Inspiriert von der ABIM Foundation ‚ s Choosing Wisely-Kampagne, die „Dinge, die Wir Tun, für Keine Grund“ – Serie Bewertungen Praktiken, die zu gemeinsamen Teile der medizinischen Versorgung im Krankenhaus aber wenig Mehrwert für unsere Patienten. Praktiken, die in der TWDFNR-Serie überprüft wurden, stellen keine „Schwarz-Weiß“ – Schlussfolgerungen oder Standards für die klinische Praxis dar, sondern sind als Ausgangspunkt für Forschung und aktive Diskussionen unter Krankenhausärzten und Patienten gedacht. Wir laden Sie ein, an dieser Diskussion teilzunehmen., https://www.choosingwisely.org/

KLINISCHES SZENARIO

Ein 74-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Diabetes und gastrointestinalen Blutungen zwei Monate zuvor, zeigt Übelkeit/Erbrechen und Durchfall nach dem Verzehr von ungekühlten Resten. Body-mass-index von 25. Labors sind unauffällig mit Ausnahme eines Blutharnstoffstickstoffs von 37 mg/dl, Serumkreatinin von 1,6 mg/dl ab 1,3 und einer Anzahl weißer Blutkörperchen von 12 K / µL. Er ist Fieber mit einem Blutdruck von 100/60 mm Hg. Er lebt allein und ist zu Hause voll ambulant., Der Notarzt bittet um Beobachtungen wegen „Austrocknung/Gastroenteritis“.“Der zulassende Krankenhausarzt ordnet eine intermittierende pneumatische Kompression (IPC) zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) an.

HINTERGRUND

Der American Public Health Association bezeichnet hat VTE-Prophylaxe eine „Krise der öffentlichen Gesundheit“ durch die Lücke zwischen der vorhandenen Evidenz und Umsetzung.1 Die Inzidenz von symptomatischer tiefer Venenthrombose (DVT) und Lungenembolie (PE) bei ohne Prophylaxe behandelten Krankenhauspatienten beträgt 0,96% und 1.,2% bzw. 2%, während die asymptomatische DVT bei hospitalisierten Patienten etwa 1,8% beträgt.2,3 IPC ist weit verbreitet, und ein internationales Register von 15,156 akut kranken Patienten im Krankenhaus ergab, dass 22% der US-Patienten IPC zur VTE-Prophylaxe erhielten, verglichen mit 0, 2% der Patienten in anderen Ländern.4

WARUM SIE IPC FÜR DIE BESTE OPTION ZUR VTE-PROPHYLAXE BEI PATIENTEN AUF DER MEDIZINISCHEN STATION HALTEN

Der Hauptgrund, warum sich Kliniker für die Verwendung von IPC zur VTE-Prophylaxe entscheiden, ist der Wunsch, das mit Heparin verbundene Blutungsrisiko zu vermeiden., Das American College of Chest Physicians Antithrombotic Guideline 9th Edition (ACCP-AT9) empfiehlt eine mechanische Prophylaxe für Patienten mit erhöhtem Thromboserisiko, die entweder bluten oder ein „hohes Risiko für schwere Blutungen“ haben.“5 In der Leitlinie wurde bei Patienten ein übermäßiges Blutungsrisiko festgestellt, wenn sie ein aktives gastroduodenales Geschwür, Blutungen innerhalb der letzten drei Monate, eine Thrombozytenzahl unter 50.000/ml oder mehr als einen der folgenden Risikofaktoren hatten: Alter ≥ 85, Leberversagen mit INR >1.,5, schweres Nierenversagen mit GFR <30 mL/min/m2, ICU/CCU-Aufnahme, Zentralvenenkatheter, rheumatische Erkrankung, aktueller Krebs oder männliches Geschlecht.5 IPC vermeidet auch das Risiko einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie, die eine seltene, aber potenziell verheerende Erkrankung darstellt.

