Diese Studie war ein beobachtender Vergleich der echokardiographischen Einstufung der diastolischen Dysfunktion (DD), wie von großen Echokardiographie-Gesellschaften empfohlen, mit invasiv abgeleiteten hämodynamischen Daten bei Patienten, die innerhalb von 24 Stunden einer Echo-und Herzkatheterisierung unterzogen wurden., Die wichtigsten Ergebnisse waren, dass es war nur eine bescheidene Beziehung zwischen DD-grade und invasiv bestimmt frühe diastolische LV-Druck-Zerfall (Tau) und der linksventrikuläre enddiastolische Druck (LVEDP).

Grad der diastolischen Dysfunktion, frühe Entspannung und Tau

Wir schlugen eine Tau von mehr als 48 ms als verlängert vor, wobei 45-56 ms zwei Standardabweichungen über dem Mittelwert bei normalen Probanden waren. Es wäre zu erwarten, dass Tau in allen Klassen von DD verlängert würde. Eine beeinträchtigte Entspannung war jedoch nur bei 49, 0% der Patienten mit DD in dieser Studie vorhanden., Eine verlängerte Tau war auch bei 38,8% der Patienten ohne DD vorhanden. Diese Ergebnisse unterstreichen die Herausforderung, sich auf die echokardiographische Einstufung von DD als Bewertung der frühen Entspannung zu verlassen. Andere Forscher haben auch keine Verlängerung der Tau bei Patienten mit diastolischen Funktionsstörungen und erhöhtem LVEDP gezeigt .

Es geht darum, dass kein einziger echokardiographischer Parameter alle Merkmale der frühen Entspannung erfasst., Wenn die frühe Entspannung beeinträchtigt ist, nimmt die IVRT zu, die Mitralringbewegung verzögert sich und ihre Geschwindigkeit (e‘) nimmt ab, und der Mitralzufluss ändert sich mit einer Verringerung der E-Wellenhöhe und Verlängerung der Verzögerungszeit. Diese Parameter werden jedoch alle von anderen Faktoren beeinflusst. IVRT ist abhängig von der Relaxationsrate, aber auch von der Differenz zwischen Aortenblutdruck und linksatrialem Druck. Die E-Wellenhöhe wird durch die LVEDP -, LVP -, Vorhofleitung und die Boosterpumpenfunktion beeinflusst., Die Mitral-e‘ – Geschwindigkeit hängt mit der frühen Entspannung zusammen, ist aber auch stark von der systolischen Funktion abhängig .

LV-Steifigkeit und LVEDP

LV-Steifigkeit und LVEDP sind miteinander verbunden, da der diastolische Druckanstieg in einem weniger kompakten Ventrikel ausgeprägter ist. Es kann zwar zu Diskrepanzen zwischen LVEDP-und LV-Steifheit bei der Einstellung akuter Laständerungen kommen, Es wird jedoch erwartet, dass LVEDP die LV-Steifheit bei stabilen Herzerkrankungen verfolgt., Es wurde gezeigt , dass die Mitralzuflussverzögerungszeit (DT) umgekehrt mit der operativen Steifigkeit des LV (der Änderung des ventrikulären Drucks für eine gegebene Volumenänderung) und daher mit LVEDP korreliert. Das Verhältnis von E / e ‚ wird auch als Maß für LVEDP angesehen, und beide Parameter sind in das aktuelle DD-Bewertungsschema integriert.

In unserer Studie war LVEDP im Vergleich zu Patienten mit normaler diastolischer Funktion bei Patienten mit Grad 3 DD, jedoch nicht Grad 2 DD, erhöht. In der Tat war ein erhöhter LVEDP unter Verwendung eines Cutoffs von 16 mmHg nur bei 28 , 4% der Probanden mit DD vorhanden., Diese Ergebnisse stimmen mit früheren Arbeiten überein, die zeigen, dass LV-Fülldrücke und LV-Steifigkeit bei Patienten mit Grad 2 DD nicht immer erhöht sind. Wir verwendeten das zusätzliche Maß für den enddiastolischen Volumenindex bei 20 mmHg (EDVi20) als Schätzung der LV-Compliance und stellten fest, dass die Kammer-Compliance bei Patienten mit fortgeschrittener DD tatsächlich höher (nicht niedriger als erwartet) war.,

