Dr. Hebert je Radiologii Rezidenta na University of North Carolina, Durham, NC, a Dr. Chong je Šéfem Diagnostického Ultrazvuku a Profesor Radiologie na University of North Carolina, Chapel Hill, NC. Dr. Deurdulian je náčelníkem zobrazovacích služeb, w. g. Hefner VA Medical Center, Salisbury, NC.,

ultrazvuk je primární modalita pro zobrazování hmatatelných testikulárních lézí při nastavení akutního traumatického poranění / bolesti. Mnoho scrotal ultrazvuk se provádí každý rok pro tyto běžné podmínky. Přesná interpretace nálezů je nezbytná pro vedení léčby a další intervence, protože široké spektrum patologií může vyvolat příznaky.

Technika

ultrazvukové vyšetření skrota zkouška se provádí s pacientem v poloze na zádech a válcované ručník nebo list umístěn mezi nohama na podporu šourek., Penis je umístěn nadřazeně nebo superolaterálně a přikrytý ručníkem. Skenování se obvykle provádí pomocí 8-MHz to15-MHz měniče se sekvenčními sagitálními a příčnými obrazy. Vysokofrekvenční snímače umožňují větší rozlišení obsahu šourku, ale pro edematózní šourek lze použít snímače s nižší frekvencí. Příčné boční obrazy obou varlat jsou získány pro porovnání symetrie toku, echogenicity a tloušťky stěny šourku. Barevný a výkonový Dopplerův ultrazvuk se také používá k detekci perfúze a ověření abnormálních vzorců průtoku.,

Normální anatomie

normální varle opatření mezi 3 cm a 5 cm na délku, 2 cm a 4 cm na šířku a přibližně 3 cm v AP rozměru. Tunica vaginalis se skládá z viscerálních a parietálních vrstev. Parietální vrstva leží proti šourkové stěně; viscerální vrstva obklopuje všechny kromě zadní části varlat.1 tunica albuginea obklopuje varlata; to však není normálně viditelné pod ultrazvukem, pokud tekutina obklopuje varlata (Obrázek 1)., Nadvarlete je podlouhlá, srpek měsíce-formoval strukturu, která měří přibližně 6 cm na 7 cm dlouhé a je obvykle isoechoic nebo hypoechogenní vzhledem k varle. Epididymis se obvykle nachází podél horní části varlat a ocas se rozprostírá inferolaterálně, nakonec pokračuje jako vas deferens (Obrázek 2). Rete varlata je tvořena konvergencí semenných tubulů v mediastinu varlat.2 spárované testikulární tepny, které vznikají z břišní aorty, jsou hlavním přívodem krve do varlat., Vstupují do šourku přes inguinální kanál. Tam je kolaterálního oběhu z uctivé tepny (pobočka dolní měchýře tepna, která vzniká z internaliliac) a cremasteric tepny (pobočka dolní epigastrická arterie). Testikulární tepny, stejně jako pampiniformní plexus, nervy a lymfatika, se sbíhají uvnitř spermatické šňůry a směřují k tunica albuginea., Jakmile testikulární arterie vstupuje do tunica albuginea, větve do kapsulární tepen a nakonec do opakující rami větve, které samozřejmě odstředivě do mediastina. Zbývající části šourku dostávají arteriální krev z pudendálních tepen, které vznikají z vnitřní iliakální tepny. A transmediastinal tepny přetrvává v ≤50% pacientů a objeví se jako prominentní hypoechogenní kapela v rámci varle, s průtokem krve v opačném směru opakující rami tepen s Doppler imaging.,3

anatomické vztahy vaskulatury se spermatickou šňůrou jsou důležité kvůli několika běžným podmínkám, které mohou souviset se změnami v normálních vztazích. Například deformita zvonku a klapky je vysoké vložení tunica vaginalis na spermatickou šňůru, která ponechává varlata volně otáčet v tunice a může predisponovat k intravaginální torzi varlat., Další anatomickou korelaci je, že testikulární varikokéla se vyskytují častěji na levé straně, pravděpodobně proto, levé testikulární žíly odtéká přes levé renální žíly do dolní duté žíly (IVC), spíše než přímo do IVC, jako s pravou testikulární žíly.3

