EINFÜHRUNG

Vorzeitige atriale und ventrikuläre Kontraktionen oder ektopische Beats werden häufig bei der routinemäßigen Elektrokardiogrammüberwachung (EKG) festgestellt. Sie werden oft als gutartig ohne pathologische Bedeutung angesehen; Daten deuten jedoch darauf hin, dass höhere ektopische Belastungen klinische Bedeutung haben können.

VORZEITIGE VORHOFFLIMMERN

Schlaganfall ist weltweit die häufigste Todesursache und die Belastung der Gesundheitsdienste durch Krankheiten nimmt stetig zu.,1 Etwa 30-40% der ischämischen Schlaganfälle sind kryptogener Natur ohne eindeutige pathologische Ursache;2 Es wird angenommen, dass viele sekundär zu subklinischem oder asymptomatischem Vorhofflimmern (AF) sein könnten. Es gibt wachsende Hinweise darauf, dass vorzeitige atriale Komplexe (PAC) mit der Entwicklung von AF und damit mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko verbunden sein können.

Haïssaguerre et al.3 untersuchte den Zusammenhang zwischen PAC und dem Einsetzen von AF. Sie identifizierten Personen mit häufigen Episoden von paroxysmalem AF und kartierten, welche Rhythmen häufig dem Beginn von AF vorausgingen., Der Auslöser war oft ein PAC, der aus einer Lungenvene stammte, und die Radiofrequenzablation dieses Bereichs der ektopischen Aktivität führte zu einem verminderten Wiederauftreten der arrhythmischen Aktivität.3 Haïssaguerre et al.“diese Ergebnisse veranlassten weitere Forschungen über den Zusammenhang zwischen höheren PAC-Belastungen und dem Risiko, AF zu entwickeln. Wallmann et al.4 rekrutierte Patienten, die ohne vorherige dokumentierte AF einen akuten ischämischen Schlaganfall erlitten hatten und eine 7-tägige Holter-Überwachung zu Studienbeginn, 3 Monaten und 6 Monaten durchführten. Die Patienten wurden dann nach ihrer Gesamtbelastung durch PAC über den 7-tägigen Zeitraum gruppiert., Eine höhere PAC-Belastung wurde innerhalb der ersten 24 Stunden als ≥70 eingestuft. Bei Personen mit einer höheren PAC-Belastung hatten 26% AF, was fünfmal mehr war als in der Gruppe mit niedriger Belastung.4

Die Kopenhagener Holter-Studie5 untersuchte die AF-Prävalenz und ihre Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität und war eine der größten Studien ihrer Art bei gesunden Personen. Die Ermittler kontaktierten alle Männer im Alter von 55 Jahren und alle Männer und Frauen im Alter von 65, 70 und 75 Jahren in zwei verschiedenen Gebieten der Stadt., Personen mit früheren kardiovaskulären Erkrankungen wurden ausgeschlossen, so dass 678 Teilnehmer eine 48-stündige ambulante EKG-Überwachung durchführten. Im Jahr 2010 Binici et al.6 verwendete diese Daten, um den Zusammenhang zwischen übermäßiger atrialer Ektopie und den primären Endpunkten von Tod oder Schlaganfall und dem sekundären Endpunkt von AF zu untersuchen. Übermäßige atriale ektopische Aktivität wurde definiert als ≥30 PAC pro Stunde oder ein einzelner Durchlauf von ≥20. Über einen medianen Follow-up-Zeitraum von 76 Monaten wurde festgestellt, dass ein übermäßiger PAC mit einem >60% igen Anstieg des Todes-oder Schlaganfallrisikos und a verbunden war 2.,7-fache Zunahme der Entwicklung von AF.

Mit einem klinisch anwendbaren Ansatz, Larsen et al.7 nahm Daten aus derselben Studie in einem Versuch, den Zusammenhang zwischen höheren Belastungen der atrialen Ektopie und Schlaganfall mit einer längeren Nachbeobachtungszeit (Median: 14,4 Jahre) weiter zu klären. Personen wurden auch mit dem CHA2DS2VASc-Scoring-System risikoschichtet (kongestive Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Alter >75 Jahre, Diabetes, früherer Schlaganfall oder vorübergehender ischämischer Anfall, Gefäßerkrankungen, Alter 65-74 Jahre, weibliches Geschlecht).,8 Es wurde festgestellt, dass Personen mit erhöhter atrialer ektopischer Aktivität ein erhöhtes angepasstes Schlaganfallrisiko aufwiesen (Hazard Ratio : 2, 02; 95%–Konfidenzintervall : 1, 17-3, 49) und ein signifikant höheres Schlaganfallrisiko (p=0, 0002) wurde bei Probanden mit übermäßigem PAC (≥30 pro Stunde oder einem Lauf von ≥20) identifiziert. Probanden mit übermäßigem PAC-und CHA2DS2VASc-Score >2 hatten ein absolutes Schlaganfallrisiko von 2, 4% pro Jahr.,7

