Ein gewisser Grad der Spaltung ist ein nachweisbarer Teil der frühen psychischen Entwicklung. Wir sehen es bei kleinen Kindern, die uns früh drängen, ihnen zu sagen: “Ist es gut?“oder“ Ist es schlecht?” Wir hören ihre Frustration, wenn wir antworten “ “ Situationen sind nicht schwarz oder weiß; Das Leben ist komplizierter!“Ja, ich weiß das alles”, sagen sie,“ jetzt sag mir, ist es gut oder ist es schlecht?,“

Nachfolgende Entwicklungsfortschritte fördern die Fähigkeit des Ego, paradoxe Affekte zu akzeptieren und Gut und Böse, Liebe und Hass zusammen mit den damit verbundenen Affekten zu synthetisieren und zu integrieren. Das Bedürfnis nach einem bestimmten “Ja” oder “Nein” nimmt ab, und mehrere Möglichkeiten und Variationen eines Themas werden erträglich.

Der Ausdruck Splitting ist zu einem Teil der Umgangssprache des Alltags geworden., Trotz seiner psychoanalytischen Ursprünge finden es selbst diejenigen, die psychodynamische Nihilisten sind, natürlich, jene Patienten zu beschreiben, die Chaos auf der Station oder im Leben mit den Begriffen schaffen:” er spaltet“,” sie spaltet “oder “ sie teilen sich.” In diesem Zusammenhang beziehen sie sich auf eine Spaltung der Krankenhausgemeinschaft, die durch das Verhalten der Patienten hervorgerufen wird.

Es folgt ein vertrautes Szenario: Ein Patient, der mit inneren Turbulenzen zu kämpfen hat, findet jemanden auf der Station, der auf seine Bedürfnisse reagiert, diesen Mitarbeiter idealisiert und diese Person mit Kraft, Liebe und Kraft investiert., Der Mitarbeiter, der unter diesem leuchtenden Licht steht, fällt es schwer, der Versuchung zu widerstehen, die wundersamen Gefühle idealisierter Spezialität als Realität zu akzeptieren. Welche Spannungen auch immer auf der Station bestehen mögen, sie werden durch eine subtile Intensivierung oder Manipulation derjenigen, die als gut empfunden werden, und derer, die entschlossen sind, schlecht zu sein, verstärkt.

Unweigerlich verrät der Mitarbeiter die Idealisierung des Patienten durch Hinweise auf menschliche Gebrechlichkeit. Der Patient, überwältigt von den intensiven Affekten und Ängsten, die dies hervorruft, schaltet die Person wie einen tödlichen Feind ein und greift an., Der Patient geht dann auf die Suche nach jemand anderem, um sich zu idealisieren und als Schutz zu nutzen. Der Mitarbeiter fühlt sich erniedrigt, gedemütigt und angegriffen.

Dies ist eine einfache, aber alltägliche Erklärung dessen, was sowohl in der Krankenhausgemeinschaft als auch in der Psychotherapie passiert. Sowohl Übertragung als auch Gegenübertragung können starke Kräfte in unserer Arbeit mit Patienten sein, die die Spaltung als primären Abwehrmechanismus nutzen.

Was brauchen diese Patienten?,

Spaltung Patienten brauchen einen Psychiater, der eine Konstante, anhaltende, empathische Kraft in Ihrem Leben, jemand, der Zuhören kann und handle als Ziel der intensiven Wut und Idealisierung, während Sie gleichzeitig definieren der Grenzen und Grenzen mit Standhaftigkeit und Aufrichtigkeit. Diese Patienten brauchen jemanden, der ihnen die notwendige Erfahrung vermitteln kann, verstanden und akzeptiert zu werden, und der nicht von ihren Bedürfnissen, Ängsten und Ängsten überwältigt wird.,

An der Oberfläche scheint es nicht schwierig zu sein, diese Bedürfnisse zu befriedigen, wenn es nicht die Existenz dieser mächtigen Kraft gäbe, die als Gegenübertragung bekannt ist. „Gegenübertragung“ bedeutet hier sowohl die Übertragungsreaktionen des Therapeuten auf die Übertragung des Patienten, z. B. Produkte der eigenen persönlichen Geschichte und ungelöste Konflikte, als auch jene Reaktionen, die natürliche menschliche Reaktionen auf Idealisierung und Wut sind.

Wir alle genießen es, bewundert und respektiert zu werden und sind versucht, an diese Verehrung zu glauben., In ähnlicher Weise berührt der Schrei eines schreienden Kindes das Herz einer fühlenden Person, und Hass, der mit heftiger Intensität gerichtet ist, sears die Seele der Härtesten. Aber die Intensität der Gegenübertragungsreaktionen, die während der therapeutischen Arbeit mit einem Patienten auftreten, dessen primärer Abwehrmechanismus die Spaltung ist, kann selbst für die erfahrensten Therapeuten überraschend und beängstigend sein.

