potvrdil tyto výsledky ve studii u 46 pacientů s elementární zadní stěny zlomeniny . Podobné výsledky byly zaznamenány s celkovým skóre MFA hluboko pod normativními hodnotami, což naznačuje, že zbytkové funkční deficity přetrvávají po operativně ošetřených acetabulárních zlomeninách zadní stěny., Klinický výsledek může být špatný navzdory anatomické redukci zlomenin zadní stěny a souvisejícím vzorcům zlomenin zahrnujícím zadní stěnu.

jako Moed, Matta hlášeny 22 zlomenin zadní stěny s anatomickou redukcí, ale pouze 68% pacientů uvedlo výsledky G-E . Matta navrhl, že obyčejné rentgenové snímky nemusí prokázat kloubní nesoulad. Moed dále prokázal, že CT odhaluje kloubní nesoulad lépe než obyčejné rentgenové snímky a lépe koreluje s klinickým výsledkem ., Intraoperativní fluoroskopie a pooperační rentgenové snímky byly měřítkem hodnocení redukce. Nicméně novější intraoperační fluoroskopické stroje (O-arm™, Medtronic), které umožňují 2-dimenzionální a 3-dimenzionální rekonstrukce, mohou být prospěšné pro vizualizaci společných nesouladů. Přesto je důkladné pochopení intraoperační fluoroskopie jednou z nejcennějších dovedností acetabulárního chirurga. Je důležité si uvědomit, že radiodenzita subchondrální kosti je maximalizována, když je rentgenový paprsek tangenciální ke křivce acetabula., Tento koncept je zvláště důležitý při využití šikmých pohledů na acetabulum k posouzení redukce kloubů.

retrospektivní kohortová studie Firoozabadi et al. prokázalo se, že zlomenina zadní stěny fixovaná s méně než 1 mm diastázy/step-off na základě CT neměla konverzi na THA . U zlomenin fixovaných 1-4 mm diastázy / step-off došlo k 10% konverzi a u 4 mm nebo více malredukce byla míra konverze 54%.,

zlomeniny předního sloupce / přední stěny

existuje řídká literatura o izolovaných zlomeninách předního sloupce a/nebo přední stěny s výjimkou zlomenin zaznamenaných ve velkých sériích. Důležité je redukce předního sloupce se sdružením přední stěny. Dokonce i mírné posunutí lomové linie v předním sloupci může způsobit nedokonalost při redukci přední stěny s následnou nesourodostí kloubů.

Letournel zmínil, že přední stěna acetabula zlomenina ukazuje nejméně uspokojivé výsledky mezi jednoduché zlomeniny vzory – 67% G-E-výsledky ., Matta prokázal 34% 20leté přežití operativně léčených zlomenin přední stěny . Letournel připisoval tyto výsledky skutečnosti, že tito pacienti jsou často starší s osteopenickými kostmi. Tyto zlomeniny jsou nejen obtížné snížit, ale i po redukci jsou náchylné ke ztrátě redukce. A protože se jedná o střechu, je pravděpodobnější selhání kloubů.

Ostatní také zkoumali výsledky acetabulárních zlomenin předního sloupce / přední stěny., Ve studii 30 případů přední kolony +/− přední stěny léčených ilioinguinálním přístupem (76%) nebo perkutánními technikami (24%) prokázal giannoudis výsledky 76% g-E . Tyto výsledky se jeví jako výhodnější ve srovnání s Mattou a Letournel. V této studii Giannoudis, i když, tam byly pouze 4 přední stěna zlomenin o 30 – zbytek z nichž byly izolovány přední sloupec zlomenin, které mají mnohem příznivější prognózu.,

Hessmann prokázáno, 73-85% G-E funkční výsledky v jeho skupině chirurgicky léčených přední sloupec zlomeniny, ale horší výsledky s přední stěnou zlomeniny sekundární k jejich výskytem u starších pacientů s osteoporózou kostí .

