Sind Sie zuversichtlich, die Diagnose zu stellen?

Blaue Nävi (BN) sind gutartige melanozytäre Neoplasmen, die angeboren oder erworben sein können. Bei körperlicher Untersuchung haben sie eher eine charakteristische blaugraue Farbe als die braune Farbe, die häufig bei gutartigen Nävi auftritt. Diese blaugraue Farbe wird der tiefen dermalen Lage von Melanin in dieser Entität zugeschrieben., Da das Pigment relativ tief ist, ist es anfällig für den Tyndall-Effekt, bei dem die längeren Wellenlängen des Lichts selektiv durch das Hautpigment absorbiert werden, wobei die Reflexion von der Haut zum Auge der kürzeren (blauen) Wellenlängen erfolgt.

BN werden typischerweise histologisch entweder als dendritische (häufige) blaue Nävi (DBN) oder zelluläre blaue Nävi (CBN) charakterisiert. Diese beiden Typen können häufig in derselben Läsion vorhanden sein, und die Läsion wird normalerweise basierend auf dem histologisch prominenteren Zelltyp (>50%) benannt., Sie werden aufgrund ihrer klinischen und histopathologischen Merkmale wie unten beschrieben in diese beiden Formen unterteilt. Sowohl DBN als auch CBN weisen häufig Mutationen in der Gaq-Klasse von G-Protein α-Untereinheiten, Gnaq-und Gna11-Proteinen auf.

Die klinische Differentialdiagnose für BN umfasst im Allgemeinen die kongenitalen dermalen Melanozytosen wie den mongolischen Fleck, den Nävus von Ito, den Nävus von Ota, den Nävus fusocaeruleus zygomaticus, die erworbene dermale Melanozytose des Gesichts und der Extremitäten sowie das dermale Melanozyten-Hamartom., Diese unterscheiden sich von BN aufgrund ihrer klinischen Merkmale, zusätzlich zu einem Mangel an Zellularität und Stromasklerose in der Histologie. Die Differentialdiagnose umfasst auch gutartige Nävi, tief eindringenden Nävus, epithelioiden blauen Nävus und Melanom.

GEWÖHNLICHE BLAUE NÄVI (DENDRITISCHE BLAUE NÄVI)

• Charakteristische Befunde bei der körperlichen Untersuchung

Bei der klinischen Untersuchung sind DBN (gewöhnlicher blauer Nävus, Jadassohn-Tieche-Typ) am häufigsten gut abgegrenzte Papeln mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm, deren Farbe von blau über grau bis blau-schwarz bis schwarz reicht., Sie werden typischerweise auf glabrous Haut gesehen, am häufigsten auf dem Gesicht und den Extremitäten. Es gab jedoch seltene Fälle von BN, die im subungualen Teil der Nageleinheit, der Augenhöhle, der Bindehaut, der Mund-und Genitalschleimhaut, der Mundhöhle, der Nasennebenhöhlenschleimhaut, des Bronchus, der Speiseröhre, der Lymphknoten, des Gebärmutterhalses, des Endometriums und der Prostata auftraten.

• Erwartete Ergebnisse diagnostischer Studien

Der häufige blaue Nävus ist eine Proliferation von Spindel-und dendritischen Melanozyten, die in der Dermis zentriert sind., Bei Scanvergrößerung ist ein blauer Nävus durch eine kuppelförmige Proliferation pigmentierter Spindelzellen gekennzeichnet, die einen Knoten in der Dermis bilden (Abbildung 1, A).

Die Epidermis ist nicht an gemeinsamen blauen Nävi beteiligt; Peri-Appendix-Wachstum ist jedoch nicht ungewöhnlich., Der gewöhnliche blaue Nävus besteht aus einer variabel dichten Proliferation spindelförmiger und dendritischer Melanozyten mit einem assoziierten Infiltrat pigmentbeladener Makrophagen („Melanophagen“) (Abbildung 1, B).

