Abstract

Ein Bezoar ist eine Masse unverdaulichen Materials. Bezoars kann mit einem allmählichen Auftreten von unspezifischen gastrointestinalen Symptomen wie Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen auftreten. Bezoars können jedoch zu ernsteren Erkrankungen wie Darmblutungen oder Obstruktionen führen., Ohne schnelle Erkennung, insbesondere bei anfälligen Personen, kann sich die Diagnose und Behandlung verzögern. Derzeit wird die Auflösung mit enzymatischer Auflösung, endoskopischer Fragmentierung oder Operation erreicht. Wir beschreiben nach unserem Wissen den ersten pädiatrischen Patienten mit Lymphom, bei dem ein Bezoar mit Coca-Cola behandelt wurde.

© 2015 S. Karger AG, Basel

Einleitung

Ein Bezoar ist eine Masse unverdaulichen exogenen Materials, das sich im Magen-Darm-Trakt ansammelt., Je nach Zusammensetzung werden Bezoare als Diospyrobezoare (ungereifte Persimonen), Laktobezoare (inspizierte Milch), Pharmakobezoare (Medikamente), Phytobezoare (Pflanzenmaterial) oder Trichobezoare (Haare) klassifiziert. Diospyrobezoare sind die häufigsten Magenbezoaren und werden gebildet, wenn die Persimonen ein Koagulum bilden, wenn sie mit Magensäure gemischt werden. Trichobezoare werden bei Patienten mit Trichotillomanie oder Trichophagie gefunden. Die Bezoare vergrößern sich mit weiterer Einnahme von Lebensmitteln, die Cellulose und andere unverdauliche Materialien enthalten.,

Zu den Risikofaktoren für die Bildung eines Bezoars gehören übermäßiger Faserverbrauch, chronische Antazida-Behandlung, psychiatrische oder Entwicklungsstörungen, frühere Magenoperationen einschließlich Vagotomie oder Pyloroplastik und gastrointestinale Dysmotilität. Insbesondere bei Patienten mit pädiatrischer Onkologie besteht ein Risiko für Dysmotilität infolge von Nebenwirkungen von Medikamenten, schlechter Flüssigkeits-und Nahrungsaufnahme sowie Immobilität. Patienten können Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Gewichtsverlust, Darmblutungen durch Druckgeschwürnekrose oder Darmverschluss haben., Die unspezifischen Symptome treten heimtückisch auf, und die meisten Bezoars finden sich übrigens bei der oberen Endoskopie oder Bildgebung. Die Auflösung des Bezoars kann durch enzymatische Auflösung mit Coca-Cola oder endoskopische Fragmentierung erreicht werden; Bei großen Bezoaren, die Obstruktion oder schwere Blutungen verursachen, kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein. Wir beschreiben eine jugendliche Frau mit einer Vorgeschichte von T-Zell-lymphoblastischen Lymphomen, bei der ein Magen-Phytobezoar gefunden wurde, das erfolgreich mit Coca-Cola behandelt wurde.,

Fallbericht

Eine 16-jährige Frau mit einer früheren Krankengeschichte, die für das T-Zell-lymphoblastische Lymphom in Remission und das behandlungsbedingte myelodysplastische Syndrom mit anschließender angepasster Geschwister-Knochenmarktransplantation in 2013 signifikant war, wurde im Januar 2014 aufgrund von Dehydration in den onkologischen Dienst aufgenommen. Der Patient hatte anhaltende Übelkeit, frühes Sättigungsgefühl und periumbilische Bauchschmerzen von 2 Wochen. Am Tag vor der Aufnahme hatte sie mehrere Episoden von nicht blutiger, nicht zweiseitiger Emesis entwickelt., Für die antiemetische Therapie wurde sie nach Bedarf mit ihren Hausmedikamenten transdermal Scopolamin, Lorazepam, Metoclopramid, Promethazin und Diphenhydramin behandelt. In den nächsten 2 Tagen wurden mehrere Änderungen an der Dosierung und Anzahl ihrer Antiemetika vorgenommen, aber ihre Übelkeit blieb bestehen. Ihre Bauchschmerzen wurden mit Oxycodon mit sofortiger Freisetzung behandelt, das eine chronische Hausmedikation war., Zusätzlich erhielt sie Pantoprazol zur Prophylaxe gegen reaktive Gastropathie, da sie hochdosiertes Hydrocortison erhielt, nachdem sie kürzlich wegen Nebenniereninsuffizienz infolge des Entzugs von Steroiden ins Krankenhaus eingeliefert worden war.

