Anpassungsstörungen: Diagnose – und Behandlungsprobleme
Definition
AD ist in DSM-IV definiert als:
. . . emotionale oder Verhaltenssymptome als Reaktion auf einen identifizierbaren Stressor(e), der innerhalb von 3 Monaten nach Beginn des Stressors(e) auftritt. Diese Symptome oder Verhaltensweisen sind klinisch signifikant, wie beides belegt . . . deutliche Belastung, die über das hinausgeht, was vom Stressor erwartet wird erhebliche Beeinträchtigung der sozialen oder beruflichen (akademischen) Funktion.,
Diese Definition schließt die Diagnose aus, wenn eine andere Störung der Achse I oder II vorliegt, der die Symptome zugeschrieben werden können, oder wenn die Symptome auf Trauer zurückzuführen sind (Tabelle). AD wird entweder als akut oder chronisch klassifiziert, und in jeder Form gibt es Subtypen mit depressiver Stimmung, mit Angst, mit gemischter Angst und depressiver Stimmung, mit Verhaltensstörung, mit gemischter Störung von Emotionen und Verhalten und nicht anders angegeben.,
ICD-10 begrenzt den Zeitraum des Auftretens auf 1 Monat des verursachenden Stressors und kategorisiert ihn wie bei DSM-IV als einen der Ausschlusskriterien, wobei festgelegt wird, dass die Kriterien für eine affektive Störung nicht erfüllt sein dürfen. Die Kategorien in ICD-10 sind kurze depressive Reaktion, verlängerte depressive Reaktion, gemischte Angst und depressive Reaktion, mit vorherrschender Störung anderer Emotionen, mit vorherrschender Verhaltensstörung, mit gemischter Störung von Emotionen und Verhalten und mit anderen spezifizierten vorherrschenden Symptomen.,
Während DSM-IV angibt, dass sich die Symptome innerhalb von 6 Monaten auflösen sollten, erkennt es auch eine chronische Form, wenn die Exposition gegenüber dem Stressor langfristig ist oder die Folgen der Exposition gegenüber dem Stressor verlängert sind. Zum Beispiel kann der Verlust eines Arbeitsplatzes zum Verlust des Hauses führen und dadurch Eheprobleme verursachen. So kann die Diagnose auch dann gestellt werden, wenn das Indexereignis behoben ist oder der 6-Monats-Zeitrahmen erreicht wurde, wenn die Folgen anhalten. ICD-10 schweigt über die Knock-On-Wirkung von Stressoren, erlaubt jedoch eine 2-Jahres-Periode von Symptomen im verlängerten depressiven Subtyp.,
Symptome, die durch Stimmungsschwankungen als Reaktion auf alltägliche Stressereignisse bei Personen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung (emotional instabil) verursacht werden, werden nicht als AD eingestuft. AD ist eine der wenigen psychiatrischen Diagnosen, bei denen Ätiologie, Symptome und Verlauf und nicht nur Symptome für die Diagnose von zentraler Bedeutung sind.,sorder oder wenn es sich um eine Verschlimmerung eines bereits bestehenden Zustands der Achse I oder II handelt
Kontroversen und Dilemmata
Eine Diagnose von AD wirft eine Reihe von Dilemmata auf., Die erste ist die Unterscheidung von normalen Reaktionen auf Stress, eine Trennung, die wichtig ist, um die täglichen Mühen des Lebens nicht zu pathologisieren. Es gibt nichts, was den Kliniker bei dieser Unterscheidung unterstützen könnte, außer dass ICD-10 sowohl funktionelle Beeinträchtigungen als auch Symptome erfordert, um die Diagnose zu stellen, während DSM Symptome oder Beeinträchtigungen erfordert. Daher ist ICD strenger und hat einen höheren Schwellenwert als DSM.,/p>
• Kulturelle Unterschiede im Ausdruck von Emotionen
• Individuelle Umstände (z. B. der Verlust eines Arbeitsplatzes kann eine Person obdachlos machen, was in geeigneter Weise mit einem hohen Maß an Stress verbunden ist)
• Die bloße Tatsache, einen Arzt aufzusuchen oder an einen psychischen Fachmann verwiesen zu werden, sollte nicht unweigerlich als Hinweis auf eine Störung angesehen werden
• Das Ausmaß der Funktionsstörung infolge der Symptome (nur ICD-10)
Das zweite Dilemma ist die Unterscheidung von AD von anderen Störungen der Achse I, wie generalisierte Angststörung (GAD) und Major Depression Disorder (MDD)., Einfach auf der Grundlage der Symptomzahlen und der Dauer von mehr als 2 Wochen würde AD nach Überschreiten der Zeitschwelle als MDD neu gekennzeichnet, obwohl der Beginn der Symptome zeitlich nahe am Stressor lag. So, eine junge Frau mit Kindern, die eine Diagnose von Krebs im Stadium IV erhalten hatte 3 Wochen früher und hat jetzt schlechte Laune, schläft nicht, ist nicht in der Lage, Freude am Leben zu bekommen, hat wiederkehrende Gedanken des Sterbens, und hat eine schlechte Konzentration könnte verschiedentlich gedacht werden, erleben eine angemessene Reaktion, eine ANZEIGE, oder MDD., Beispiele wie diese unterstreichen die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Überwachung.