Přední sloupek zadní hemitransverse acetabulární zlomeniny

Žádné konkrétní odkazy by mohl být označen zkoumat výsledky po operativní fixace těchto zlomenin druhy, s výjimkou v rámci větší studie. Tyto vzory zlomenin mají podobné výsledky jako obě kolony acetabulárních zlomenin., Tento vzor zlomeniny je v podstatě stejný, kromě toho, že je „zavěšen“ v zadním sloupci. Letournel dosaženo 82.2 a 85.3% G-E výsledky v obou sloupců a přední sloupek/zadní hemitransverse operativně léčených acetabulární zlomeniny . Matta prokázala 91 a 88% 10leté přežití obou sloupců a předních kolon/zadních hemitransverzních acetabulárních zlomenin .

příčné acetabulární zlomeniny

existuje nedávná literatura týkající se výsledků po chirurgické fixaci po příčných acetabulárních zlomeninách., Výsledky korelují s postižením tektumu nebo střechy acetabulu, protože transtektální příčné acetabulární zlomeniny mají horší výsledek. Li et al. hlášeno o výsledcích po chirurgické fixaci 37 pacientů s výsledky 75% g-E . Pozitivní výsledky korelovaly s radiografickými výsledky. Špatné výsledky byly korelovány s rozmělněnými zlomeninami střechy, nestabilitou zadního kyčle a poškozením femorální hlavy. Oh et al. také koreloval rozmělnění střechy se špatnými výsledky .,

Příčné plus zadní stěny acetabula zlomeniny

Četné články ukázaly, sklon acetabula s příčnou zlomeninu plus zadní stěna zranění méně příznivé výsledky. Matta prokázal 20leté přežití ve výši 74%. Letournel prokázal 74,2% výsledků G-E. Gänslenn informoval o výsledcích 104 chirurgicky léčených pacientů s příčnými plus zadní stěny acetabula zlomeniny . Prokázal 59, 2% výsledků G-E a společné selhání u 32, 7%. Selhání kloubů bylo pravděpodobnější u zlomenin s acetabulárním rozmělněním., Tato zjištění souhlasí s výše uvedenými výsledky Oh et al. ve kterém rozmělnění kupole předvádí špatný výsledek.

acetabulární zlomeniny ve tvaru T

nemohli jsme identifikovat žádné specifické výsledky studií chirurgicky léčených acetabulárních zlomenin ve tvaru T. Autoři však mohou spekulovat na základě výsledků jiných podobných zlomenin, tj. příčných zlomenin, že klinické výsledky mohou korelovat se zapojením střechy (trans-tektální typy)., Od té doby, v příčném acetabulární zlomeniny, hemipelvis závisí na stydké kosti, rotace je menší problém, protože chirurg nemůže dovolit přímou redukcí s „pomoci“ ze stabilní základny – stydké kosti. V T-tvaru acetabulární zlomeniny, ischio-pubic ramus segmentu je volně plovoucí a kromě obnovení střechy, rotace tomto segmentu může být obtížné snížit. Vzhledem k tomu, že rotace tohoto segmentu ovlivní kloub, je třeba věnovat pozornost anatomické redukci.,

Zadní sloupec +/− zadní stěny acetabula zlomeniny

Jsme nemohli identifikovat všechny články věnované klinické výsledky po chirurgické fixaci zadní sloupec +/− zadní stěny acetabula zlomeniny. Nicméně budeme diskutovat o jejich klinických výsledcích z velkých publikovaných sérií. Letournel prokázal 81, 82% vynikajících výsledků ve své kohortě 492 pacientů se zlomeninami zadního sloupce . Tato rychlost klesá na 29,4%, pokud dojde k přidružené zlomenině zadní stěny., Matta prokázala 100% 20leté přežití v kohortě 14 operativně léčených acetabulárních zlomenin zadní kolony . Když je zlomenina zadního sloupce spojena se zlomeninou zadní stěny, 20leté přežití klesá na 85% (26/816 zlomenin). Takže i přes rozdíly ve výsledcích je stejný trend prokázán u dvou největších sérií: zlomeniny zadních sloupců mají lepší prognózu než zadní sloupec plus zlomeniny zadní stěny., Tento koncept není překvapující vzhledem k předchozí diskusi o zlomeninách zadní stěny a jejich významném potenciálu pro selhání kloubů.

posterior hip dislokace

Posterior hip dislokace je kontroverzní faktor, který byl zapojen mít negativní prognózu v léčbě acetabulárních zlomenin. Zatímco někteří obhajují pro snížení během 24 h , Letournel necítil čas na snížení, je důležitou determinantou výsledku ; rychlost avaskulární nekrózy u pacientů, kteří měli své hip snížena do šesti hodin, 7-24 h, nebo 2-3 dny byla 5, 8, a 4%, resp., Celková míra byla 7,5%. Cítili, že primární urážka mediálních femorálních circumflexních tepen nastala v době zranění. Největší protažení mediální femorální & tepny (MFCA), může dojít v čisté dislokace kyčle bez zlomeniny zadní stěny. Když dojde k zlomenině zadní stěny-dislokaci, může femorální hlava potenciálně spočívat v poruše zlomeniny – s MFCA pod menším napětím než odpočinek „mimo“ kloub.,