Bei der körperlichen Untersuchung befand sie sich in keiner akuten Notlage mit stabilen Vitalzeichen, einschließlich Temperatur 36.9°C, Herzfrequenz 75 bpm, Blutdruck 103/55 mm Hg und Atemfrequenz 18/min. Ihr Gewicht betrug 50,8 kg (31.Perzentil), Höhe 158,5 cm (25. Perzentil) und BMI 19,9 (38. Perzentil)., Sie hatte keine oralen Ulzerationen oder Hautausschläge, und ihr Bauch war weich, nicht zart und hatte aktive Darmgeräusche.

Weitere Untersuchungen wurden durchgeführt, da das anfängliche medizinische Management keine klinische Verbesserung brachte. Es wurde befürchtet, dass sie eine Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit entwickelt hatte. Labor-Daten ergab keine dyselectrolytemia, Alanin-transaminase-33 U/l (normal 13-69 U/l), Aspartat-transaminase-47 U/l (normal 15-46 U/l), alkalische phosphatase 69 U/l (normal 38-126 U/l), bilirubin Gesamt 0,8 mg/dl albumin 3,9 g/dl., Blutzellenzahlen zeigten weiße Blutkörperchen 9.000/µl (normal 4.000-104.000/µl), Blutplättchen 158.000/µl (normal 150.000-350.000/µl), Hämoglobin 11 g/dl (normal 11.7-15 g/dl), Hämatokrit 31% (normal 35-44%), mittleres korpuskuläres Volumen 90 fl (normal 81-96 fl), mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration 35 g/dl (normal 32-36 g/dl) und Verteilung der roten Blutkörperchen 17% (normal 11.5-14%). Infektiöse Studien, einschließlich eines respiratorischen Viruspanels, Blutkultur-und Stuhltests auf Clostridium difficile, waren negativ., Routinemäßige Überwachungstests waren negativ für Epstein-Barr-Virus, Adenovirus, Cytomegalovirus und BK-Virus.

Die pädiatrische Gastroenterologie wurde zur weiteren diagnostischen Beurteilung und Behandlung von Übelkeit, Emesis und Bauchschmerzen des Patienten konsultiert. Eine obere Endoskopie wurde mit einem Gastroskop GIF 190 durchgeführt. Ein großer Magen-Phytobezoar, bestehend aus unverdautem Gemüse, wurde entdeckt (Abb. 1). Kalte Pinzetten in geschlossener Position wurden verwendet, um die Masse zu untersuchen. Ein liter Kochsalzlösung wurde zur Bewässerung verwendet., Ein Teil des Phytobezoars wurde fragmentiert und mit einem Roth Net Standard Retriever und einem Platinum Retriever (US Endoskopie) entfernt. Der Bezoar konnte jedoch nicht vollständig extrahiert werden, so dass 3 l Coca-Cola über 12 h durch eine nasogastrische Röhre verabreicht wurden, um die verbleibenden Fragmente aufzulösen. Pantoprazol wurde abgesetzt, damit die Magensäure die Faserverdauung unterstützen kann. Ihr wurde geraten, die Aufnahme von Ballaststoffen zu begrenzen, um ein Wiederauftreten zu verhindern. Schließlich wurde Polyethylenglykol mit Elektrolyten verabreicht, um die Motilität und Entfernung der phytobezoaren Reste zu unterstützen., Die Magenbiopsie, die zur Beurteilung von Helicobacter pylori erhalten wurde, war letztendlich negativ. Eine nach der Behandlung mit Coca-Cola durchgeführte Schlucken-Studie zeigte keine Füllungsdefekte im Magen oder Zwölffingerdarm. Sie wurde für Follow-up 1 und 5 Wochen nach der Entlassung gesehen. Ihre Bauchschmerzen und Emesis hatten sich aufgelöst und ihre Übelkeit wurde deutlich verbessert.