Benigní podmínek,

Ektazie z rete testis je idiopatická, benigní stav, který může být spojeno s částečnou nebo úplnou obstrukcí vývodných kubický, což vede k cystické dilataci., Tento stav se vyskytuje nejčastěji u mužů starších 55 let a je často bilaterální, ačkoli jednostranné výskyty jsou také vidět.4 charakteristickým nálezem této léze je periferní, protáhlá struktura složená z několika malých, cystických ortubulárních struktur, které nahrazují mediastinum, aniž by způsobily významný masový účinek.5 na Dopplerově zobrazování nejsou žádné kalcifikace, pevné složky ani tok (obrázek 3).6

varikokély mohou být extrastikulární nebo intrastikulární., Z extratesticular odrůd, na levé straně jsou častěji zapojeny, protože jejich žilní drenáž je nepřímé: levé testikulární žíly odtéká do levé renální žíly, zatímco pravá testikulární žíly odtéká přímo do IVC. Žíly průměr >3 mm a/nebo >1 mm refluxní během Valsalva jsou diagnostické varikokély (Obrázek 4).7 hlášené míry neplodnosti u varixů jsou až 33%, ačkoli velikost varixů nekoreluje s pravděpodobností neplodnosti.,3

Intrastikulární jednoduché cysty jsou běžné a mají obvyklé ultrazvukové vlastnosti benigních cyst. Cysty tuniky jsou běžné po traumatu a pacient je často hmatatelný. Mohou vykazovat kalcifikaci na ultrazvuku. Epidermoidní cysty jsou také benigní a představují1 % až 2% všech resekovaných testikulárních hmot.8 Tyto léze ukazují střídající kroužky hyperechogenicity a hypoechogenicity na ultrazvuk,což vede k charakteristické „kroužku“ znak (Obrázek 5).,5 Typicky, epidermoidní cysty show, ne toku na Doppler imaging, pomáhá je odlišit od většiny jiných pevných intratestikulárního masy.8

Tunical fibromy jsou benigní, bezbolestné nádory, které vznikají nejčastěji z tunica vaginalis, ale mohou vzniknout z tunica albuginea, chámovodu, nebo dokonce i testikulární parenchymu ve vzácných případech. Na ultrazvuku, tyto léze jsou obvykle dobře definované hyperechoicmasses měření 1 cm do 3 cm v průměru soustředil na tunica, ačkoli oni zřídka se může objevit špatně definované a hypoechogenní., Zadní akustické stínování často znamená dominantní vláknitou složku.9

Spermií granulomy jsou výsledkem chronického zánětlivého procesu proti extravasated spermie z poškození tubulů, obvykle u pacientů s anamnézou traumatu, infekce nebo chirurgický zákrok. Tyto léze jsou často pevné, dobře definované, a hypoechogenní extratesticular masy měření ≤1 cm. Obvykle se nacházejí v epididymis nebo v průběhu vas deferens.9

Adenomatoidní nádory jsou nejčastějšími epididymálními nádory; obsahují asi 30% paratsikulárních novotvarů., Jsou často dobře definovány a mohou se pohybovat od 3 mm do 5 cm. Léze bude vykazovat echotexturu podobnou nebo o něco větší než varlata bez zvýšeného průtoku na Dopplerově zobrazování (obrázek 6).9

Scrotal tuberculosis nejčastěji představuje zvětšenou hypoechoickou epididymis s kalcifikací nebo bez ní. Testikulární postižení může nastat při epididymálním prodloužení a má za následek zvětšené hypoechoické varlata, někdy s nodulárním vzhledem., Vzhled je často nespecifické, ale přítomnost bilaterální epididymálních zapojení nebo heterogenní hypoechogenní epididymálních rozšíření s testikulární léze laskavosti tuberkulózy v průběhu dalších infekcí.9

Šourku sarkoid je vzácná komplikace sarkoidózy, ale epididymální a testikulární zapojení se vyskytují. Na ultrazvuku se mohou objevit jednotlivé nebo vícenásobné hypoechoické hmoty nebo osamělá echogenní hmota zahrnující epididymis nebo varlata.9

Polyorchidismus je vzácný a může se pohybovat od duplikace varlat až po duplikaci epididymis nebo spermatické šňůry., Předpokládá se, že tyto duplikace jsou způsobeny abnormálním dělením embryonálního genitálního hřebene. Na ultrazvuku mohou být duplikovaná varlata rozpoznána jejich podobností s normálním varlatem; budou mít mediastinum varlata. Pacienti mají zvýšené riziko kryptorchidismu, inguinální kýly a malignity varlat.9

Kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) se odkazuje na skupinu dědičných poruch, které způsobují vady v nadledvinkách schopnost produkovat kortizol z cholesterolu, což vede ke zvýšení hladiny adrenokortikotropního hormonu (ACTH)., U pacientů s CAH je v varlatech často identifikována mimoděložní tkáň nadledvin. V reakci na zvýšené hladiny ACTH se tato zbytek tkáně zvětšuje a může se prezentovat jako hmatatelná hmota.10 na ultrazvuku jsou tyto léze obvykle bilaterální, hypoechoické, převážně umístěné periferně a vykazují minimální hmotnostní účinek (Obrázek 7).11 Navíc, mluvil-jako vzor prokrvení může být přítomen ve mši na barevný Doppler, ale mnoho z masy se objeví hypovascular nebo avaskulární.,11

testikulární mikrolitiáza je definována jako>5 punctate, nonshadowing, intratestikulární kalcifikace (Obrázek 8). Ačkoli existuje souvislost mezi mikrolitiázou a rakovinou varlat, mikrolitiáza je velmi častá – prevalence je 5,6% (14,1% Afroameričanů).Longitudinální studie ukázaly, že jen velmi málo pacientů s mikrolitiázou vyvine rakovinu varlat.12 v důsledku toho je sledovací ultrazvuk u pacientů s mikrolitiázou nepraktický a již se nedoporučuje.,

malignita varlat

malignita varlat je nejčastější rakovinou u mladých mužů. Ultrazvuk je citlivost na testikulární nádory jsou hlášeny být v rozsahu 87,5% a 100%, s zvláštnosti mezi 55% a 66,7%.13 převážná většina primárních rakovin varlat jsou nádory zárodečných buněk. Nejčastějšími nádory zárodečných buněk jsou seminomy, smíšené nádory zárodečných buněk a teratomy. Ultrazvukový vzhled seminomů je obvykle pevná, hypoechoická hmota; mohou se však objevit heterogenní s mikrolitiázou nebo nekrózou (obrázek 9).,14 dvacet pět procent pacientů bude mít vzdálené šíření nemoci lymfatickými nebo hematogenními cestami.14 primární nádor může přerůst jeho krevní zásobení a involuci u pacientů se systémovými metastázami. V této situaci, známé jako „vyhořelý“ nádor, se primární léze jeví jako nepřiměřeně malá. Ultrazvukové vyšetření může prokázat nespecifické hypoechogenní nebo hyperechogenní testikulární léze, které mohou být kalcifikované, v přítomnosti velkých, systémových metastáz.,

Nonseminomatous germinální nádory jsou nejčastější rakovinou varlat, obvykle představí u pacientů <30 let. Obecně jsou agresivnější než seminomy. Při ultrazvukovém zobrazování jsou často heterogenní a mohou vykazovat oblasti nekrózy, krvácení nebo kalcifikace.14

lymfom je nejčastějším sekundárním nádorem varlat. Nejčastěji se vyskytuje u pacientů >60 let, přičemž nejčastějším je non-Hodgkinův lymfom., To se může objevit na ultrazvuku jako difuzní, hypoechogenní zvětšení varlete nebo jako avaskulární, hypoechogenní, a intratestikulárního hmoty (Obrázek 10).14

Leukemické zapojení je také běžné, jako krev-varle bariéra chrání varle před systémová chemoterapie. Ultrazvukový vzhled často vykazuje difuzně zvětšené hypoechoické varlata, často nerozeznatelné od lymfomu.14

akutní bolest šourku

ultrazvuk je nezbytný pro hodnocení akutní bolesti šourku, ale zkouška musí být korelována s klinickými nálezy., Ultrazvuk je vynikající při odlišení chirurgických příčin od lékařských příčin bolesti varlat.15