Normalerweise würde man erwarten, dass sich die Symptome auflösen, wenn der Stressor abnimmt oder entfernt wird. Zu anderen Zeiten passt sich die Person trotz der Persistenz des Stressors oder seiner Auswirkungen an. Ein diagnostisches Rätsel entsteht jedoch, wenn die Symptome und der Stressor im Tandem bestehen bleiben-ist die entsprechende Diagnose chronische AD, MDD oder angemessene Traurigkeit? Im Allgemeinen lösen sich normale Reaktionen auf Ereignisse schnell auf und bleiben nicht bestehen, daher die in DSM-IV und ICD-10 angegebenen Zeitrahmen., Ein weiterer Grund für die Überwachung ist, dass die Symptome eine Störung darstellen können, z. B. eine sich entwickelnde MDD, die im Laufe der Zeit deutlicher auftritt.
Eine weitere Kontroverse ergibt sich aus der subsyndromalen Natur von AD. Es kann sein, dass es ein klinischer Fehler ist, MDD zu erlauben, eine Diagnose von AD zu überschreiben, da es wenig gibt, um eine von der anderen in Bezug auf Symptome zu unterscheiden, obwohl der Verlauf von jedem unterschiedlich ist.,2 Darüber hinaus ist dies unlogisch, da die Diagnose von MDD querschnittsbezogen ist und auf Symptomzahlen und-dauer basiert; Der Verlauf von AD ist longitudinal und basiert auf Ätiologie und Dauer. Somit stellen MDD und AD konzeptionell unterschiedliche, nicht überlappende Dimensionen dar.
Dies legt nahe, dass das derzeitige Diagnosesystem, das auf Symptomschwellen basiert, begrenzt ist und dass in DSM-5 mehr Wert auf die spezifischen Symptomcluster und ihre Qualität gelegt werden sollte. Darüber hinaus sollte der Längsschnitt der AD mehr Aufmerksamkeit erhalten., Da eine Diagnose von AD derzeit nicht gestellt werden kann, wenn der Schwellenwert für eine andere Erkrankung erfüllt ist, wird sie derzeit eher als subsyndromale als als als vollständige Achse-I-Störung angesehen.1 Seine klinische Bedeutung kann jedoch so sein, dass ihm der volle Syndromstatus mit seinen eigenen diagnostischen Kriterien zuerkannt werden sollte.,3
Prävalenz
AD ist unterrepräsentiert, und den meisten großen epidemiologischen Erhebungen der Allgemeinbevölkerung fehlen Prävalenzdaten für AD, einschließlich der epidemiologischen Einzugsgebietsstudie, der US National Comorbidity Survey und der National Psychiatric Morbidity Surveys of Great Britain.4-6 Infolgedessen hat die diagnostische Kategorie von AD nicht die Aufmerksamkeit erhalten, die sie rechtfertigt, und die meisten wissenschaftlichen Daten stammen aus kleineren Studien, die sich aus bestimmten klinischen Gruppen zusammensetzen.