Psychiater in der Ausbildung fragen häufig: „Wie kann ich mit diesen Gegenübertragungsreaktionen umgehen?” mit der geäußerten Hoffnung, dass sie auf irgendeine Weise analysiert oder weggefegt werden können., Die therapeutische Situation erfordert jedoch, dass wir unsere Arbeit ohne unsere Gegenübertragungsgefühle fortsetzen. Andernfalls kann der Patient, während er darauf wartet, dass unsere Reaktionen nachlassen, einen Selbstmordversuch unternehmen, sich aus dem Krankenhaus entziehen oder sich auf ein anderes gefährliches und impulsives Verhalten einlassen.

Das Verstehen und Analysieren unserer eigenen Entwicklungsgeschichte hilft dabei, unsere Affekte und Reaktionen zu stummschalten, zu nutzen und zu kontrollieren. Das Schätzen unserer eigenen Vergangenheit wird jedoch unsere emotionalen Reaktionen nicht beseitigen, noch würden wir es wollen.,

Wie gehen wir vor, da wir dem Impuls zum Rückstoß nicht entgehen oder übermäßig beschützend sein können? Dieser Prozess der therapeutischen Weiterentwicklung beschwört für mich Bilder von meiner ersten Autopsie herauf. Als eifriger Vormedizinstudent wollte ich unbedingt eine Autopsie sehen. Ein Medizinstudent, der in der Pathologie arbeitete, machte es möglich, aber als ich vor der Tür des Labors stand, war mir plötzlich all meine Energie und medizinische Neugier entzogen. Als ich darüber nachdachte, wegzurutschen, drückte mich der feste Druck der Hand meines Freundes durch die Schwingtüren., Da war ich, fühlte mich überschwemmt von den Realitäten von Krankheit, Krankheit und Tod und fragte mich: “War das wirklich der Ort, an dem ich den Rest meines Berufslebens verbringen wollte?”

Was hat mir geholfen, diese Gefühle zu überwinden? Es war dasselbe, was uns an all den sehr realen Tragödien vorbeibringt, die wir in unserer Arbeit sehen und fühlen. Ich schob die Gefühle beiseite und begann, in das Verständnis der Rätsel einzutauchen, die die Autopsie darstellte. Was war der Krankheitsprozess? Wo hat es angefangen? Welche Pathologie hat es produziert? Wie hätte es verhindert werden können?,

Wenn der Patient mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung einen klagenden Schrei der Verzweiflung ausstrahlt oder uns mit einem verbalen Schlag ins Gesicht anschlägt, beschränken wir den Impuls, übermäßig schützend zu sein oder zurückzustoßen. Dann beginnen wir die Suche nach Verständnis. Warum ist es passiert? Was in der Entwicklungsgeschichte des Patienten hat den Ausbruch vorhergesagt? Welche inneren Konflikte, Affekte und Ängste verursachten den Angriff des Patienten? Die bewusste Fokussierung auf die klinische Realität des Augenblicks erhöht unsere Fähigkeit, verständnisvoll, empathisch und akzeptierend zu sein., Obwohl eine Interpretation unserer Entdeckung dem Patienten nur gelegentlich hilft, konzentriert das Rätseln im eigenen Kopf unsere Reaktion in die richtige Richtung.

Beginn der Arbeit

Normalerweise sind wir während der Anfangsphase der Behandlung daran beteiligt, Patienten am Leben zu erhalten, um die schmerzhaften und unerträglichen Auswirkungen zu identifizieren, die zu destruktiven Verhaltensweisen führen, während gleichzeitig eine “Halteumgebung” bereitgestellt wird, wie von Winnicott (1965) beschrieben. Dies ist weder eine einfache noch eine schnell erledigte Aufgabe.,

Diese Anfangsphase der Identifizierung und Eindämmung von Affekten kann endlos erscheinen, ist aber ein wesentlicher Faktor für eine erfolgreiche Behandlung. Typischerweise treten die Explosionen der Patienten nicht in einem sanften Tempo auf, nachdem Sie bequem eine gute Arbeitsbeziehung aufgebaut haben. Charakteristisch ist, dass sie mitten in der Nacht ausbrechen, wenn Sie kaum die Gelegenheit hatten, “Hallo “ zu sagen.” Es gibt einen hektischen Anruf und die Intensität der Verzweiflung ruft die Reflexreaktion des Psychiaters hervor, um zu beruhigen und zu beruhigen., Am nächsten Tag, erleichtert, dass der Patient noch am Leben ist, zögert der Psychiater möglicherweise, das Boot zu schaukeln, und untersucht Fragen darüber, was den Anruf ausgelöst hat, geschweige denn, was sich ereignet hat, damit sie sich besser fühlen können.

