tabulka III.,>Obstructive hydrocephalus

CSF secreting tumor Idiopathic intracranial hypertension Arachnoid cyst Ventricular shunt malfunction Increase in blood Vascular malformation Stroke

What other disease/condition shares some of these symptoms?,

Onemocnění/podmínek, které mohou napodobovat příznaky/známky zvýšeného nitrolebního tlaku zahrnují:

• Migrény,

• Záchvat,

• Kómatu,

• Intoxikace

• Megalencephaly

• Deformational plagiocephaly

• zánět Zrakového nervu

• Hypertrofická stenóza pyloru

• Střevní obstrukce (intussuception, volvulus)

• Esotropií vzhledem k syndromy (Mobius, Duane)

Co způsobilo, že toto onemocnění vyvinout v této době?,

zvýšený intrakraniální tlak lze vysvětlit na základě doktríny Monroe-Kellie. Obvykle v reakci na zvýšení intrakraniálního objemu dochází k počáteční kompenzaci k udržení normální mozkové perfúze a ICP. Jedná se o přemístění CSF z komorového prostoru a mozkového subarachnoidálního prostoru do páteřního subarachnoidálního prostoru spolu se zvýšenou absorpcí CSF následovanou sníženou produkcí CSF. Děti s otevřenou fontanelles a stehy může být schopen kompenzovat lepší, ale jsou stále náchylné k zvýšení ICP., Nakonec jsou tyto kompenzační mechanismy ohromeny, což vede k prudkému nárůstu ICP (viz obrázek 9).

normální metabolismus mozku závisí na přiměřeném průtoku krve mozkem. Cerebrální perfuzní tlak (CPP) je tlak, při kterém je mozek perfundován a je indikátorem přiměřenosti průtoku krve mozkem. CPP je vyjádřen jako rozdíl mezi průměrným arteriálním tlakem (MAP) a ICP. Normální hodnoty CPP se liší podle věku a nejsou pro děti dobře definovány., Nicméně, většina odborníci se shodují, že děti by měly mít CPP > 50-60 mmHg a kojence/batolata by měla mít CPP > 40-50 mmHg. Typicky, mozkový krevní průtok je udržován na konstantní přes fenoménu autoregulace přes širokou škálu CPP z 50-160 mm hg (Viz Obrázek 10). V případě novorozenců a mladších dětí je křivka AUTOREGULACE posunuta doleva, zatímco chronická hypertenze vede k posunu křivky doprava.

obrázek 10.,

Další důležité proměnné, které ovlivňují průtok krve mozkem zahrnují změny v obsahu kyslíku v krvi a oxidu uhličitého napětí. Průtok krve mozkem obvykle zůstává konstantní, dokud napětí kyslíku v krvi neklesne pod 50 mmHg. Poté se zvyšuje průtok krve mozkem, protože napětí kyslíku v krvi stále klesá (viz obrázek 11)., Existuje lineární vztah mezi mozkovým průtokem krve a napětím oxidu uhličitého v krvi mezi 20 mmHg a 80 mmHg, v tomto rozsahu, jak stoupá napětí oxidu uhličitého v krvi, zvyšuje se také průtok krve mozkem. Při napětí oxidu uhličitého v krvi 80 mmHg je tedy průtok krve mozkem dvojnásobný než normální hodnota. Naopak při napětí oxidu uhličitého v krvi 20 mmHg je průtok krve mozkem téměř poloviční (viz Obrázek 12).

obrázek 11.,

Figure 12.

