ACCEL: Beurteilung des Schlaganfallrisikos: CHADS2 versus CHA2DS2-VASc
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Die aktuellen ACCF / AHA / HRS-Richtlinien für das AF-Management bieten einen dreistufigen Satz von Risikofaktoren, die die antithrombotische Therapie leiten und das Schlaganfallrisiko senken sollen.1 Die Liste geht über allgemeine Risikofaktoren hinaus und umfasst Themen wie Mitralstenose, eine Herzklappenprothese und LVEF <35%., Die Richtlinien bewerten, ob die Faktoren ein hohes oder moderates Risiko aufweisen oder weniger validiert sind und als schwächere Faktoren gelten. Die letztere Kategorie umfasst weibliches Geschlecht, koronare Herzkrankheit, Thyreotoxikose und Alter zwischen 65 und 74 Jahren.
Laut dem Expert Writing Committee ist eine Person ohne Risikofaktoren von geringem Risiko, aber Aspirin 81-325 mg täglich wird empfohlen. Eine Person mit einem moderaten Risikofaktor ist ein Kandidat für die Warfarin-Therapie, während ein Patient mit einem hohen Risikofaktor wie einem früheren Schlaganfall Warfarin erhalten sollte.,
Vor etwa einem Jahrzehnt, auf der Suche nach einem benutzerfreundlichen Risikoschichtungsschema, Gage et al. integrierte Risikofaktoren, die das Risiko in zwei früheren Studien unabhängig vorhersagen: Vorhofflimmern-Ermittler (AFI) und Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern (SPAF).2 Sie haben den CHADS2-Index erstellt, der sein Akronym sowohl von den Faktoren als auch von den Werten ableitet, auf denen er basiert (Tabelle 1), wobei jeder Faktor als 1 Punkt zählt, mit Ausnahme des vorherigen Schlaganfalls, der—als stärkster Risikofaktor—2 Punkte erhält.,
Nachdem sie CHADS2-Scoring erstellt hatten, versammelten sie das National Register of Atrial Fibrillation (NRAF), bestehend aus 1,733 Medicare-Patienten im Alter von 65-95 Jahren, die Nonrheumatic AF hatten und bei der Entlassung aus dem Krankenhaus nicht auf Warfarin standen. Die Schlaganfallrate pro 100 Patientenjahre stieg um den Faktor 1,5 für jeden 1-Punkt-Anstieg des CHADS2-Scores. Mit anderen Worten, eine Person ohne Risikofaktoren und ein CHADS2—Score von 0 hatte immer noch ein gewisses Risiko—eine jährliche Schlaganfallrate von 1,9 -, während eine Person mit jedem Risikofaktor eine 6 und eine Schlaganfallrate von 18,2 hatte.,
Was das Risiko betrifft, gilt ein CHADS2-Score von 0 als geringes Risiko; ein 1 oder 2, moderates Risiko; und höher als 2 war ein Hinweis auf ein hohes Risiko. Ein CHADS2-Score von 0-ähnlich einem Patienten mit niedrigem Risiko aus der Schichtung der ACCF/AHA / HRS—Richtlinie-ist aufgrund des Blutungsrisikos kein Kandidat für eine Warfarin-Therapie, während ein Score von 1 Warfarin rechtfertigen kann. In CHADS2 sagten die Autoren, dass Hochrisikopatienten (Werte von 2 oder mehr) immer für die Antikoagulation in Betracht gezogen werden sollten, es sei denn, sie sind kontraindiziert.,
CHA2DS2-VASc
Während einige Forscher applaudierten und aufgrund ihrer Einfachheit und breiten Anwendbarkeit weithin angenommen wurden, waren einige Forscher besorgt, dass CHADS2 wichtige Risikofaktoren nicht berücksichtigte. Der Schlaganfall in der AF-Arbeitsgruppe kam zu dem Schluss, dass nur vier klinische Faktoren—vor Schlaganfall/vorübergehender ischämischer Anfall (TIA), fortschreitendes Alter, Bluthochdruck und Diabetes—konsistente unabhängige Faktoren waren.3 Andere Daten beschreiben jedoch zusätzliche Variablen, die auf ein höheres Risiko für Schlaganfall oder thromboembolische Ereignisse (TEs) bei Patienten mit AF hindeuten.,td>
For example, in the EuroHeart Survey (as well as other studies), female sex increased TE risk., Ebenso erhöht eine Gefäßerkrankung das Thromboserisiko bei AF-Patienten. Im Vereinigten Königreich, Lip et al. werfen Sie einen weiteren Blick auf einen älteren Score, der als Birmingham–Schema bekannt ist, um ihn in einen risikofaktorbasierten Ansatz umzuwandeln, bestehende neu zu klassifizieren und neue Risikofaktoren hinzuzufügen, die für relevant gehalten werden. Sie identifizierten definitive Risikofaktoren (vorheriger Schlaganfall/TIA/TE und Alter >75 Jahre) und Kombinationsrisikofaktoren (Herzinsuffizienz/mittelschwere bis schwere Herzfunktionsstörung, Bluthochdruck, Diabetes, Gefäßerkrankungen, weibliches Geschlecht und Alter 65-74 Jahre).,
Sie wiesen jedem Risikofaktor auch numerische Werte zu und nannten das punktbasierte Bewertungssystem CHA2DS2-VASc mit einem Top-Score von 9 (Tabelle 2). Das Alter kann 0 (<65 Jahre), 1 (65-74 Jahre) oder 2 Punkte (>75 Jahre) ausmachen. Personen mit einer Punktzahl von 0 sind ein geringes Risiko, eine Punktzahl von 1 mit mittlerem Risiko und Personen mit 2 oder mehr sind einem hohen Risiko ausgesetzt. Mit anderen Worten, Frauen sind aufgrund ihres Geschlechts bereits einem mittleren Risiko ausgesetzt, auch wenn sie keine anderen Risikofaktoren haben.,
Im Vergleich zu anderen Risikoschichtungssystemen klassifizierte CHA2DS2-VASc eine Person aus der EuroHeart-Umfrage am ehesten als hohes Risiko (75,7%) und am wenigsten als geringes Risiko (9,2%).4 Im Gegensatz dazu stellte Framingham fest, dass nur 10, 2% der Patienten ein hohes Risiko und 48, 3% ein geringes Risiko hatten.,8f0fae3da“>Hypertension
Welcher Ansatz ist genauer? Lippe et al. es wurde festgestellt, dass die von CHA2DS2-VASc klassifizierten Patienten ein wirklich niedriges Risiko hatten (ohne aufgezeichnete TEs), während TEs bei 1, 4% der CHADS2-Patienten mit niedrigem Risiko und 1, 8% der SPAF-Patienten mit niedrigem Risiko auftrat.,
Wenn CHA2DS2-VASc mit anderen Risikoschichtungsschemata als Prädiktoren für TE-Risiko verglichen wurde, variierte die Kategorisierung stark. CHA2DS2-VASc stufte 94,2% als hohes Risiko ein; Die meisten anderen Systeme stuften etwa zwei Drittel als hohes Risiko ein. Von den 184 TE-Ereignissen, die in der Patientenpopulation auftraten, traten jedoch 181 (98,4%) bei Patienten auf, die als hohes Risiko pro CHA2DS2-VASc identifiziert wurden.
