Mellen Centre de l’Approche: l’IRM dans la Sclérose en plaques

l’imagerie par résonance Magnétique (IRM) joue un rôle crucial dans la sclérose en plaques (MS) le diagnostic, la surveillance de la maladie, le pronostic, et de la recherche. Plusieurs mises à jour importantes des lignes directrices de pratique pour L’IRM dans la SEP ont été publiées récemment, y compris les critères de McDonald révisés de 2017, les lignes directrices du réseau D’imagerie par résonance magnétique dans la SEP et les recommandations révisées du Consortium of MS Centers Task Force., Ce document reflète les recommandations mises à jour par le consensus du Mellen Center basé sur l’examen des lignes directrices.

IRM initiale:

Q: Quand faut-il obtenir une IRM du cerveau?

R: lors du diagnostic de SEP, les IRM du cerveau et de la moelle épinière cervicale doivent être obtenues dans tous les cas, sauf contre-indications spécifiques., L’IRM est essentielle:

• pour confirmer le diagnostic suspecté de SEP
• pour évaluer les diagnostics alternatifs
• pour servir d’évaluation de base et de mise en scène du processus de la maladie

Q: une IRM est-elle nécessaire pour le diagnostic de la sclérose en plaques, ou d’autres tests supplémentaires et caractéristiques cliniques peuvent-ils suffire?

R: Oui, L’IRM doit être obtenue chez tous les patients, sauf s’il existe une contre-indication spécifique à l’obtention de l’IRM (par exemple, présence d’un stimulateur cardiaque incompatible avec L’IRM ou d’autres appareils électroniques)., Dans les cas où les IRM ne peuvent pas être obtenues, nous obtenons généralement autant de tests de soutien que possible. Nous sommes plus prudents quant à la certitude du diagnostic chez ces patients et nous nous appuyons davantage sur les résultats de ponction lombaire et d’autres résultats de tests diagnostiques de soutien tels que les potentiels évoqués et la tomographie par cohérence optique. Si la contre-indication à L’IRM est supprimée ultérieurement, nous vous recommandons d’obtenir une IRM à ce moment-là.

Q: Avez-vous déjà diagnostiqué la SEP chez un patient avec une IRM normale?,

R: selon les critères de McDonald de 2017, afin de diagnostiquer la SEP, il doit y avoir une suspicion clinique raisonnable, ainsi que des preuves paracliniques et IRM de soutien. Nous hésiterions à diagnostiquer la SEP chez un patient avec une IRM de bonne qualité (force d’aimant d’au moins 1,5 Tesla ou plus) montrant un cerveau et une moelle épinière normaux (cordon cervical et cordon thoracique). Cependant, en raison des limites potentielles de L’IRM conventionnelle, en particulier en ce qui concerne la pathologie de la matière grise, il y aura de rares exceptions à cette règle., Dans la plupart des cas, l’imagerie normale répétée soulève de forts doutes quant à un diagnostic de SEP, en particulier chez un patient souffrant d’une déficience neurologique de longue date.

Q: Quand faut-il obtenir une IRM de la colonne cervicale et thoracique?

R: Nous recommandons une IRM initiale du rachis cervical et thoracique avec et sans contraste ainsi qu’une IRM cérébrale chez les patients suspectés d’avoir une SEP, pour le diagnostic, pour établir le fardeau de la maladie et pour surveiller les lésions asymptomatiques de la moelle épinière., De plus, si les symptômes ou les signes peuvent être expliqués par une maladie de la moelle épinière, une IRM de la moelle épinière est nécessaire pour évaluer la pathologie de la moelle épinière non SEP. L’IRM vertébrale offre une spécificité accrue chez les patients présentant une IRM cérébrale anormale et une sensibilité accrue chez les patients présentant une IRM cérébrale négative. Cela est particulièrement vrai dans les cas où il y a des changements de substance blanche non spécifiques dus à des facteurs de risque cérébrovasculaires et/ou à la compression de la moelle épinière due à une discopathie dégénérative., Il a été démontré que la présence de lésions de la moelle épinière permet de prédire l’invalidité à long terme chez les patients atteints de CIS et de RRMS précoces, ce qui constitue donc un facteur important dans la planification du traitement. En raison de problèmes potentiels d’artefact et de mouvement du patient, la qualité des scans est particulièrement importante avec L’IRM de la colonne vertébrale. En règle générale, des intensités de champ plus élevées (1,5 Tesla ou plus) sont préférées pour L’IRM de la moelle épinière., Des analyses de suivi de routine de la moelle épinière à des fins de surveillance de la maladie sont recommandées, mais peuvent être difficiles en raison de la petite zone anatomique impliquée et des artefacts physiologiques qui affectent généralement la qualité des analyses.