When intracranial volume increases, initial compensatory mechanisms prevent a rise in ICP and through the process of autoregulation maintain adequate CPP with cerebral blood flow., S dalším nárůstem ICP je AUTOREGULACE ohromena a CPP začíná klesat. CPP < 40 mmHg je významným prediktorem úmrtnosti u dětí s traumatickým poraněním mozku. CPP a průtok krve mozkem lze zvýšit zvýšením mapy, snížením ICP nebo kombinací obou přístupů.

jaké laboratorní studie byste měli požádat o potvrzení diagnózy? Jak byste měli interpretovat výsledky?

lumbální punkce je užitečná pro měření tlaku CSF a získání dalších studií na CSF včetně klinické chemie a mikrobiologických testů., Přísně vzato, lumbální punkce měří tlak NEURAXIS CSF ve formě otevíracího tlaku pomocí fluidní kolony, která přiměřeně dobře koreluje s ICP. Otevírací tlak je obvykle vyjádřen jako cm H2O a může být přeměněn na mmHg dělením faktorem 13,9. Taková měření mohou být zmatena aplikací sedace a polohou dítěte během bederní punkce.,

Když intrakraniální hmotnost je podezření, lumbální punkce je absolutně kontraindikováno až do dalšího potvrzení s počítačovou tomografií (CT) nebo magnetické rezonance (MRI) a neurochirurg by měl být konzultován pro měření ICP.

kdy by měl člověk podezření na intrakraniální hmotu?,

• Změněný duševní stav,

• Fokální neurologické deficity, včetně kontaktních záchvaty,

• Papilledema

Další studie, jako jsou glukóza (diabetická ketoacidóza), elektrolyty (diabetická ketoacidóza, hyponatrémie), analýzu krevních plynů (diabetická ketoacidóza, vrozené poruchy metabolismu), jaterních funkcí (jaterní encefalopatie), markery autoimunitní onemocnění (vaskulitidy) a kultur mikroorganismů (infekce), může být užitečné pro stanovení diagnózy základního onemocnění spojené se zvýšeným ICP.

byly by zobrazovací studie užitečné?, Pokud ano, které?

historicky byly rentgenové snímky lebky použity k hodnocení chronicky zvýšeného ICP prostřednictvím vzhledu „bití mědi“ s oddělením stehů a erozí klinoidního procesu (viz obrázek 13). Nicméně, užitečnost rentgenových snímků lebky byla omezena v nastavení akutně zvýšeného ICP.,

„Novější postupy“, jako je počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MRI), angiografie, ultrasonografie (US), jsou mnohem užitečnější, aby diagnostikovat základní intrakraniální příčiny zvýšeného ICP, ale může mít omezenou hodnotu při posuzování míry zvýšení ICP sám.

obrázek 13.

1.,ionty (nádory, krvácení, infekce, abnormality kostí lebky) s midline shift a mass effect

generalizovaný mozkový edém se ztrátou šedá-bílá diferenciace

krční páteře abnormality,

zlomeniny lebky a pneumocephaly (v případě poranění)

Výhody – snadné získat (rychlé studie, se lze vyhnout sedace), méně nákladné,

Nevýhody – necitlivé na obrázek zadní fossa, vyšší riziko radiační expozice (může být minimalizována použitím dávky specifické pediatrické protokoly), a to zejména pokud serial imaging je nutné., (Jedna pediatrická dávka upravená CT hlavy = přibližně 300 rentgenových snímků hrudníku)

2., Magnetická rezonance (MRI) mozku,

Zjištění se může pohybovat od

• změny na CT

• zjištění difuzní axonální poranění (DAI)

• detekce microhemorrhages

• Zvýšení zrakového nervu pouzdro průměr

Výhody – větší detail, lepší předpověď neurokognitivních výsledků, žádné riziko záření, vynikající obraz léze zadní jámy

Nevýhody – obtížné získat v nespolupracujících pacientů s vyšší rizika (dlouhé studium, riziko sedace při stanovení CE), dražší

3., Angiografie (včetně CT a MR angiografie)

Zjištění se může pohybovat od

• arteriovenózní malformace

• disekce cév,

• aneuryzmatického krvácení

4., Ultrasonografie – užitečné, když fontanela je otevřená

Zjištění se může pohybovat od

• intraventrikulární krvácení

• rozšířeného komorového systému,

• subdurální krvácení

• intraparenchymového krvácení

Další, méně často používané způsoby patří transkraniální doppler ultrazvuk, pozitronová emisní tomografie (PET), blízké infračervené spektroskopie (NIRS) a vizuální evokované potenciály (VEP).,