Es ist nicht ungewöhnlich, dass weniger erfahrene Psychiater hoffen, dass die Feuer der Trennungsangst durch ständige Verfügbarkeit und beruhigende empathische Reaktionen ausgelöscht werden, wie in Kohut (1971). Abgesehen von der Tatsache, dass diese Brände selten ausbrennen, bevor der Therapeut erschöpft ist, gibt es mindestens zwei weitere Gründe, warum dieser Ansatz nicht funktioniert.,

Eines wird von Gunderson gut beschrieben: „Solche Kontakte können das Bewusstsein des distanzierten Grenzpatienten für unterdrückte Bedürftigkeit erhöhen, was dann von intensiver Scham und der Entstehung von Selbstmord begleitet wird .” Es ist analog zu dem Hunger, der ausgelöst wird, wenn wir an einer Bäckerei vorbeikommen, und der Geruch von Brotbacken regt den Fluss von Magensäften an und löst ein Verlangen aus, von dem wir nicht einmal wussten, dass es da war.,

Zweitens kann unsere Verfügbarkeit für ein 15-minütiges Telefonat bei Störungen, die so tief und verletzend sind wie bei Borderline-Patienten, nicht beginnen, die Tiefen ihrer Angst und Bedürftigkeit zu lotsen. Kurzer Kontakt kann vorübergehende Linderung bieten, aber wir müssen viel mehr bieten, wenn der Patient die zugrunde liegenden Probleme ändern soll.,

Natürlich wird der Patient wütend sein, wenn der Therapeut bei der Ansprache des Telefonats der letzten Nacht nichts weiter als eine Interpretation gibt wie: „Ich denke, Sie hatten Angst davor, allein zu sein und wollten, dass ich winke ein Zauberstab, um die nächtlichen Ängste zu vertreiben.“Obwohl es wahrscheinlich genau ist, kann das Hören des im Tageslicht beschriebenen Verhaltens dazu führen, dass sich der Patient isoliert und beschämt fühlt, es sei denn, die zugrunde liegenden Affekte und Bedürfnisse werden angesprochen.,

Stattdessen muss der Therapeut Interesse daran zeigen, die Intensität der Ängste zu hören und zu verstehen, die den Telefonanruf ausgelöst haben, und dann, ohne Kritik zu implizieren, untersuchen, was es mit dem Telefonanruf zu tun hatte, der die Dinge zu verbessern schien. Wenn Sie den Patienten auf diese Weise engagieren, sind Sie beide auf dem Weg zu einer Arbeitsbeziehung, die diese primitiven Ängste, die solche Ängste erzeugen, langsam beseitigen kann.,

Wenn Sie mit der Realität vertraut sind, dass Sie (auch wenn Sie es wollten) kein idealisierter Elternteil sein können, ist es möglich, auf eine therapeutische Allianz hinzuarbeiten, nach Alternativen, Ersatzstoffen und schließlich reiferen Mitteln zu suchen, um mit den inneren Affekten, Konflikten und Angstzuständen umzugehen.

Sobald dieser Punkt in der therapeutischen Beziehung erreicht ist, kann man erfolgreich solche Kommentare einführen wie: “Wenn ich die Angst in deiner Stimme höre, wünschte ich, ich könnte einen Zauberstab winken und alles verschwinden lassen. Du musst dich auch so fühlen. Aber ich habe diese Macht nicht., Schauen wir uns an, welche Alternativen wir finden können.”

Die Aussagen sind alle sehr real und ehrlich. Wünschen wir uns nicht alle, dass wir genau das richtige Wort, die richtige Phrase oder die richtige Einsicht finden könnten, um sofortige Erleichterung zu schaffen? Das ist ein Grund, warum viele von uns beschlossen, Ärzte zu werden. Als Psychiater haben wir viel zu bieten, aber ohne Akzeptanz unserer Grenzen sind wir äußerst anfällig für Angriffe.,

Abschließend

Die Arbeit mit Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen beginnt mit der Akzeptanz, dass sie in einer unreifen psychologischen Welt leben, die von bestimmten konstitutionellen Schwachstellen angetrieben wird und in der sie versuchen, sich vor Konflikten und Angstzuständen zu schützen, indem sie die Welt in alles Gute und alles Schlechte aufteilen. Obwohl dies ein illusorisches Gefühl psychischer Sicherheit erzeugt, macht es Beziehungen zerbrechlich und chaotisch und vertreibt genau die Menschen, die zur Stabilisierung des Patienten so dringend benötigt werden.,

Die Herausforderung für Therapeuten besteht nicht darin, physisch oder emotional vertrieben zu werden, sondern sich mit dem Patienten in einer konsequenten und konstruktiven Erforschung seiner Affekte und seines Verhaltens zu beschäftigen, egal wie intensiv die Explosion des Gefühls ist oder wie zerreißend ihr Angriff auf unser Selbstwertgefühl und unsere Professionalität ist. Erst wenn Patienten erkennen können, was sie fühlen und wie dies mit dem zusammenhängt, was sie tun, beginnen sie, reifere psychologische Strukturen zu entwickeln., Die Erforschung und Einsicht in die Entwicklungs-und genetischen Wurzeln können diesen Prozess oft erleichtern, was zu einer Welt führt, die weniger in dichotomes Gut und Schlechtes gespalten ist.

Dr. Kraft Goin ist klinischer professor der Psychiatrie an der University of Southern California School of Medicine.

Gunderson JG (1996), Der borderline-patient ist Intoleranz des Alleinseins: unsichere Anlagen und Therapeuten Verfügbarkeit. Am J Psychiatrie 153(6): 752-758.