trauma varlat obvykle souvisí s tupou silou, přičemž nejčastější příčinou jsou Atletická zranění. Pravá strana je pravděpodobnějšíbýt zraněn kvůli odchytu varlat proti pubis. Ultrazvuk se používá k vyhodnocení integrity tuniky a krevního zásobení varlat. Ruptura varlat je definována jako narušení tunica albuginea a vyžaduje chirurgický průzkum., Ultrazvukové nálezy zahrnují nepravidelný obrys varlat a sníženou nebo chybějící vaskularitu (obrázek 11). Uznání těchto zjištění je důležité, protože operace do 72 hodin od poranění vede k záchraně varlat v přibližně 80% případů.16 zlomeniny varlat bez narušení tunica albuginea lze konzervativně zvládnout, pokud je zachována perfúze (Obrázek 12). Integrita krevního zásobení varlat může být potvrzena Dopplerovým zobrazením.2 buď zranění může mít za následek hematokély, které se nakonec změní na post-traumatickéhydrocele.,

torze varlat a epididymo-orchitida jsou nejčastějšími příčinami netraumatické bolesti varlat. Rozlišování mezi nimi může být klinicky obtížné. Barevný Dopplerův ultrazvuk je vysoce citlivý a specifický (85% -100%) v torzi. Stejně jako u prasknutí je včasná diagnóza kritická. Rychlost úspěšné záchrany varlat je mezi 80% a 100% během 6 hodin od nástupu příznaků, aleto se snižuje na 20% po 12 hodinách.14 na Dopplerově ultrazvuku bude průtok krve v symptomatickém varlatu snížen nebo nepřítomen(obrázek 13)., Šedý vzhled varlat může být v tomto okamžiku normální. Abnormality ve stupních šedi, jako je heterogenní struktura ozvěny, se vyskytují pozdě a obvykle odrážejí varlata, která již není životaschopná.17 Péče musí být přijata, aby se provést ultrazvuk s nízkou frekvencí opakování pulsů a vysoká Doppler získat efektivně demonstrovat pomalý tok vlastní testikulární cévy.14 protože nálezy mohou být někdy jemné, je velmi důležité získat porovnávací snímky obou varlat se zobrazením ve stupních šedi a spektrálním Dopplerem pro posouzení symetrie., Přítomnost průtok krve dokumentovány s color Doppler imaging sám nemůže zcela vyloučit torzi. Při částečné torzi nebo torzi/detorzi může být během zkoušky přítomen tok; někdy je skutečně přítomna kompenzační hyperemie.3 při částečném torzi může být na barevném Doppleru přítomen průtok, ale spektrální zobrazování může vykazovat průběhy s vysokou odolností v testikulární tepně.

torze varlat dodatku se vyskytuje méně často než torze varlat. Ultrazvuk ukáže hyperechoickou avaskulární hmotu sousedící s varlatami nebo epididymis., Průtok krve do varlat bude normální (Obrázek 14). Torze slepého střeva varlat je samo-omezující a nevyžaduje chirurgický zákrok.3 Segmentové varlat myokardu, je také vzácnou komplikací, obvykle po operaci pro primární tříselné kýly, i když riziko se zvyšuje až tolik jako 5% u pacientů podstupujících opravy recidivující kýly.18

Brzy epididymo-orchitida ukáže zvýšený průtok krve v obou varlete a nadvarlete, často se zvětšením, hypoechogenní varle a nadvarle na symptomatické straně (Obrázek 15).,14 pro přesné vyhodnocení je opět velmi důležité získat porovnávací snímky obou varlat vedle sebe. Pacienti, kteří se vyskytují v pokročilých stádiích epididymo-orchitidy, mohou vykazovat snížený průtok v důsledku ischemických změn.Komplikace z epididymo-orchitida patří abscesu s komplexní hydrokéla nebo varlat ischemie v důsledku epididymálních edém stlačování varlat žilní odtok.19 Fournier gangréna je nekrotizující infekce, která zahrnuje měkké tkáně mužských genitálií.,Nálezy patří zahuštěný, edematózní šourku zeď s plynem, viděn jako hyperechogenní lineární ložiska s dozvuku artefakty. Plyn může být viděn na ultrazvuku před zjištěním krepitu při klinickém vyšetření (obrázek 16). Reaktivní hydrokély mohou být také přítomny, ale varlata a epididymidy se často zdají být normální kvůli odděleným zásobám krve.20 diferenciace Fourniera od epididymo-orchitidy je kritická, protože Fournierova vyžaduje chirurgické debridement a agresivnější antibiotickou terapii.,

závěr

ultrazvuk je preferovanou zobrazovací modalitou šourku kvůli jeho nízkým nákladům, nedostatku ionizujícího záření a schopnosti obrazu v reálném čase. Klinické anamnézy a vyšetření pacientů léčících se s šourku příznaky se často překrývají mezi více etiologie, a důkladné pochopení obvyklé nálezy na pomoc při rozlišování z chirurgické lékařské, a benigní od maligní etiologie je nutné se přesně řídit péči o pacienta.