Potvrzení diagnózy

Brain Trauma Foundation zveřejnila pokyny vyvinutý odborníků v dětské traumatické poranění mozku v roce 2012, které jsou užitečné pro diagnostiku, sledování a spravovat zvýšený ICP v nastavení traumatické poranění mozku. Tyto pokyny jsou volně dostupné na webových stránkách Nadace pro Trauma mozku (www.braintrauma.org). tyto pokyny často odrážejí znalecký posudek kvůli nedostatku pediatrických studií.

pokud jste schopni potvrdit, že pacient má zvýšený intrakraniální tlak, jaká léčba by měla být zahájena?,

děti s podezřením nebo potvrzeným zvýšením ICP by měly být okamžitě předány a převedeny na jednotku pediatrické intenzivní péče, nejlépe s dětskými neurochirurgickými schopnostmi. Cíle léčby zvýšeného ICP zahrnují zamezení hypoxie a udržování mozkové perfúze. Léčba zvýšeného ICP v souvislosti s traumatickým poraněním mozku se skládá jak z terapie první úrovně, tak z terapií druhé úrovně, jak je uvedeno v následujících obrázcích. Tento obrys může být upraven pro řízení zvýšeného ICP v nastavení jiných etiologií.,

První-tier terapie se skládá z pečlivé pozornosti na Abc (včetně zajištění dýchacích cest, udržení normální ventilace a adekvátní perfuze při pečlivém řízení krevního tlaku), elevace hlavy na 30 stupňů, sedace a analgezie, odvodnění CSF, neuromuskulární blokáda a hyperosmolární terapie (manitol nebo hypertonický fyziologický roztok) (Viz Obrázek 14).

Obrázek 14.,

Druhý-tier terapie by měly být považovány při prvním-tier terapie jsou neúčinné a patří bederní CSF odvodnění, dekompresivní kraniektomii, kontrolovaná hyperventilace, vysoké dávky barbiturátů terapie a mírné hypotermie (32-34 C) (Viz Obrázek 15).

obrázek 15.,

Navíc, léčba by měla být zaměřena na základní etiologie zvýšený ICP. Například, chirurgie může být indikována pro resekci nádorů a cévních malformací, drenáž abscesů a krev sbírky, posunovací hydrocefalus a korekce craniosynostosis abnormality., Podobně může být nutná agresivní lékařská péče pro diabetickou ketoacidózu, jaterní encefalopatii, vrozené chyby metabolismu a maligní hypertenzi.

léky, jako je acetazolamid a jiná diuretika, mohou být zváženy v souvislosti s chronicky zvýšeným ICP, aby se snížila produkce CSF. Steroidy mohou být užitečné pro snížení ICP v nastavení vykazovala známky otoku spojené s mozkovými nádory a zánětlivé procesy jako je tuberkulózní meningitida a vaskulitidy.

jaké jsou nežádoucí účinky spojené s každou možností léčby?,

terapie první úrovně a nežádoucí účinky:

• zvýšení hlavy na 30 stupňů: to může být v některých případech spojeno se sníženou mozkovou perfuzí. Navíc, s výškou hlavy, je třeba vynaložit veškeré úsilí, aby se hlava udržovala ve střední linii a zabránilo pádům z postele.

• Sedace a analgezie: Nežádoucí účinky mohou zahrnovat oversedation a kardiorespirační kompromis. V závislosti na použitém činidle mohou jiné účinky zahrnovat imunokompromitaci a endokrinní dysfunkci.,

• odvodnění CSF: to může být spojeno s přečerpáním zejména se změnami polohy, dislokací katétru a infekčními komplikacemi.

• neuromuskulární blokáda: tato praxe může mít za následek kritickou nemoc myopatii a přetrvávající slabost u přeživších.

• Hyperosmolární terapie: použití manitolu může být spojena s rozvojem hypovolémie od svižné diuréza s výsledkem hypotenze a hypoperfúze mozku parenchymu., Hypertonické solné roztoky mohou vést k tromboflebitidě, zejména pokud jsou infuzovány periferními žilními katétry.