Q: Dans quelles circonstances une IRM de suivi devrait-elle être obtenue?

R: Il peut être utile de surveiller la maladie sous-clinique ainsi que la réponse au traitement en obtenant périodiquement des IRM au cours des soins de suivi de routine des patients atteints de SEP., Nous obtenons une IRM répétée dans les circonstances suivantes:

• Patients présentant une IRM typique de la SEP, chez lesquels nous initions un traitement modificateur de la maladie. Cela sert de référence pour la surveillance du traitement.
• Patients sous traitement modificateur de la maladie., L’IRM pour rétablir la valeur de base peut être obtenue 6 mois après le début du traitement modificateur de la maladie, puis tous les 6 à 12 mois, individualisée en fonction de la gravité de la maladie, de l’activité au début des traitements modificateurs de la maladie, ainsi que du type de médicament modificateur de la maladie (veuillez consulter les approches
• Patients présentant un syndrome cliniquement isolé, un syndrome radiologiquement isolé qui ont besoin d’un suivi IRM pour le diagnostic.,
• patients atteints de SEP qui refusent le traitement, mais qui ont besoin d’une surveillance pour déterminer l’activité de la maladie en vue de futures recommandations thérapeutiques.
• Patients avec une IRM initiale très active dans laquelle un suivi étroit est nécessaire pour évaluer la stabilisation radiologique après le début du traitement.

Q: recommandez-vous une IRM lors d’une rechute de SEP?

R: Les IRM ne sont pas nécessaires pour diagnostiquer les rechutes. Nous n’obtenons généralement pas d’IRM du cerveau ou de la moelle épinière lors d’une rechute de SEP si les symptômes et les signes sont compatibles avec la SEP et qu’il n’y a pas de caractéristiques atypiques., Les exceptions à cette règle seraient si le patient suit des thérapies immunomodulatrices qui augmentent le risque de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP). En outre, si le patient a un niveau de conscience altéré ou d’autres problèmes tels qu’un mal de tête sévère, un début soudain semblable à un accident vasculaire cérébral, etc., alors nous obtiendrions une IRM dès que possible. Les Patients que nous envisageons de changer de traitement de modification de la maladie devraient également obtenir des IRM.,

Q: Quelle est L’approche de Mellen pour un syndrome radiologiquement isolé( RIS), ou la découverte accidentelle de la SEP classique par IRM, y compris l’amélioration des lésions sans symptômes cliniques ou des symptômes bénins ou atypiques?

R: Nous recommandons un suivi clinique et d’imagerie dans ces situations, en fonction de l’étendue et de la nature inflammatoire des résultats. Une partie de ces personnes développeront des signes cliniques et des symptômes de la SEP sur une période suffisamment longue., Une étude de suivi longitudinale a montré que les patients RIS ont environ une chance sur trois de se convertir à la SEP à l’année 5. La présence d’autres facteurs, tels que la charge de lésion cérébrale élevée, les lésions du tronc cérébral ou du cervelet, les lésions de la moelle épinière, les lésions améliorant le contraste, les bandes oligoclonales du LCR ou les potentiels évoqués visuels anormaux, augmentent la probabilité de développer une sclérose en plaques cliniquement définie, pour laquelle un traitement par traitement modificateur de la maladie,

acquisition/considérations techniques:

Q: Quelles sont les exigences techniques pour obtenir une IRM du cerveau et de la colonne vertébrale?

R: conformément aux directives publiées par le Consortium of MS Centers MRI standardize, toutes les IRM doivent être obtenues sur des machines d’une résistance d’au moins 1,5 Tesla. Au Mellen Center, nous préférons que toutes les IRM soient effectuées sur 3 appareils Tesla, en particulier pour L’IRM de la moelle épinière, car une IRM à intensité de champ plus élevée améliore la résolution et peut augmenter le rendement en termes de nombre de lésions.,

toutes les IRM cérébrales doivent inclure:

Si l’acquisition 3D est possible: FLAIR T2 sagittal 3D, séquence pondérée T2 3D, séquence pondérée par diffusion axiale 2D, MPRAGE T1 3D, séquence post-contraste d’écho de spin axial T1 (si nécessaire).