Es wurde festgestellt, dass die Prävalenz von AD in der Grundversorgung 11% bis 18% beträgt.,7,8 In Absprache-Verbindung, wo die Diagnose am häufigsten gestellt wird, sind die Raten ähnlich: 7,1% bis 18,4%.9-11 Dies ist jedoch in einem Zustand des Flusses, und es kann sein, dass die „Kultur der Verschreibung“ die „Kultur der Diagnose antreibt.“1 Die Diagnose von AD ist von 28% im Jahr 1988 auf 14,7% im Jahr 1997 zurückgegangen, während die Diagnose von MDD in den gleichen 10 Jahren (6,4% auf 14,7%) zugenommen hat.12
Ein Hauptproblem bei der Untersuchung von AD ist das Fehlen spezifischer diagnostischer Kriterien, mit denen die Diagnose gestellt werden kann., Instrumente wie das strukturierte klinische Interview für DSM (SCID) und die Zeitpläne für die klinische Beurteilung in der Neuropsychiatrie (SCAN) enthalten die Kriterien für AD, wenn auch in flüchtiger Weise. Daher ist es nicht möglich, eine Goldstandard-Messung basierend auf den aktuellen Kriterien in DSM-IV und ICD-10 zu erreichen. Aus diesem Grund ist die klinische Diagnose mit all ihren damit verbundenen Problemen der einzige derzeit verfügbare Standard.,
Strukturierte Diagnose-und Screening-Instrumente für AD
Strukturierte Interviews werden in der psychiatrischen Forschung häufig als Goldstandard angesehen,da sie das subjektive Element des Diagnoseprozesses eliminieren. Einige der am häufigsten verwendeten strukturierten Interviews in der Forschung, wie der Zeitplan für klinische Interviews und das Composite International Diagnostic Interview, enthalten keine AD.,13,14 Andere, wie SCID, SCAN und das Mini International Neuropsychiatric Interview, umfassen AD, betrachten es aber als subsyndromale Diagnose.15-17 Dies führt häufig dazu, dass AD ignoriert oder mit MDD in Verbindung gebracht und von MDD subsumiert wird.2,18
Screening-Instrumente haben ebenfalls wenig Erfolg bei der Unterscheidung zwischen AD und MDD erzielt. Die Zung Depression Scale, das One-Question Interview, das Impact Thermometer und die Hospital Anxiety and Depression Scale, obwohl hilfreich bei der Identifizierung möglicher Stimmungsstörungen, sind von geringem Nutzen bei der Unterscheidung von AD von MDD.,19-21
Da diagnostische Interviews und Screening-Instrumente entweder nicht zwischen AD und MDD unterscheiden oder AD vollständig weglassen, ist ihr Nutzen bei der Anwendung auf AD begrenzt. Daher stützt sich die Diagnose von AD auf die traditionellen medizinischen Fähigkeiten einer sorgfältigen Anamnese und eines klinischen Urteils bei der Beurteilung der präsentierenden Symptome, des Kontexts, in dem die Symptome auftreten, und des wahrscheinlichen Verlaufs der Erkrankung.
Diagnose
Das Vorhandensein eines Stressors ist von zentraler Bedeutung für die Diagnose von AD, und dies ist die Überlegung, die AD von anderen Störungen in DSM-IV und ICD-10 am meisten unterscheidet., Dies macht AD ähnlich wie PTBS und akute Stressstörung, die auch einen Stressor erfordern-die Symptome hätten sich nicht entwickelt, wenn es keinen Stressor gegeben hätte. Dies unterscheidet sich von MDD, die keinen Stressor erfordert, obwohl vielen Episoden von MDD ein Lebensereignis vorausgeht.
AD ist stärker mit Eheproblemen und weniger mit familiären oder beruflichen Stressoren verbunden als MDD.Klinisch gesehen ist dies wahrscheinlich nicht hilfreich, da die Arten von Ereignissen nicht spezifisch sind und sogar traumatische Ereignisse AD sowie PTBS auslösen können.,
Symptome sind wichtig für jede klinische Diagnose, aber sie sind nicht spezifisch genug, um eine Unterscheidung zwischen AD und MDD zu ermöglichen.10,23 Während keine der Klassifikationen die für die Diagnose von AD erforderlichen Symptome angibt, gibt es einige Symptome, die auf AD hindeuten können. Yates und colleagues24 fanden heraus, dass tägliche Stimmungsschwankungen, der Verlust der Stimmungsreaktivität, eine deutliche Stimmungsqualität und eine Familienanamnese von MDD eher eine Diagnose von MDD als AD vorhersagten. Weitere Studien sind erforderlich, um zu zeigen, ob diese Symptome eine ausreichende Spezifität aufweisen.,
Der Stimmungszustand von Personen mit AD hängt häufig von der kognitiven Präsenz des Stressors ab, so dass eine sofortige Beeinträchtigung der Stimmung beobachtet wird, wenn der Stressor diskutiert wird, mit einer offensichtlicheren Stimmungserholung, wenn der Patient abgelenkt ist. So wird das Entfernen der Person aus der stressigen Situation zu einer Verringerung der Symptome führen, die sonst bestehen bleiben würden.