Die Untersuchung mit höherer Leistung zeigt spindelförmige Zellen, die typischerweise schlanke, lange dendritische zytoplasmatische Prozesse aufweisen. Diese feinen zytoplasmatischen Prozesse enthalten variable Mengen an homogenem, feinem, braunem intrazytoplasmatischem Melaninpigment. In einigen Fällen kann dieses Pigment so dicht sein, dass es das Kerndetail verdeckt., Die Kerne in blauen Nävi sind typischerweise länglich oder spindelförmig und hyperchromatisch und weisen typischerweise eine minimale Atypie oder Pleomorphie auf (Abbildung 1, C). Mitotische Figuren können selten beobachtet werden, aber diese sind nie atypisch. Diese spindel / dendritischen Zellen können einzeln und in gebündelten Faszikeln inmitten eines variabel dichten kollagenen Stromas angeordnet sein.,

Die Reifung in blauen Nävi zeigt sich an den peripheren und tiefen Aspekten der Läsion, wo sich die spindelförmigen Zellen einzeln unter den verdickten Kollagenfasern der retikulären Dermis einordnen (Abbildung 1, D)-im Gegensatz zu zentralen und oberflächlichen Bereichen, in denen Faszikel oder Blätter vorherrschen (Abbildung 1, C). Obwohl blaue Nävi normalerweise ein minimales assoziiertes lymphohistiozytäres entzündliches Infiltrat aufweisen, ist häufig ein auffälliges Infiltrat pigmentierter Makrophagen vorhanden.,

Eine sklerosierende Variante von DBN kann dem desmoplastischen Melanom ähneln, kann jedoch aufgrund vernachlässigbarer zytologischer Atypie und positiver Färbung für HMB-45 und oft S-100 in den dendritischen Zellen kontrastiert werden. Gutartige Nävuszellaggregate bestehen aus kleinen runden bis ovalen Zellen mit runden bis ovalen Kernen und spärlichem Zytoplasma, ohne zytologische Atypie und mit sehr wenig assoziiertem Pigment.

Gewöhnliche blaue Nävi können mikroskopisch in Verbindung mit anderen gutartigen Nävi gesehen werden—typischerweise ein kongenitaler Musternävus., In der typischen Umgebung gibt es eine intime Assoziation banaler Nävuszellen (zusammengesetzte, junktionelle oder intradermale), die mit Fasziken pigmentierter Spindel/dendritischer Zellen eines blauen Nävus assoziiert sind.

Immunhistochemische Studien können eine nützliche Hilfstechnik sein, die bei der Diagnose von blauen Nävi angewendet wird. Blaue Nävi sind typischerweise stark und diffus positiv für S100, Melan-A und HMB-45. Die einheitliche Positivität für HMB-45 ist ein besonders hilfreiches Merkmal bei der Unterscheidung zwischen anderen melanozytären und nicht melanozytären Proliferationen (siehe unten).,

• Diagnosebestätigung

Die mikroskopische Differentialdiagnose für häufige blaue Nävi umfasst Dermatofibrom, Neurofibrom und desmoplastisches Melanom.

Ein Dermatofibrom („gutartiges fibröses Histiozytom“) ist eine fibrohistiozytäre Proliferation in der Dermis, die aus spindelförmigen dendritischen Zellen besteht, die sich unter den dermalen Kollagenbündeln („collagen Trapping“) unterstellen. Die darüber liegende Epidermis zeigt eine typische Akanthose mit breitbasiertem, länglichem Rete., Den Läsionszellen eines Dermatofibroms fehlt jedoch ein ausgeprägtes intrazytoplasmatisches Pigment, und Melanophagen sind bei Dermatofibromen ungewöhnlich; Darüber hinaus zeigen immunhistochemische Studien von Dermatofibromen eine Positivität in den Läsionszellen für Faktor XIIIa, D2-40 und gelegentlich CD163, aber eine Negativität für melanozytäre Marker.