Si vous ne pouvez pas effectuer 3D: FLAIR axial et sagittal 2D, séquence pondérée par T2 d’écho de spin rapide axial, séquence pondérée par diffusion axiale 2D, séquence d’écho de spin sagittal T1, séquence post-contraste pondérée axiale T1 (si nécessaire).,

toutes les IRM de la colonne vertébrale doivent inclure:

séquence pondérée T2 sagittale, séquence D’agitation sagittale, séquence pondérée T1 sagittale, séquence pondérée T1 axiale, séquence pondérée T2 axiale, séquences post-contraste axiales et sagittales T1 pondérées (si nécessaire)

Les paramètres détaillés sont disponibles sur le site Web du Consortium des centres MS . Nous recommandons en outre que des IRM de suivi soient obtenues sur le même aimant et avec un logiciel similaire, afin de permettre des comparaisons « pommes à pommes » plutôt que de tenter de comparer les tranches obtenues avec des lacunes à celles obtenues sans lacunes, etc., Si le contraste est administré pour L’IRM cérébrale, la même dose peut également être utilisée pour l’imagerie post-contraste dans la moelle épinière.

pour les analyses quantitatives telles que le volume des tissus et la taille des lésions, les séquences 3D sont généralement optimales. L’analyse volumétrique est généralement mieux réalisée en utilisant un FLAIR T2 3D et un MPRAGE T1 ou une séquence équivalente.

Les scanners IRM à champ ouvert inférieur ne sont pas recommandés, sauf dans des circonstances particulières (claustrophobie, dispositifs implantés).

Q: Quelles sont les exigences techniques pour obtenir une IRM de l’orbite?,

L’IRM orbitale n’est pas nécessaire chez les patients asymptomatiques. Cependant, cela peut être nécessaire pour confirmer la névrite optique ou évaluer d’autres étiologies impliquant le système visuel (par exemple, sarcoïdose, lésions compressives, neuromyélite optique). L’agitation coronale ou le T2 supprimé par la graisse, et le T1 supprimé par la graisse post-contraste avec une couverture par le chiasme optique sont les séquences minimales recommandées dans les directives du Consortium of MS Centers .

numéros Spéciaux:

Q: Quel est le rôle des agents de contraste et de leur sécurité?,

R: en général, les agents de contraste sont sûrs et nous préférons obtenir une IRM du cerveau et de la moelle épinière avec un agent de contraste à base de gadolinium comme stratégie diagnostique initiale. Les lésions améliorant le contraste aident à satisfaire les critères diagnostiques de dissémination dans le temps chez les patients suspectés d’être atteints de SP.ce sont des biomarqueurs d’imagerie validés de la nouvelle activité inflammatoire, et aident à s’assurer que les diagnostics alternatifs sont soigneusement évalués.

l’utilisation D’agents de contraste IV augmente le rendement de L’IRM dans la détection de lésions actives et de nouvelles lésions T2., Des études récentes ont démontré que la présence de lésions T2 nouvelles ou élargies lors des scans de suivi est suffisante comme substitut de l’activité et de la progression de la maladie subclinique , et qu’elle n’a pas été moins bonne que les scans T1 post-contraste pour détecter le changement d’intervalle . En outre, des protocoles D’IRM normalisés et des analyses comparables de haute qualité entre les suivis augmentent la sensibilité pour l’évaluation de la progression de la maladie.

le contraste peut provoquer des réactions allergiques qui doivent être traitées selon les protocoles standard., Le contraste doit être généralement évité pendant la grossesse, bien qu’aucun effet indésirable du contraste ne soit signalé sur le fœtus. Il est recommandé d’obtenir une créatinine sérique chez les individus, comme indiqué par les directives institutionnelles et de L’American College of Radiology. Nous suivons la Politique de notre institution pour l’hydratation et l’utilisation du contraste chez ces patients, qui sont basées sur l’âge, le DFG et la présence de facteurs de risque tels que le diabète, la maladie rénale connue, etc., Le contraste peut rarement provoquer une fibrose sclérosante néphrogénique, mais cela n’est observé que chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère et seulement chez une petite fraction des patients traités par contraste. Bien que des dépôts de gadolinium aient été rapportés dans le cerveau et d’autres tissus de patients ayant une fonction rénale normale après administration de contraste, il n’y a pas de maladies ou de troubles connus associés à cette découverte . Nous n’utilisons que des agents de contraste macrocycliques à base de gadolinium (par opposition aux agents linéaires) en raison de son risque plus faible de dépôt de gadolinium associé dans les tissus corporels.,