Wenn Grad 2 DD einen erhöhten Fülldruck implizieren soll, der über die in Grad 1 DD und normaler diastolischer Funktion beobachteten Werte hinausgeht, war die Genauigkeit der DD-Einstufung bei der Beschreibung der Fülldrücke in dieser Studie begrenzt. Darüber hinaus war Grad 3 DD mit erhöhtem Fülldruck und erhöhtem BNP verbunden, aber die Nebenmaßnahme von EDVi20 legt nahe, dass diese Patienten in der Regel keine verminderte ventrikuläre Compliance aufweisen. Die multivariate Analyse legt nahe, dass die Beziehung zwischen EDVi20 und DD-Grad tatsächlich durch Unterschiede in der LV-systolischen Funktion bestimmt werden kann.,

Konsistenz und Anwendung der diastolischen Funktionseinstufung

Nur 76 von 405 Patienten mit diastolischer Dysfunktion (18,8 %) hatten eine eindeutige DD-Einstufung. Wir haben uns dafür entschieden, Patienten der DD-Kategorie zuzuordnen, für die sie die meisten Parameter hatten, aber dieses Problem wird in den aktuellen Richtlinien nicht angesprochen . Ein weiteres wichtiges Thema ist die Altersabhängigkeit vieler Parameter, die zur Zuordnung der DD-Note verwendet werden. Die derzeitigen Leitlinien schlagen keine altersspezifischen Kürzungen für eine dieser Maßnahmen vor., Dies kann zu erheblichen Meinungsverschiedenheiten bei der Einstufung der diastolischen Funktion bei älteren Personen führen und dazu, dass einige normale Personen als diastolische Dysfunktion falsch klassifiziert werden.

Andererseits werden Befunde, die bei Patienten mit diastolischer Beeinträchtigung zu erwarten waren, durch Echokardiographie nicht allgemein gesehen. Ein wichtiges Beispiel wäre linksatrialen Vergrößerung. In unserer Studie war der Left Atrial Volume Index (LAVi) bei Patienten mit Grad 3, aber nicht Grad 1 oder 2 DD erhöht. Dies entspricht dem unerwartet niedrigen LVEDP bei Patienten mit Grad 2 DD in unserer Kohorte., Es steht auch im Einklang mit früheren Studien, die normale LAVi-oder linksatriale Dimensionen bei Patienten mit einer signifikanten diastolischen Dysfunktion zeigten. Dies führte jedoch dazu, dass wir unsere Hauptanalysen wiederholten, nachdem wir Patienten mit DD ausgeschlossen hatten, die LAVi <34 ml/m2 hatten. Die Ergebnisse waren ähnlich denen, berichtet an anderer Stelle in der Handschrift. Diese Daten werfen die Frage auf, ob es in der Praxis eine signifikante Anzahl von Patienten gibt, denen aufgrund der normalen Größe des linken Vorhofs fälschlicherweise eine „normale“ diastolische Funktion zugeschrieben wird.,

Bedeutung der systolischen Funktion

Wir haben uns entschieden, Patienten mit konservierter und reduzierter Ejektionsfraktion zu untersuchen. Das diastolische Funktionskennungssystem in den aktuellen Leitlinien unterscheidet nicht zwischen diesen beiden Gruppen. Da sie separate Algorithmen zur Schätzung des Fülldrucks in normaler und depressiver Auswurffraktion haben , hat dies Vorrang, und wir denken, dass die Unterschiede zwischen diesen Gruppen es wert sind, untersucht zu werden., In der vorliegenden Studie, LV-systolischen Dysfunktion war mehr predictive von Tau als DD Grad, und sobald der systolische Dysfunktion eingegliedert wurde in der multivariaten Analyse gab es keinen Einfluss von DD grade auf Tau.

das Paradigma Der diastolischen Dysfunktion grading

Die Patienten, die in diesem Bericht gehören zu einer Bevölkerung mit einer hohen Prävalenz (88.1 %) von DD. Der Befund einer verlängerten Tau > 48 ms bei nur 47, 5% der Patienten deutet jedoch auf eine niedrigere als erwartete Rate einer beeinträchtigten Entspannung hin., Frühere Forscher konnten auch keine signifikante Verlängerung der Tau bei Patienten mit anderen Markern der diastolischen Dysfunktion zeigen . Während bei Patienten des Grades 1 eine verlängerte Tau festgestellt wurde, wurde dies bei Patienten des Grades 2 oder des Grades 3 nicht beobachtet. Angesichts der Anzahl der Patienten mit ungewöhnlich erhöhtem LVEDP, aber normalem Tau stellt sich die Frage, ob Patienten mit erhöhter operativer Steifheit dieser Art wirklich als „diastolische Dysfunktion“ bezeichnet werden sollten., Wenn die frühe Entspannung nicht beeinträchtigt wird, haben einige dieser Patienten möglicherweise einen erhöhten Fülldruck, nur weil sie bei extremer erhöhter Vorspannung funktionieren. Diese Vorstellung wird durch unser Versäumnis gestützt, die erwartete Reduktion von EDVi20 bei höheren DD-Graden zu zeigen.