Ein Neurofibrom ist durch eine intradermale Proliferation von Spindelzellen mit minimalen darüber liegenden epidermalen Veränderungen gekennzeichnet., Intrazytoplasmatische Pigmente und Melanophagen sind nicht prominent, und immunhistochemische Studien sind negativ für melanozytäre Marker HMB-45 und Melan-A.

Schließlich tritt desmoplastisches Melanom typischerweise in Verbindung mit einem darüber liegenden Melanom in situ, Lentigo maligna Typ. Im Gegensatz zu blauen Nävi zeigt die dermale Proliferation von spindelförmigen Melanozyten im desmoplastischen Melanom typischerweise zytologische Atypie und auffällige mitotische Figuren und ist oft mit relativ dichten lymphoiden Aggregaten verbunden, die innerhalb der Läsion verstreut sind.,

ZELLULÄRE BLAUE NÄVI

• Charakteristische Befunde bei körperlicher Untersuchung

Klinisch befinden sich CBN am häufigsten auf der Kopfhaut, dem unteren Rücken und dem Gesäß (Abbildung 2), wurden jedoch an den Extremitäten, der Schleimhaut und der subungualen Stelle berichtet. Sie sind häufig pigmentierte Knötchen mit einer Größe von einigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern.

Abbildung 2.

• Erwartete Ergebnisse diagnostischer Studien

Der zelluläre blaue Nävus kann mikroskopisch eine diagnostische Fallgrube darstellen und muss vom Melanom unterschieden werden. Bei Scanvergrößerung zeigt der zelluläre blaue Nävus eine charakteristische Silhouette. In den oberen Teilen der Dermis zeigt sich die typische blaue Nävusarchitektur: eine breit angelegte Proliferation pigmentierter Spindelzellen, die eine plattenartige Konfiguration bilden., Daraus entsteht eine enge, knollenförmige Proliferation von Melanozyten, die einen gut umschriebenen Vorsprung bildet, der tief in die Dermis und gelegentlich in die subkutane ausstrahlt. Diese“ Dumb-Bell “ – Architektur ist oft ein charakteristischer Hinweis auf die Diagnose von zellulärem blauem Nävus.

Die Hochleistungsuntersuchung zeigt die für einen blauen Nävus typischen pigmentierten spindelförmigen und dendritischen Melanozyten und zusätzlich mehr zelluläre Inseln größerer spindelförmiger Zellen mit blassem bis klarem Zytoplasma, das minimal-wenn überhaupt—Pigment und große eiförmige Kerne enthält., Wie beim gewöhnlichen blauen Nävus sind Melanophagen zwischen den Zellen des zellulären blauen Nävus eingestreut. Das Vorhandensein von pigmentierten spindelförmigen Melanozyten und Melanophagen, die an Aggregaten von Zellen mit klarem Zytoplasma anstoßen, verleiht jedoch eine „zweiphasige“ Qualität, die das charakteristischste Muster eines zellulären blauen Nävus darstellt.

Obwohl die dichte Zellularität eines zellulären blauen Nävus für Melanome besorgniserregend sein kann, umfassen beruhigende Merkmale eine minimale zytologische Atypie, seltene Mitosen (keine atypisch) und das Fehlen von Tumornekrose oder epidermalen Ulzerationen., Man kann in einer atypischen CBN isolierte mitotische Aktivität oder fokale Nekrose ohne andere Merkmale in Bezug auf Malignität wie Zellüberlastung, nukleare Atypie, Hyperchromasie oder fruchtbares Wachstum sehen. Wenn eines dieser anderen Merkmale festgestellt wird, muss der Pathologe und Kliniker eine Bewertung der Risikofaktoren für diesen Tumor vornehmen, um einen angemessenen Managementplan zu erstellen.

Es sollte beachtet werden, dass perineurale Invasion und intralympatischer Tumor Merkmale von CBN sind und nicht zur Unterscheidung von CBN von einem Melanom verwendet werden sollten., Lymphknotenbeteiligung an CBN ist sehr selten und sollte Besorgnis erregen. Merkmale in Bezug auf Malignität umfassen Tumornekrose, zytologische Atypie und Pleomorphismus und häufige Mitosen (>2/mm2). Studien, die darauf abzielen, einen Konsens über Merkmale zu erzielen, die atypisches CBN und malignen blauen Nävus unterscheiden, haben keine zuverlässigen Kriterien ergeben.