Der Interventionsarm des EMBRACE trial9 wurde verwendet, um die Prävalenz von subklinischem AF bei Patienten zu untersuchen, die entweder einen vorübergehenden ischämischen Anfall oder einen kryptogenen Schlaganfall erlitten hatten. Rekruten wurden einer 24-Stunden-ambulanten EKG-Überwachung unterzogen und, wenn AF bei der Erstüberwachung nicht erkannt wurde, wurden sie einer 30-tägigen externen Schleifenaufzeichnung zugewiesen. Die gesamte 90-Tage-AF-Erkennungsrate betrug 16%, und die Wahrscheinlichkeit, AF zu erkennen, stieg mit höherer atrialer ektopischer Aktivität., Patienten mit <100 PAC/24 Stunden hatten eine AF-Erkennungswahrscheinlichkeit von <9%, während die Wahrscheinlichkeit bei Patienten mit einer Belastung von >1,500 PAC/24 Stunden auf 40% anstieg.9 Dies dient wiederum dazu, die Notwendigkeit einer viel längeren Überwachung hervorzuheben, insbesondere bei Patienten mit höheren PAC-Belastungen.

VORZEITIGE VENTRIKULÄRE KOMPLEXE

Höhere Belastungen von vorzeitigen ventrikulären Komplexen (PVC) nach Myokardinfarkt sind mit einer schlechteren Prognose verbunden.,10 Traditionell wurde angenommen, dass die Anwendung einer antiarrhythmischen Therapie bei solchen Patienten das Risiko eines plötzlichen Herztodes verringern kann; Die Ergebnisse von CAST11 zeigten jedoch, dass die Unterdrückung der ventrikulären Ektopie mit Antiarrhythmika der Klasse 1a aufgrund ihrer proarrhythmischen Eigenschaften tatsächlich mit höheren Sterberaten verbunden war.

Bei Patienten mit zugrunde liegender struktureller Herzerkrankung kann PVC ventrikuläre Arrhythmien auslösen, 12 Bei Personen mit strukturell normalem Herzen werden sie jedoch häufig als gutartiger Prozess angesehen, der keine Behandlung oder Intervention erfordert.,13 Jedoch Engel et al.14 zeigte, dass das Vorhandensein von ventrikulären Ektopien im Ruhe-EKG signifikant ist. Patienten mit ruhender ventrikulärer Ektopie hatten ein signifikant erhöhtes Risiko für All-Ursache und kardiovaskuläre Mortalität. Sie kategorisierten auch Patienten nach Herzfrequenz und zeigten, dass die Mortalität mit der Herzfrequenz zunimmt und sich in Gegenwart von PVC verdoppelt.14 Dieser erhöhte adrenerge Antrieb wurde als möglicher Mechanismus für zufällige Herzinsuffizienz in Tachykardie-gesteuerten Herzzuständen vorgeschlagen.

Das Vorhandensein von PVC wurde mit zufälliger Herzinsuffizienz in Verbindung gebracht. In der ARIC-Studie, Agarwal et al.,,15 fanden heraus, dass Teilnehmer, die zu Studienbeginn keine Herzinsuffizienz oder koronare Herzkrankheit hatten, ein erhöhtes Risiko für zufällige Herzinsuffizienz hatten, wenn PVC im Basis-EKG vorhanden war. Weitere arbeiten von Agarwal et al.16 zeigte, dass das Vorhandensein von PVC mit einem fast zweifachen Risiko für systolische Herzinsuffizienz verbunden war.

Eine hohe PVC-Häufigkeit kann zu einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion führen. Im Jahr 2010 Baman et al.17 versuchte zu quantifizieren, welche Belastung der ventrikulären Ektopie mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer ektopischen induzierten Kardiomyopathie verbunden war.,17 Sie nahmen Patienten mit persistierender ventrikulärer Ektopie trotz bester medizinischer Therapie und berechneten ihre PVC-Belastung und linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) vor und nach der Ablation. PVC-induzierte Kardiomyopathie wurde als eine Verbesserung der LVEF von ≥15% definiert. Die Forscher stellten fest, dass eine PVC-Gesamtbelastung von >24% pro 24 Stunden mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Kardiomyopathie mit fast 80% Sensitivität und Spezifität für die Diagnose einer PVC-induzierten dilatativen Kardiomyopathie verbunden war., Die minimale PVC-Belastung bei Kardiomyopathie beträgt jedoch 10% über einen Zeitraum von 24 Stunden.17 Der Einfluss eines PVC auf die ventrikuläre Füllung und Kontraktilität sowie die Umkehrung der systolischen Funktion des linken Ventrikels nach Ablation könnte dies zu einem möglichen Mechanismus für eine linksventrikuläre Dysfunktion bei höheren PVC-Belastungen machen.18