Aufgrund der Einschränkungen in den Kriterien für die Diagnose von AD basiert die Diagnose auf dem Vorhandensein eines auslösenden Stressors und auf einer klinischen Bewertung der Wahrscheinlichkeit einer Symptomauflösung bei Entfernung des Stressors., Für diejenigen, die langfristig Stressoren ausgesetzt sind, ist die Diagnose von AD weniger klar, da diese Art der Exposition mit MDD, GAD oder AD in Verbindung gebracht werden kann.
Abhängig von den vorherrschenden Symptomen kann die Differentialdiagnose MDD, GAD oder sich entwickelnde MDD sein. Wenn die Person Verhaltensstörungen wie Selbstverletzung oder Wut aufweist, muss eine Borderline-Persönlichkeitsstörung ausgeschlossen werden. Für diejenigen, die ein traumatisches Ereignis erlebt haben, muss eine PTBS in Betracht gezogen werden; PTBS entwickelt sich jedoch nicht bei allen Personen, die einem traumatischen Ereignis ausgesetzt waren, und daher kann AD eine geeignetere Diagnose sein., Im Gegensatz zu den meisten anderen Störungen bei DSM muss AD von einer normalen homöostatischen Reaktion auf Stress unterschieden werden. Wenn dies nicht berücksichtigt wird, kann dies dazu führen, dass normale Not als psychiatrische Störung falsch kategorisiert wird.25
Behandlung
AD ist weitgehend kurzlebig und löst sich im Allgemeinen spontan auf, was den Mangel an Studien zur Behandlung dieser häufigen Erkrankung erklären kann. Die Behandlung kann jedoch nicht außer Acht gelassen werden, da die Symptome trotz ihrer Kürze schwerwiegend sein können und mit einem Suizidrisiko verbunden sind.,26 Darüber hinaus bedeutet die Auswirkung auf die Lebensqualität und das Funktionieren, dass es soziale und sogar wirtschaftliche Gründe gibt, warum Interventionen einer weiteren Untersuchung wert sind.26
In der klinischen Praxis verdienen 3 Behandlungsansätze Berücksichtigung auf der Grundlage des Stressreaktionsmodells:
* Modifizieren oder Entfernen des Stressors
* Erleichterung der Anpassung an den Stressor unter Verwendung verschiedener psychologischer Therapien
* Änderung der symptomatischen Reaktion auf den Stressor mit Medikamenten oder Verhaltensansätzen
Kurze Psychotherapie wurde als Behandlung der Wahl für AD identifiziert.,27 Ansätze mit Ego-Stärkung und Spiegeltherapie haben in bestimmten Gruppen, wie älteren Menschen in Übergangsphasen und solchen, die sich von Myokardinfarkten erholen, einige Erfolge gezeigt.28,29 Bei Patienten mit arbeitsbedingtem Stress waren kognitive Interventionen wirksam.30
Die meisten randomisierten kontrollierten Studien konzentrierten sich auf die Pharmakotherapie von Patienten mit Angstsubtypen., In einer Studie, in der ein Benzodiazepin mit einem Nichtbenzodiazepin-Anxiolytikum verglichen wurde, sprachen mehr Patienten auf das Nichtbenzodiazepin an, obwohl die Verringerung des Schweregrads der Symptome am Tag 28 der Studie gleich war. Weniger Patienten, die das Nonbenzodiazepin erhielten, erlebten Rückprallangst, wenn das Medikament abgesetzt wurde.31
Zwei randomisierte placebokontrollierte Studien, in denen das Ansprechen von Symptomen bei Patienten mit AD mit Angstsubtypen untersucht wurde, zeigten einen positiven Effekt mit Kava-Kava-und Baldrianextrakten.,32,33 Ansseau und Kollegen,34 fanden heraus, dass Anxiolytika und Antidepressiva bei Patienten mit AD und Angstzuständen gleichermaßen wirksam waren. Die Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie mit pharmakologischen und psychotherapeutischen Interventionen, die unterstützende Psychotherapie, ein Antidepressivum, ein Benzodiazepin und Placebo enthielten, zeigten signifikante Verbesserungen unabhängig von der Intervention.35
Es gab keine randomisierten klinischen Studien, in denen Antidepressiva mit Placebo oder anderen pharmakologischen Behandlungen für AD mit dem Depressionssubtyp verglichen wurden., Beweise für die Verwendung von Medikamenten, insbesondere Antidepressiva, fehlen, und weitere Studien sind erforderlich.