Frühere Studien haben gezeigt, dass IPC VTE in Hochrisikogruppen wie orthopädischen, chirurgischen, Trauma-und Schlaganfallpatienten reduziert. Die größte systematische Überprüfung zu diesem Thema ergab 70 Studien mit 16.164 Hochrisikopatienten und kam zu dem Schluss, dass IPC die DVT-Rate von 16,7% auf 7,3% und PE von 2,8% auf 1,2% reduzierte.,6SEIT der Veröffentlichung dieser systematischen Überprüfung wurde eine zusätzliche große randomisierte Studie mit immobilen Patienten mit akutem Schlaganfall veröffentlicht, in der eine Verringerung des zusammengesetzten Endpunkts der proximalen DVT beim Screening auf Ultraschall oder symptomatische proximale DVT von 12, 1% auf 8, 5% festgestellt wurde.7 Eine weitere systematische Überprüfung von 12 Studien mit Hochrisikopatienten auf der Intensivstation ergab, dass IPC ein relatives Risiko von 0,5 (95% CI: 0,20-1,23) für DVT ergab, obwohl dieses Ergebnis statistisch nicht signifikant war.,8 Schließlich ergab eine Cochrane-Überprüfung von Studien, in denen IPC in Kombination mit pharmakologischer Prophylaxe mit pharmakologischer Prophylaxe allein bei Hochrisikopatienten und chirurgischen Patienten verglichen wurde, eine verringerte PE für die Kombination.9

WARUM IPC BEI PATIENTEN AUF DER MEDIZINISCHEN STATION MÖGLICHERWEISE NICHT SO HILFREICH IST

IPC-Geräte werden häufig nicht getragen oder eingeschaltet. Eine Studie an zwei universitätsnahen Traumazentren der Stufe eins ergab, dass IPC bei nur 19% der Traumapatienten ordnungsgemäß funktioniert.,10 In einer anderen Studie mit gynäkologischen onkologischen Patienten funktionierten 52% der IPCs nicht ordnungsgemäß und 25% der Patienten hatten Beschwerden, Unannehmlichkeiten oder Probleme mit der externen pneumatischen Kompression.11 Rötungen, Juckreiz oder Beschwerden wurden von 26% der Patienten zitiert, und die Patienten entfernten IPCs 11% der Zeit, als Krankenschwestern den Raum verließen.11,12 In einer anderen Studie trat bei 3% der IPC-Patienten ein Hautabbau auf, verglichen mit 1% in der Kontrollgruppe.,7

Bedenken hinsichtlich eines möglichen Zusammenhangs zwischen IPC und erhöhtem Sturzrisiko wurden laut Boelig und Kollegen durch einen Bericht des Pennsylvania Patient Safety Reporting Systems aus dem Jahr 2005 aufgeworfen,13 und IPC machten 16 von 3,562 Krankenhausfällen aus.14 Ritsema et al. festgestellt, dass die wichtigsten wahrgenommenen Hindernisse für die IPC-Konformität laut Patientenbefragungen darin bestanden, dass die Geräte „das Gehen oder Aufstehen verhinderten“ (47%), „das Anbinden oder Verheddern“ (25%) und „den Patienten aus dem Schlaf weckten“ (15%).,15

IPC-Geräte werden nicht gleich erstellt, was sich in „anatomischer Lage des Ärmelkleides“, Anzahl und Lage der Luftblasen, Mustern für Kompressionszyklen und Dauer der Inflationszeit und Deflationszeit unterscheidet.“16 Vergleichende Wirksamkeit kann abweichen. Eine Studie, in der eine asymmetrische Schnellinflations-Kompressionsvorrichtung von Venaflow mit einer sequentiellen Umfangs-Kompressionsvorrichtung von Kendall in einer Hochrisiko-Population nach Knieersatz verglichen wurde, ergab DVT-Raten von 6,9% gegenüber 15% (P = .007).,16,17 Darüber hinaus kann die Art der Hülse und des Geräts den Komfort und die Einhaltung beeinträchtigen, da einige Ärmel als „atmungsaktiv“ gelten.“