Bhandari výsledky se shodují s těmi, Letournel – prokázat žádná významná asociace mezi čas na přemístění a radiologické třídy, klinické třídě, nebo rozvoji artritidy . Pantazopolous et al. také necítil, že čas na snížení určeného výsledku; oni také cítili, že cévní urážka nastane v době nehody a ne během dislokace .

jiní prokázali, že čas na snížení dislokace zadní femorální hlavy ovlivňuje výsledek., Ve studii z 94 pacientů s zadní stěny acetabula zlomeniny následoval po 5 letech, Moed zjištěné zpoždění při snížení hip dislokace větší než 12 h a věk vyšší než 55 důležité prognostické faktory pro výsledek . V této stejné studii byla osteonekróza femorální hlavy a intraartikulární rozmělnění také důležitými determinanty výsledku., Autoři komentář, přesto, že osteonekróza nemusí vždy dojít se zpožděním ve snížení dislokace kyčle > 12 h, a navíc, brzy snížení nemusí nutně zabránit této komplikace.

dále zkoumat faktory, prediktivní výsledek následující acetabulární zlomeniny s zadní vykloubení kyčle, Bhandari a Matta přezkoumána 109 pacientů se podařilo operativně do 3 týdnů od úrazu s následnou ze dvou nebo více let . Dislokace byly sníženy v mediánu 18 h od poranění a všechny zlomeniny byly léčeny operativně., Anatomické snížení bylo dosaženo u 88% a G-E klinických výsledků u 84% pacientů při sledování v průměru 5, 9 roku (rozmezí 2-19). Zatímco kvalitní redukce, čas na snížení dislokace a poškození hlavice stehenní kosti byly statisticky významně spojeny s radiologic třídě, kvalitu kloubní snížení bylo nejdůležitější proměnnou prediktivní klinický výsledek navázat. Dislokace kyčle by měly být sníženy co nejdříve, ale schopnost dosáhnout anatomické redukce by měla být nejvyšší prioritou při chirurgickém plánování těchto případů.,

poškození chrupavky femorální hlavy a/nebo acetabula

poškození chrupavky femorální hlavy je dalším faktorem souvisejícím s poraněním, který ovlivňuje funkční výsledek. Liebergall et al. přezkoumány 53 operativně léčených acetabulární zlomeniny a nalézt pacient věk mladší než 40 let, jednoduché zlomeniny, a absenci poškození hlavice stehenní kosti byly statisticky významné pozitivní prediktory pozitivní výsledek . Poškození femorální hlavy bylo hodnoceno na předoperačních rentgenových snímcích, CT skenech a v době operace. Ve své sérii 26.,4% pacientů s poškozením chrupavky femorální hlavy pokračovalo v selhání v důsledku posttraumatické artritidy.

V Matta série 262 zlomeniny poškození hlavice stehenní kosti také ovlivnilo výsledek jako 80% pacientů bez poškození chrupavky měl G-E výsledek, zatímco pouze 60% pacientů s poškození chrupavky prokázala G-E výsledek . Podobné nálezy byly hlášeny Mears, s horšími výsledky spojenými s nárazem nebo oděrem femorální hlavy nebo acetabula . Dobrý-vynikající klinický výsledek byl zaznamenán u 89% pacientů s< 10% impakcí., Pro ty, kteří mají 11-20% zapojení, 70% postupovalo ke spravedlivému nebo špatnému výsledku; všichni pacienti s 21-40% zapojením prokázali špatný výsledek.

Více nedávno, J. Clarke-Jenssen et al. prokázala, že zranění stehenní kosti a acetabula zaklínění jako nejsilnější prediktory selhání po acetabulární zlomeniny fixace . Když oba tyto faktory byly přítomny, přežití nativní hip klesl na 0% po 3 letech po operaci u pacientů > 60 let věku.

Rommens et al., souvisí přítomnost subchondrální zaklínění, zlomenina rozmělňování, a intraartikulární zlomeniny fragmenty s negativní výsledek i přes anatomické snížení . Tyto špatné výsledky mohou vysvětlit případy se špatnými výsledky navzdory anatomické redukci. Poškození chrupavky femorální hlavy / acetabula a marginální impakce jsou prediktory špatného klinického výsledku.