Druhý-tier terapie a nežádoucích účinků:

• Bederní CSF odvodnění: To může být spojeno s overdrainage zejména se změnami v postavení, dislodgement katétru a infekčních komplikací.

• dekompresivní kraniektomie: tento přístup může vést k nekontrolovanému krvácení, herniaci a infekčním komplikacím.,

• hyperventilace: tato terapie může mít za následek snížený průtok krve mozkem a sníženou mozkovou perfuzi se zhoršením poškození mozku.

• Vysoká dávka barbiturátu terapie: Nežádoucí účinky mohou zahrnovat oversedation a kardiorespirační kompromis. Jiné účinky mohou zahrnovat imunokompromitaci a endokrinní dysfunkci.

• mírná hypotermie: tato praxe musí být provedena v centrech, která jsou schopna indukované hypotermie. Nežádoucí účinky zahrnují koagulopatii, arytmie, hyperglykémii, abnormality elektrolytů a zvýšené riziko infekcí.,

léky, jako je acetazolamid a jiná diuretika, mohou být spojeny s acidózou a výslednými srdečními poruchami, stejně jako hypovolemií. Steroidy mají četné nežádoucí účinky, včetně hypertenze, hyperglykémie, zhoršené hojení ran, imunodeficience a demineralizace kostí.

jaké jsou možné výsledky zvýšeného intrakraniálního tlaku?

výsledek zvýšeného ICP závisí na základní etiologii a rozsahu a trvání zvýšení ICP., Například akutní zvýšení ICP související s poruchami zkratu může být snadno zvráceno s minimálními důsledky. Naproti tomu zvýšení ICP spojené s těžkým traumatickým poraněním mozku, které je odolné vůči všem terapiím, je obvykle spojeno s velmi špatnými výsledky. Chronicky zvýšená ICP může vést k postupné ztrátě neurologické funkce, která může být částečně reverzibilní s kontrolou zvýšené ICP.

terapeutické možnosti první úrovně pro léčbu zvýšeného ICP mají příznivější poměr rizika a přínosu ve srovnání s terapiemi druhé úrovně., Druhořadé terapie vyžadují instituce a personál schopný těchto přístupů.

jaké komplikace můžete očekávat od onemocnění nebo léčby onemocnění?

Zvýšená ICP může mít za následek širokou škálu komplikací v závislosti na rozsahu zvýšení ICP a rychlost nárůstu ICP. Komplikace zahrnují ztrátu zraku, mozkovou atrofii s kognitivním poklesem a ztrátou milníků, změněný duševní stav a smrt., Léčba zvýšeného ICP je spojena s riziky a měla by být prováděna zkušenými poskytovateli s odpovídajícími institucionálními schopnostmi.

jak lze zabránit zvýšenému intrakraniálnímu tlaku?

prevence zvýšeného ICP je nejlépe dosažena včasným rozpoznáním a řízením chorobných procesů, které jsou spojeny s vývojem zvýšeného ICP. Kromě toho jsou velmi důležitá opatření v oblasti veřejného zdraví, která minimalizují traumatické poranění mozku a popularizují rozpoznávání běžných stavů spojených se zvýšeným ICP.

jaké jsou důkazy?,

Singhi, SC, Tiwari, L.“řízení intrakraniální hypertenze“. Indian J Pediatr. svazek. 76. 2009. s. 519-29.

„pokyny pro akutní lékařskou péči o těžké traumatické poranění mozku u kojenců, dětí a dospívajících“. Pediatr Crit Care Med. svazek. 13. 2012. pp. S1-S82.

Probíhající spory týkající se etiologie, diagnostiky, léčby

diskuse týkající se definice zvýšeného ICP u dětí:

• Jaký je přesný práh zvýšeného ICP a jak se to liší podle věku?,

• jaká je nejlepší modalita pro diagnostiku zvýšeného ICP?

spory týkající se léčby zvýšeného ICP u dětí:

• kolik zvýšení ICP je příliš mnoho zvýšení?

• mělo by se zaměřit na zvýšení ICP nebo snížení CPP?

• jak by měly být použity různé způsoby léčby zvýšeného ICP?