Vielleicht am wichtigsten sind Daten, die die IPC-Wirksamkeit bei Patienten auf der allgemeinmedizinischen Station unterstützen, praktisch nicht vorhanden. Die Metaanalyse von IPC von Ho nach Ausschluss chirurgischer Patienten ergab ein relatives Risiko (RR) von 0, 53 (95% CI: 0, 35-0, 81, P < .01) für DVT in neun Studien und einem nicht statistisch signifikanten RR von 0,64 (95% CI: 0,29-1,42. P = .27) für PE in sechs Versuchen.,6 Wenn jedoch Hochrisikopopulationen wie Trauma, Intensivpflege und Schlaganfall ausgeschlossen sind, ist die einzige verbleibende Studie ein 1982 veröffentlichter Brief an den Herausgeber, in dem 20 Patienten mit instabiler Angina pectoris, die mit IPC behandelt wurden, mit 23 Kontrollen verglichen wurden und eine nicht signifikante Verringerung des gescreenten VTE festgestellt wurde.,18 Angesichts des nahezu vollständigen Fehlens von Daten, die IPC bei medizinischen Patienten unterstützen, bewertet die ACCP-AT9-Richtlinie die Empfehlung, IPC nur bei medizinischen Patienten anzuwenden, die derzeit bluten oder ein hohes Risiko für schwere Blutungen haben, als „2C“, was als „schwache Empfehlung“ definiert wird, basierend auf „minderwertigen oder sehr minderwertigen Beweisen“.“19 In ähnlicher Weise empfehlen die neuesten Richtlinien des American College of Physicians (2011) eine pharmakologische Prophylaxe für medizinische Patienten anstelle von IPC, außer wenn das Blutungsrisiko den wahrscheinlichen Nutzen einer pharmakologischen Prophylaxe überwiegt., Die Richtlinien empfehlen speziell gegen abgestufte Kompressionsstrümpfe angesichts der mangelnden Wirksamkeit und des erhöhten Risikos eines Hautabbruchs.20

IPC ist teuer. Die Kosten für pneumatische Kompressionsstiefel werden in der Literatur bei $120 mit einem Bereich von $80-$250.21 Darüber hinaus Patienten durchschnittlich 2,5 Paare pro Krankenhausaufenthalt zitiert.22 Eine Online-Suche nach Einzelhandelspreisen ergab ein Paar knielange Covidien 5329 Kompressionshülsen bei $299.19 pro pair23 und knielange Kendall 7325-2 Kompressionshülsen bei $433.76 pro pair24 mit Pumpen kostet $7,518. 07 für Venodyne 610 Vorteil, 25 $6,965.,98 für VenaFlow Elite,26 und $5,750.50 für Covidien 29525 700 Serie Kendall SCD.27 Die Nutzung dieser Preise würde jedoch die Kosten überschätzen, da Krankenhäuser keine Einzelhandelspreise zahlen. Eine vorherige chirurgische Kosten-Nutzen-Analyse verwendete eine Prävalenz von 6,9% und eine Reduzierung der DVT um 69%.28 Neuere Daten zeigten jedoch, dass die VTE-Inzidenz bei 31.219 medizinischen Patienten nur 0, 57% betrug, und RR für eine große VTE-Präventionsinitiative war eine nicht signifikante 10% Reduktion.29 Auch wenn wir eine VTE-Prävalenz von 1% für den allgemeinmedizinischen Boden und 0 verwenden.,5% RR-Reduktion, 200 Patienten müssten behandelt werden, um eine symptomatische VTE zu verhindern, und würden allein für IPC-Hülsen etwa 24,000 US-Dollar kosten (Schätzungen zufolge 120 US-Dollar pro Patient), ohne zusätzliche Kosten für den Kauf oder die Vermietung von Pumpen und sechs zusätzliche Episoden eines erwarteten Hautabbruchs. Im Vergleich dazu reichen die Kosten für die VTE-Behandlung von $ 7,712 bis $ 16,644. 30

WAS SOLLTEN WIR STATTDESSEN TUN?