Il est à noter qu’il n’existe actuellement aucune restriction de la FDA sur l’utilisation d’agent de contraste à base de gadolinium. La FDA étudie actuellement le risque associé aux dépôts cérébraux à la suite de doses répétées d’agents de contraste à base de gadolinium pour L’IRM, et nous attendons de nouvelles directives de la FDA sur cette question.

notre approche actuelle consiste à évaluer soigneusement les risques et les avantages de l’imagerie IRM avec contraste et, si possible, à reporter l’utilisation du contraste., Par exemple, chez les patients atteints de SP établis avec des IRM de routine tous les 6 à 12 mois, de nouvelles lésions T2 et/ou des lésions T2 élargies peuvent servir d’indicateurs de l’activité de la maladie.

Q: Pouvez-vous obtenir une IRM pendant la grossesse ou chez une femme qui allaite?

R: selon les directives les plus récentes de L’American College of Obstetrics and Gynecology , il n’y a pas de précautions ou de contre-indications pour L’IRM sans contraste chez les femmes enceintes. Il existe de très rares situations nécessitant l’obtention D’une IRM chez une femme enceinte atteinte de SEP., Comme mentionné ci-dessus, l’utilisation du contraste est généralement évitée pendant la grossesse, bien qu’il n’y ait pas de contre-indication absolue à son utilisation. Étant donné que de très petites quantités de gadolinium (<0,04% de la dose administrée) sont excrétées dans le lait maternel, les patientes qui allaitent n’ont pas besoin d’exprimer leur lait après avoir reçu le produit de contraste et peuvent continuer à allaiter comme d’habitude.

Q: Pouvez-vous effectuer une IRM chez les patients atteints de SEP avec des pompes intrathécales et d’autres dispositifs implantés?

R: Nous avons un protocole pour scanner les patients qui ont implanté des pompes à baclofène., En général, la pompe est désactivée par l’IRM, puis redémarre automatiquement, mais cela doit toujours être vérifié par un personnel qualifié après l’IRM. Il existe des protocoles conditionnels qui peuvent permettre aux patients atteints de certains stimulateurs du cerveau profond, de la colonne vertébrale, du nerf vagal et de la vessie d’avoir des IRM en utilisant des protocoles spécifiquement approuvés. Nous recommandons une grande prudence lors de l’analyse de ces personnes. Le personnel de L’IRM doit examiner les informations pour chaque appareil spécifique en ce qui concerne la compatibilité de L’IRM, car les protocoles et les restrictions évoluent avec le temps.,

Q: Quand analysez-vous les patients sous natalizumab ou d’autres traitements immunomodulateurs qui peuvent augmenter le risque de LEMP? Quel est le protocole que vous recommandez?

R: à chaque visite de perfusion de natalizumab, le programme TOUCH nécessite une interrogation sur de nouveaux symptômes pouvant indiquer la présence de LEMP. La détection précoce de la LEMP améliore la survie et les résultats fonctionnels neurologiques. Nous effectuons une IRM du cerveau avec et sans contraste dès que possible s’il y a des changements cliniques préoccupants chez ces patients., Pour la surveillance de routine, nous obtenons également des IRM cérébrales de routine pour évaluer l’efficacité clinique et surveiller la LMP (pour les patients à faible risque, tous les 6-12 mois, pour les patients à risque élevé, tous les 3-4 mois). Comme d’autres traitements immunomodulateurs qui peuvent augmenter le risque de LEMP sont utilisés, une approche similaire devrait être utilisée., Nous recommandons au moins une séquence de FLAIR sagittal 3D (ou une séquence de FLAIR axial et sagittal 2D) et une séquence pondérée par diffusion axiale 2D; des images T1 post-contraste peuvent être obtenues en fonction de la suspicion clinique et radiographique pour les syndromes inflammatoires liés à la LMP et/ou à la reconstitution immunitaire liée à la LMP.

Q: y a – t-il des limites d’âge pour les IRM?

Non, mais les enfants de moins de 9 ans peuvent nécessiter une anesthésie générale pour la sédation.

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