1. Garriga V, Serrano a, Marin A, et al., US z tunica vaginalis varlat: anatomické vztahy a patologické stavy. Radiografie. 2009;29:2017-2032.
2. Deurdulian C, Mittelstaedt C, Chong WK, Fielding JR. US akutní scrotal trauma: optimální technika, zobrazovací nálezy, a řízení. Radiografie. 2007;27:357-369.
3. Chen P, John s. ultrazvuk akutního šourku. Aplikovaná Radiologie. 2006;35:8-17.
4. Tartar MV, Trambert MA, Balsara ZN, Mattrey RF. Tubulární ektázie varlat: Sonografický a MR zobrazovací vzhled. AJR Am J Roentgenol. 1993;160:539-542.,
5. Dogra VS, Gottlieb RH, Rubens DJ, Liao L. benigní intratesticular cystické léze: americké rysy. Radiografie. 2001;21: S273-S281.
6. Kenny D, Batra K, Nancy M, et al. Radiologický případ: tubulární ektázie rete varlat se spermatocelem. Aplikovaná Radiologie. 2008;37:38-39.
7. Dudea SM, Ciurea A, Chiorean a, Botar-Jid C. Dopplerovské aplikace v testikulární a scrotální nemoci. Med Ultrason. 2010;12:43-51.
8. Langer JE, Ramchandani P, Siegelman ES, banner MP. Epidermoidní cysty varlat: sonografické a MR zobrazovací funkce. AJR Am J Roentgenol., 1999;173:1295-1299.
9. Deurdulian C, Chong WK, Mittlestaedt CA, et al. Neobvyklé skrotální hmoty: myšlení mimo nádory zárodečných buněk. Plakát.
10. maizlin ZV, Strauss s. testikulární nádory nadledvin. Isr Med Assoc J. 2005; 7: 206-207.
11. Avila NA, Premkumar A, Merke DP. Testikulární adrenální zbytek tkáně v kongenční adrenální hyperplazii: srovnání MR zobrazování a sonografických nálezů. AJR Am J Roentgenol. 1999;172: 1003-1006.
12. Costabile RA. Jak znepokojující je testikulární mikrolitiáza? Curr Opin Urol. 2007;17:419-423.
13. Rizvi SA, Ahamd i, Siddiqui MA, et al., Roli color Doppler ultrasonografie v hodnocení otoky šourku: Vzor onemocnění u 120 pacientů s přezkumem literatury. J Urologie. 2011;8:60-65.
14. Cokkinos DD, Antypa E, Tserotas P, et al. Nouzový ultrazvuk šourku: přehled nejčastějších patologických stavů. Kurr Probl Diagn Radiologie. 2011;40: 1-14.
15. Guichard G, El Ammari J, Del Coro C, et al. Přesnost ultrasonografie v diagnostice ruptury varlat po tupém skrotálním traumatu. Urologie. 2008;71:52-56.
16. Bhatt s, Dogra VS. testikulární a scrotální trauma. Radiografie., 2008;28:1617-1629.
17. Kaye JD, Shapiro EY, Levitt SB, et al. Parenchymální echotextura předpovídá záchranu varlat po torzi: potenciální dopad na potřebu naléhavého průzkumu. J Urologie. 2008; 180 (Suppl):1733-1736.
18. Holloway BJ, Belcher HE, Letourneau JG, Kunberger LE. Scrotal sonografie: cenný nástroj při hodnocení komplikací po opravě inguinální kýly. J Clin Ultrazvuk . 1998;26: 341-44.
19. Horstman WG, Middleton WD, Melson GL, Siegel BA. Barevný Doppler nás šourku. Radiografie. 1991;11:941-957.,
20. Levenson RB, Singh AK, Novelline RA. Fournier gangréna: Role zobrazování. Radiografie. 2008;28:519-528.

zpět nahoru