Wer ist gefährdet, an dieser Krankheit zu erkranken?

DBN sind meist erworben, selten angeboren und können in jedem Alter vorhanden sein, obwohl sie am häufigsten zuerst in den ersten vier Jahrzehnten des Lebens festgestellt werden., Es gibt keine geschlechtsspezifische Präferenz für DBN.

CBN kann in jedem Alter (Bereich von 6 bis 85 Jahren) gefunden werden und kann bei der Geburt vorhanden sein, wird jedoch am häufigsten zuerst bei Erwachsenen unter 40 Jahren festgestellt. Aus Gründen, die nicht klar sind, entwickeln Frauen häufiger als Männer ein CBN (2.2:1).

Was ist die Ursache der Krankheit?

Warum ein Nävus eher das klinische und mikroskopische Aussehen eines blauen Nävus als eines „gewöhnlichen“ Nävus annimmt, ist nicht klar., Die Spindelnatur der Zellen in BN hat zu der Vorstellung geführt, dass sie unreifen Melanozyten ähneln, die in der Embryogenese vom Neuralkamm zur Haut wanderten und irgendwie in der Dermis festgehalten wurden. Eine andere mögliche Theorie besagt, dass diese Zellen Schwann-Zellen mit einer melanozytären Differenzierung oder eine gemeinsame Neuralkammzelle sein könnten, die Merkmale sowohl von Schwann-Zellen als auch von Melanozytenlinien aufweist.

Systemische Implikationen und Komplikationen

Ein einzelnes BN hat typischerweise keine systemischen Implikationen oder Komplikationen., Regionale Lymphknotenbeteiligung ist sehr selten, wenn auch möglich. Wie oben erwähnt, können blaue Nävi selten an Schleimhaut-und extrakutanen Stellen auftreten.

Rezidivierende BN treten mit einiger Häufigkeit bei unvollständig ausgeschnittenen primären Läsionen auf. Diese zeigen oft degenerative oder „uralte Veränderungen“ und können atypische Merkmale aufweisen, die bei der primären Läsion nicht zu sehen sind, wie Pleomorphismus und mitotische Aktivität., Diese rezidivierenden Nävi neigen dazu, einem gutartigen Verlauf zu folgen; Angesichts der histologischen Merkmale und der Wahrscheinlichkeit, dass ein Rezidiv auf eine maligne Transformation hindeutet, kann jedoch in einigen Fällen eine erneute Exzision angezeigt sein.

Es gab eine Debatte über den Begriff „bösartiger blauer Nävus“, der auf einen Tumor mit ähnlichen Merkmalen wie ein CBN hinweist, der metastasiert und zum Tod des Patienten führte. Vor kurzem wurde der Begriff „blau-Nävus-ähnliches Melanom“ als Ersatz für diesen Begriff vorgeschlagen, um anzuzeigen, dass das Wachstum tatsächlich eine Form von Melanomen ist., Ein blau-Nävus-ähnliches Melanom ist oft sehr tief in der Haut und eine Sterblichkeitsrate von bis zu 70% wurde berichtet. Seltene Fälle von Melanomen, die in einem CBN auftreten, wurden ebenfalls berichtet. Die Melanomzellen, die in CBN entstehen, haben ein anderes genetisches Profil als die umgebenden CBN-Zellen, da sie dazu neigen, GNA11-Mutationen zu beherbergen und einen Verlust von BAP1 zu zeigen. Melanome, die mit DBN assoziiert sind, sind äußerst selten.

Selten können einige Patienten mehrere BN aufweisen, bei denen es sich hauptsächlich um DBN handelt (Abbildung 3). Diese können in einem familiären Umfeld oder sporadisch auftreten. Siehe ungewöhnliche klinische Szenarien für Details.,

Figure 3.

Treatment Options

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