Bezoars sind selten, da die Inzidenz bei Patienten jeden Alters 0,4% beträgt. Phytobezoare sind die häufigste Art, die bei Patienten mit Magendysmotilität gefunden wird . Patienten mit onkologischen Störungen leiden häufig an Dysmotilität aufgrund von Nebenwirkungen von Medikamenten, schlechter Flüssigkeits-und Nahrungsaufnahme sowie Immobilität. Gastrointestinale Symptome können sich während ihrer Krebsbehandlung entwickeln und auch nach Abschluss der Therapie über einen längeren Zeitraum bestehen bleiben., Die häufigsten Symptome bei krebskranken Kindern sind Anorexie, Kachexie, Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung . Daher kann die seltene Inzidenz von Bezoars und der Nachweis unspezifischer Symptome zu einer verzögerten Diagnose führen.

Die Bildung des Bezoars des Patienten war sekundär zum synergistischen Effekt mehrerer Risikofaktoren. Ihre chronischen Medikamente trugen zu ihrer verzögerten Magenentleerung und Verstopfung bei. Opioide hemmen die Magenentleerung, indem sie den Tonus des Pylorus erhöhen und die Darmmotilität durch die Entwicklung ungeordneter Kontraktionen beeinträchtigen., Der Mangel an treibender Peristaltik führt zu einer erhöhten Absorption von Flüssigkeiten und festem Stuhl . Darüber hinaus verursacht die Behandlung von Opioid-induzierter Übelkeit, Erbrechen und Juckreiz mit H1-Antagonisten der ersten Generation wie Diphenhydramin und Promethazin sowie Anticholinergika wie Scopolamin unerwünschte Wirkungen, einschließlich Verstopfung .

Viele onkologische Patienten erhalten Säuresuppressiva zur Prophylaxe gegen reaktive Gastropathie, da Kortikosteroide in zahlreichen Chemotherapien enthalten sind., Der Patient hatte in den letzten Jahren eine signifikante Säureunterdrückung erhalten. Eine verzögerte Magenentleerung durch Säuresuppressiva kann auf einen Anstieg des Serumgastrinspiegels oder eine Abnahme der Hydrolyse fester Lebensmittel zurückzuführen sein. Diese Effekte führen zu größeren Nahrungspartikeln, die den Pylorus nicht leicht passieren und zur Entwicklung eines Bezoars führen können . Darüber hinaus prädisponierte Hypochlorhydrie zusammen mit einer ballaststoffreichen Diät den Patienten für einen Phytobezoar., Früchte, einschließlich Äpfel, Orangen, Beeren und Persimonen, sowie Gemüse, wie grüne Bohnen, Hülsenfrüchte und Sellerie, wurden als die Lebensmittel am häufigsten verursacht bezoars beteiligt .

Obwohl die Anwendung von Vincristin bei unserem Patienten weit entfernt war, ist es wichtig zu beachten, dass Vinca-Alkaloide autonome Neuropathie und intestinale Pseudoobstruktion verursachen können. Vincristin-bezogene Pseudoobstruktion wurde in 21 pädiatrischen Fällen von 1963 bis 2008 berichtet ., Diese Zustände können sich als Verstopfung, Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen manifestieren, die häufig bei Patienten beobachtet werden, die sich einer Krebsbehandlung unterziehen.

Die Patientin hatte eine vollständige Auflösung ihrer Symptome, was die Wirksamkeit und Leichtigkeit der Behandlung mit Coca-Cola zeigt. In einer Studie von Ladas et al. die Behandlung mit Coca-Cola allein war erfolgreich bei der Entfernung der Hälfte der Phytobezoare, aber in Kombination mit endoskopischen Techniken stieg die Erfolgsrate auf 90%. Coca-Cola hat einen pH-Wert von 2,6, der mit Magensekreten vergleichbar ist., Somit sind der starke Säuregehalt, das Kohlendioxidgas und die mukolytische Wirkung von Natriumbicarbonat bei der Auflösung von faserigen Nahrungspartikeln hochwirksam. Das empfohlene Volumen auf der Grundlage früherer Fallberichte beträgt 3 l, die entweder oral oder durch eine nasogastrische Röhre über 12 h verabreicht wurden. Es muss jedoch eine sorgfältige Überwachung der Entwicklung eines Dünndarms für bis zu 6 Wochen nach der Erstbehandlung erfolgen, da Reste distal wandern und beeinträchtigt werden können.