NCDR-Daten
Kürzlich auf der Jahrestagung der National Cardiovascular Data Registry® (NCDR), Piyaskulkaew et al., es wurde gezeigt, dass Patienten mit AF heterogen sind und aus Patienten mit einem breiten Schlaganfallrisiko innerhalb desselben CHADS2-Scores bestehen. In einer Pilotstudie mit einem einzigen Zentrum, die am St. John Hospital and Medical Center, Wayne State University, Detroit, durchgeführt wurde, stellten sie fest, dass Patienten mit einem CHADS2-Score von 0 ein jährliches Schlaganfallrisiko von 1, 9% haben-das gleiche wie zuvor von der NRAF berichtet. Wenn CHA2DS2-VASc berechnet wurde, hatten 52,3% einen Score von 1 (Schlaganfallrisiko von 1,75%). Der CHADS2-Score von 0 überschätzte das Schlaganfallrisiko bei 27,3% und unterschätzte das Risiko bei 20,5% der Patienten.,
ACCF / AHA Richtlinien empfehlen Antikoagulation für CHADS2 score >2 (Schlaganfallrisiko von 4,0%) und es ist optional für diejenigen mit Score von 1. Warfarin ist bei keinem der 161 Patienten in dieser Studie mit einem CHADS2-Score von 0 oder 1 stark indiziert. Die Berechnung des CHA2DS2-VASc-Scores und 61, 5% mit dem Score >2 qualifizieren sich jedoch für Warfarin (gemäß ESC-Richtlinien von 2010), was zu einer Änderung der Antikoagulationsstrategie bei mehr als der Hälfte der untersuchten Patienten führt basierend auf ihrem CHADS2-Score. (Die WSA-Task Force für AF wird von A. geleitet ., John Camm, MD, und sein Ausschuss haben kürzlich die Richtlinien aktualisiert.5)
Die Richtlinien unterscheiden sich davon, in welchem Ausmaß das Schlaganfallrisiko eine Antikoagulation rechtfertigt. In europäischen Richtlinien garantiert ein CHA2DS2-VASc-Score von 2 mit einem jährlichen Schlaganfallrisiko von 2, 2% eine Warfarin-Therapie. Im Gegensatz dazu empfehlen nordamerikanische Richtlinien entweder Warfarin oder Aspirin für einen CHADS2-Score von 1 mit einem jährlichen Schlaganfallrisiko von 2, 8%.
Unabhängig davon, wie hoch das jährliche Schlaganfallrisiko als Rechtfertigung für eine Antikoagulation gewählt wird, kam das NCDR-Team zu dem Schluss, dass der CHA2DS2-VASc-Score genauere Daten für eine Entscheidung liefert., Wenn in einer größeren nordamerikanischen Bevölkerung bestätigt, die Autoren sagten, die NCDR-Analyse legt nahe, dass CHA2DS2-VASc CHADS2 für die Beurteilung der Antikoagulationsstrategie ersetzen sollte.
Nach dem Treffen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie 2012 sagte Christophe Leclerque, MD, PhD, Professor für Kardiologie am Universitätsklinikum Rennes, Rennes, Frankreich: „Neue Richtlinien legen nahe, dass CHA2DS2-VASC für die Risikobewertung besser ist als CHADS2.,5 Die Hauptbotschaft ist jedoch, dass es für den Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 0 keinen Hinweis auf eine Antikoagulation oder eine antithrombotische Therapie gibt, also nichts, um Embolien zu verhindern, nicht einmal Aspirin, was das Blutungsrisiko erhöht.,“
Klinische Themen: Antikoagulationsmanagement, Herzinsuffizienz und Kardiomyopathien, Prävention, Herzklappenerkrankungen, Atherosklerotische Erkrankungen (CAD/PAD), Akute Herzinsuffizienz, Hypertonie
Schlüsselwörter: Schlaganfall, koronare Herzkrankheit, Ischämische Attacke, Vorübergehend, Warfarin, Risikofaktoren, Register, Herzinsuffizienz, Mitralklappenstenose, Embolie, Medicare, Hypertonie, Diabetes Mellitus
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