Zunächst sollte geprüft werden, ob eine VTE-Prophylaxe auf der Grundlage einer Risikobewertung erforderlich ist., Laut der Agentur für Gesundheitsforschung und-qualität (AHRQ) ist das am häufigsten verwendete Risikoschichtungsmodell das „3-Bucket-Modell“ der University of California San Diego (Tabelle 1), das aus Tabellen in den ACCP-AT8-Richtlinien abgeleitet ist.31Das Caprini – Risikobewertungsmodell wurde für chirurgische Patienten validiert, aber AHRQ bietet Einschränkungen in Bezug auf die Komplexität des Tools, die Schwierigkeit, die viele Websites bei der Integration in Ordnungssätze haben, und die negativen Erfahrungen des Michigan Hospital Medicine Safety Consortium., Das Konsortium schrieb 43 Krankenhäuser mit der großen Mehrheit unter Verwendung des Caprini-Risikobewertungsmodells ein, konnte jedoch die VTE bei medizinischen Patienten nicht reduzieren.31 Alternativ empfehlen die ACCP-AT9-Richtlinien den Padua Prediction Score für die Risikobewertung von medizinischen Patienten (Tabelle 2). VTE tritt bei 0,3% der Patienten mit niedrigem Risiko (Padua-Score <4) und 11,0% der Patienten mit hohem Risiko (Padua-Score ≥4) auf. Wenn IPC in den Niedrigrisikopopulationen mit einer vorhergesagten VTE-Rate von 0,3 verwendet wird, müssten 666 Patienten behandelt werden, um eine VTE zu verhindern., Die Behandlung von 666 Patienten würde allein für IPC-Hülsen 79,920 US-Dollar plus 5,500 US-Dollar-7,500 US-Dollar pro Pumpe kosten und zu 20 zusätzlichen Episoden eines Hautabbruchs führen. Daher sollte IPC für Hochrisikopopulationen mit Kontraindikationen für die pharmakologische Prophylaxe reserviert werden.

EMPFEHLUNGEN

• Das VTE-Risiko von Patienten auf der Station für Allgemeinmedizin sollte vorzugsweise mit den Modellen“ 3 bucket „oder“ risk assessment “ bewertet werden.
• Bei Risikopatienten ist keine VTE-Prophylaxe indiziert., Ambulation sollte für Risikopatienten gefördert werden.
• Wenn eine Prophylaxe indiziert ist, sollte das Blutungsrisiko beurteilt werden, um eine Kontraindikation für die pharmakologische Prophylaxe festzustellen. Wenn ein übermäßiges Blutungsrisiko besteht, kann eine Behandlung mit IPC in Betracht gezogen werden, obwohl nur Daten vorliegen, die dies bei Hochrisikopopulationen wie chirurgischen, Schlaganfall -, Trauma-und Intensivpatienten unterstützen.
• Wenn IPC verwendet wird, sollten Strategien implementiert werden, die die Einhaltung sicherstellen und den Patientenkomfort basierend auf Art und Lage der Ärmel berücksichtigen.,
• Kombinierte IPC-und pharmakologische Prophylaxe sollte bei Hochrisikopatienten oder chirurgischen Patienten angewendet werden.

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Keine aktuellen Beweise stützen IPC-Wirksamkeit bei Patienten auf der allgemeinmedizinischen Station trotz seiner weit verbreiteten Verwendung; Daher sind prospektive Studien in dieser Population erforderlich. Angesichts der Kosten, möglicher Nebenwirkungen und ungewisser Wirksamkeit bei Patienten auf der allgemeinmedizinischen Station sollte IPC chirurgischen Patienten, Trauma -, Intensivpatienten oder Schlaganfallpatienten vorbehalten sein. Es kann für mittelschwere bis Hochrisikopatienten mit übermäßigem Blutungsrisiko in Betracht gezogen werden., Unser klinisches Szenario Patient blutete innerhalb der letzten drei Monate (odds ratio for bleeding 3.64; 95% CI, 2.21-5.99).Aufgrund des erhöhten Risikos könnte ein pflichtbewusster Krankenhausarzt versucht sein, IPC zu bestellen. Da unser Patient jedoch ambulant ist, häufig arbeitet und einen erwarteten Beobachtungsaufenthalt von weniger als 48 Stunden hat, gilt er als geringes Risiko für VTE (Tabelle 1). Darüber hinaus bestätigt seine hohe Punktzahl von zwei seinen Status als geringes Risiko (Tabelle 2). Eine VTE-Prophylaxe wäre nicht indiziert.,

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