Nur wenige Studien haben die Wirksamkeit von Coca-Cola bei der Behandlung anderer Arten von Bezoaren verglichen. Ladas et al., gezeigt, dass nur 23% der Diospyrobezoare mit Coca-Cola allein im Vergleich zu 60,6% der Phytobezoare gelöst. Nachfolgende endoskopische Verfahren führten jedoch zu ähnlichen Ergebnissen für beide Arten von Bezoaren. So hilft die Verabreichung von Coca-Cola bei der Erweichung der harten Konsistenz von Diospyrobezoaren und ermöglicht eine einfachere endoskopische Entfernung. Ein Fallbericht von Harikumar et al. demonstrierte die Wirksamkeit der Injektion von Coca-Cola auf die Oberfläche eines Pharmakobezoars, um eine Fragmentierung zu verursachen. Dies führte zu einer leichteren Entfernung durch einen Gallensteinextraktionskorb.,

Coca-Cola wurde als wirksame Behandlungsmethode für verschiedene Arten von Bezoaren anerkannt, aber es gab begrenzte Studien, in denen die Wirksamkeit anderer kohlensäurehaltiger Getränke bewertet wurde. In einer Studie von Iwamuro et al. , Coca-Cola wurde mit Coca-Cola Zero verglichen und erwies sich als gleichermaßen wirksam bei der Auflösung von Phytobezoaren. Eine andere Studie von Kramer und Pochapin verwendete Diätkoks und Cellulase, um Phytobezoare aufzulösen, aber die Patienten benötigten 6-8 Wochen Behandlung vor vollständiger Auflösung., Anstelle einer nasogastrischen Röhre, die die Behandlungszeit verlängert haben könnte, wurde eine orale Behandlung angewendet. Darüber hinaus hat Diet Coke einen höheren pH-Wert von 3,3, was möglicherweise zur Behandlungsdauer beigetragen hat. Die Studie konnte nicht feststellen, ob Diet Coke oder Cellulase allein eine wirksame Behandlung darstellen, zeigte jedoch, dass Diet Coke anstelle von Coca-Cola verwendet werden kann. Dies wäre vorteilhaft für Patienten mit Diabetes, die keine hohe Zuckeraufnahme haben können.

Andere kohlensäurehaltige Getränke haben ähnliche Säuregehalte, einschließlich Pepsi mit einem pH-Wert von 2,5, Diät Pepsi mit einem pH-Wert von 3.,0 und Dr. Pepper mit einem pH-Wert von 2,9, so dass diese Getränke letztendlich eine ähnliche Wirksamkeit haben können. Kohlensäurehaltige Getränke, die kein Cola enthalten, haben einen höheren pH-Wert, wie bei Mountain Dew mit einem pH-Wert von 3,2, Sprite mit einem pH-Wert von 3,3 und 7 mit einem pH-Wert von 3,2 . Produkte ohne Cola erweisen sich daher möglicherweise nicht als so effektiv. Die derzeit akzeptierte Praxis, Bezoars mit Coca-Cola zu behandeln, sollte die erste Behandlungsmethode bleiben.

Schlussfolgerung

Es ist bekannt, dass sich Bezoare bei Patienten mit Erkrankungen entwickeln, die die gastrointestinale Motilität beeinflussen., Wir glauben, dass die chronischen Medikamente des Patienten, die verminderte orale Aufnahme und die Hypochlorhydrie zu Dysmotilität und Bezoar-Entwicklung führten. Diese Faktoren werden bei hospitalisierten Patienten in ähnlichen Umgebungen oft übersehen. Nach unserem Wissen ist dies der erste Bericht, der die Bildung eines Bezoars bei einem pädiatrischen Onkologiepatienten beschreibt, und der erste Bericht, der die Auflösung eines Bezoars nach Verabreichung von Coca-Cola bei jedem pädiatrischen Patienten demonstriert., Obwohl Bezoars in der pädiatrischen Bevölkerung selten sind, ist es für Kliniker wichtig, ihre Bildung bei anfälligen Personen zu erkennen, um eine Verzögerung der Diagnose zu verhindern.

Ethikerklärung

Vor der Erstellung dieses Berichts wurde vom Patienten eine mündliche Zustimmung eingeholt.

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