Zusätzlich wurde festgestellt, dass LVEDP bei Patienten des Grades 2 nicht erhöht war., Das Versagen, einen deutlichen stufenweisen Anstieg des LVEDP mit progressiven DD-Graden über Grad 1 hinaus zu zeigen, stimmt mit früheren Berichten überein, die keinen Unterschied zwischen dem ruhenden Fülldruck von Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz und denen von Kontrollpersonen zeigen .

Die Ergebnisse dieser Studie stellen die Vorstellung in Frage, dass DD ein vorhersehbarer, progressiver Prozess ist, der mit einer gestörten Entspannung beginnt, gefolgt von reduzierter Compliance und erhöhtem Fülldruck., Der prognostische Wert von Echo graded DD kann sich mehr auf seine Reflexion der intrinsischen Eigenschaften des linken Ventrikels oder auf die Ausübung der Hämodynamik als auf seine Korrelation mit der Ruhehämodynamik allein beziehen. Dies würde durch Daten von anderen gestützt, die zeigen, dass das restriktive Füllmuster der Herzinsuffizienz von einer Volumenüberlastung im normalen Herzen unterschieden werden kann .

Einschränkungen der aktuellen Studie

Eine wichtige technische Einschränkung dieser Studie ist, dass Echobilder und Katheterisations-Tracings nicht gleichzeitig erhalten wurden., Dies könnte zu einer signifikanten Unterschätzung der Beziehung zwischen invasiver Hämodynamik und Echoparametern führen. Echokardiographisches DD wird jedoch häufig berichtet und klinisch angewendet, mit der Erwartung, dass es einen diagnostischen und prognostischen Wert hat, der weit außerhalb eines 24-h-Zeitrahmens liegt. Wir haben die elektronische Krankenakte verwendet, um Patienten auszuschließen, bei denen die Verwendung von Diuretika, die Bereitstellung von intravenösen Flüssigkeiten oder eine Änderung der Vasodilatatortherapie die Hämodynamik beeinflusst haben könnten.,

Wir konnten nur eine semi-invasive Schätzung von Tau verwenden, da zum Zeitpunkt der Katheterisierung keine hochpräzisen Druckmessungen durchgeführt wurden. Nichtsdestotrotz wurden die verwendeten Annahmen validiert, unter der Annahme, dass LVEDP zum Zeitpunkt der Mitralklappenöffnung den linken Vorhofdruck ersetzen kann. Ebenso konnten wir keine Messungen der statischen Steifigkeit durchführen, sondern stützten uns auf LVEDP und berechneten EDVi20 als Marker für Steifigkeit/Compliance.

Ein großer Prozentsatz der Fälle wurde ausgeschlossen, was letztendlich zu einer ziemlich ausgewählten Gruppe von Patienten führte., Dies wurde durchgeführt, um sicherzustellen, dass andere Bedingungen, die die LV-Füllung als die diastolische Funktion beeinflussen, ausgeschlossen wurden. Wir sind der Meinung, dass dies bei der Bewertung von DD, wie sie von den Richtlinien unterstützt wird, von entscheidender Bedeutung ist .

Selbst bei sorgfältiger Neuanalyse der Primärdaten besteht die Möglichkeit einer Fehlklassifizierung des DD-Grades basierend auf den echokardiographischen Daten . Wir haben versucht, dies zu reduzieren, indem wir nur Studien mit vollständigen Dopplerdaten und hoher Bildqualität aufgenommen haben., Wir wiederholten auch unsere Analysen, nachdem wir Patienten ausgeschlossen hatten, die Kriterien für DD basierend auf niedrigen e‘ – Werten, aber nicht basierend auf dem linken Vorhofflimmern erfüllten, mit ähnlichen Ergebnissen.