Prognostische Überlegungen
Die häufigsten Komorbiditäten mit AD sind Persönlichkeitsstörungen und Drogenmissbrauchsstörungen, die mit schlechtem Ergebnis in Verbindung gebracht wurden.36-39 Patienten mit AD haben ein erhöhtes Suizidrisiko. Psychologische Autopsiestudien haben gezeigt, dass zwischen 6% und 25% der Patienten, die durch Selbstmord sterben, eine AD-Diagnose erhalten haben.26,40 Die AD-Raten bei Patienten, die nach einer Selbstverletzung auftreten, liegen zwischen 4% und 10%.,41,42 Es wurde festgestellt, dass Selbstmordgedanken bei Patienten mit AD schneller auftreten und sich auflösen als bei Patienten mit anderen Störungen.41
Die Definition von AD sowohl in DSM-IV als auch in ICD-10 vermittelt die Erwartung eines guten Ergebnisses mit der spontanen Auflösung der Symptome. Dies wurde in Follow-up-Studien bestätigt, in denen festgestellt wurde, dass Patienten, die bei der Aufnahme eine AD-Diagnose erhielten, kürzere Indexeinweisungen und weniger psychiatrische Rückmeldungen hatten als diejenigen, die eine andere Diagnose erhielten.,38
DSM-5 und darüber hinaus
Die Probleme im Zusammenhang mit dem Fehlen spezifischer diagnostischer Kriterien für AD und dem Abstieg von AD in den subsyndromalen Status sind erhebliche Bedenken, die bei der Gestaltung von DSM-5 berücksichtigt werden sollten., der subsyndromale Status von AD und nach vollständigen diagnostischen Kriterien neben MDD und GAD
* Ausdehnung des Trauerausschlusses auf andere Ereignisse
• In Anbetracht der Tatsache, dass AD mit MDD in Verbindung gebracht werden kann, wird folgender Wortlaut vorgeschlagen: „Stressoren können auch Nebenwirkungen auslösen, die symptomatisch einer schweren Depression, Angstzuständen oder Verhaltensstörungen ähneln, aber besser als AD klassifiziert werden, insbesondere wenn ein enger zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Ereignis und dem Auftreten von Symptomen besteht und eine spontane Genesung nach einer Anpassungsphase oder wenn der Stressor entfernt wird.,“
• Assoziation der Erkrankung mit Symptomen und Beeinträchtigungen
Derzeit haben die breiten Kriterien für MDD die unbeabsichtigte Folge, selbstbeschränkte Zustände wie AD in ihr Netz zu ziehen, einfach weil sie die Schwelle in Bezug auf Dauer oder Symptomzahlen erreichen, was zu einer falschen Annahme führt, dass die Prävalenz von MDD zunimmt. Die Entwicklung von Kriterien für AD in DSM-5 wirkt sich auch auf die Kriterien für MDD aus., Die Anforderung an funktionelle Schwierigkeiten sowie Symptome verringert die Wahrscheinlichkeit, dass normale adaptive Reaktionen als pathologisch angesehen werden und entspricht ICD-10 und ICD-11.
AD sollte auch in einer separaten Kategorie von stressbedingten Störungen zusammen mit PTBS, akuten Stressreaktionen und möglicherweise Dissoziation berücksichtigt werden, da alle durch ein stressiges Ereignis ausgelöst werden. Das anhaltende Interesse an PTBS wird unweigerlich dazu beitragen, Forschungsbemühungen auf die zugehörigen Kategorien zu lenken., Diese Änderung würde zu einer stärkeren Harmonisierung zwischen DSM-5 und ICD-11 führen, bei der AD in die stressbezogene Gruppe eingestuft wird.
Die Klassifizierung von AD ist von mehr als theoretischem Interesse, da sie Auswirkungen darauf hat, wie normale Stressreaktionen von denen unterschieden werden, die einerseits pathologisch sind und wie pathologische Reaktionen von anderen psychiatrischen Störungen wie MDD und GAD unterschieden werden.
Dies hat auch finanzielle Auswirkungen, da Antidepressiva heute die am häufigsten verschriebenen Medikamente in den USA sind.,43 Der Anteil der Allgemeinbevölkerung, für die Antidepressiva verschrieben werden, hat sich von 5,84% im Jahr 1996 auf 10,12% im Jahr 2005 fast verdoppelt. Während dieser Zeit nahm die Verwendung von Antidepressiva bei „Depressionen“, Angstzuständen und AD signifikant zu. Der größte Anstieg wurde bei Patienten mit AD-22,3% auf 39,4% jährlich beobachtet, und dieser Anstieg wird vor dem Hintergrund eines nahezu vollständigen Fehlens wissenschaftlicher Beweise für ihren Nutzen gesehen. Daher zahlt die Öffentlichkeit für pharmakologische Behandlungen, die nicht notwendig sind und nicht durch Beweise gestützt werden.
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