genießen Penela et al.19 hob ferner hervor, wie wichtig es ist, die ventrikuläre Ektopie bei Patienten mit systolischer Funktion zu unterdrücken, die schlecht genug sind, um eine implantierbare Kardioverter-Defibrillator-Implantation (ICD) zur Primärprävention durchzuführen., Patienten mit hoher ektopischer Belastung, die die Kriterien für die ICD-Implantation erfüllten, ließen den ICD zurückhalten und unterzog sich stattdessen einer ventrikulären ektopischen Ablation. Sie wurden nach 6 und 12 Monaten verfolgt. Die Ermittler stellten fest, dass der LVEF nach 12 Monaten nach der PVC-Ablation von einem Ausgangswert von 28% ± 4% auf 42% ± 12% gestiegen war.19 Dies unterstreicht die Notwendigkeit der Berücksichtigung der PVC-Ablation bei Patienten mit ICD-Indikation und der Möglichkeit, dass sich LVEF erholt, so dass die Indikation für eine ICD-Implantation nach 12 Monaten neu bewertet werden kann.

Herzöge et al.,20 untersuchte weiter den Zusammenhang zwischen PVC-Belastung und Myokardfunktionsstörung. Teilnehmer mit normalem LVEF und ohne Herzinsuffizienz in der Anamnese wurden untersucht; 1,139 wurden zufällig der ambulanten 24-Stunden-EKG-Überwachung zugewiesen. Baseline-Echokardiografie durchgeführt wurde und 842 Teilnehmern ging auf wiederholen Echokardiographie nach 5 Jahren. Während des Untersuchungszeitraums wurde gezeigt, dass ein zweifacher Anstieg der PVC-Belastung gegenüber dem Ausgangswert mit einer statistisch signifikant höheren Wahrscheinlichkeit einer Verringerung der LVEF verbunden war., Patienten mit bekannter systolischer Dysfunktion und höherer Belastung der ventrikulären Ektopie zeigten eine höhere Inzidenz von kongestiver Herzinsuffizienz (HR: 1,08; 95% CI: 1,03–1,17) und eine höhere Belastung der ventrikulären Ektopie waren ebenfalls mit einer erhöhten Mortalität verbunden.20

Die Verwendung ambulanter Monitore spiegelt sich in vielen Studien in der klinischen Praxis wider, da Patienten häufig 24 oder 48 Stunden lang überwacht werden. Loring et al.21 zeigte, dass 75% der Patienten, die eine PVC-Belastung von ≥20% erreichen, dies innerhalb von 24 Stunden nach der Überwachung tun werden., Allerdings taten dies nur 53% der Patienten, die eine PVC-Belastung von 10% erreichten, im selben 24-Stunden-Zeitraum.21 Die Ausbeute stieg während der 14 Tage der Überwachung weiter an; So bleibt die Möglichkeit, dass fast die Hälfte dieser 10% PVC-Belastungsgruppe innerhalb eines 24-Stunden-Überwachungszeitraums unentdeckt bleibt.

Während des Belastungstests wird häufig eine erhöhte ventrikuläre ektopische Aktivität beobachtet; Seine klinische Bedeutung ist jedoch wenig verstanden. Es hat sich als schwierig erwiesen, den Zusammenhang zwischen nachteiligen Ergebnissen und Häufigkeit von trainingsinduziertem PVC zu identifizieren. Schweikert et al.,22 berichteten über größere Thalliumperfusionsdefekte mit höheren ektopischen Belastungen, es wurde jedoch nicht gezeigt, dass diese Befunde der angiographischen Schwere der Erkrankung entsprechen.22 Andere Studien haben vorgeschlagen, dass zwar kein Kausalzusammenhang zwischen übungsinduzierter Ektopie und koronarer Herzkrankheit besteht, dies jedoch ein Marker für ein erhöhtes Risiko für übungsinduzierte ventrikuläre Arrhythmien sein kann.23

Jouven et al.24 führte Belastungstests bei 6,106 asymptomatischen männlichen Freiwilligen durch und maß die ventrikuläre ektopische Belastung., Übermäßige ventrikuläre ektopische Aktivität wurde definiert als >10% aller ventrikulären Depolarisationen während einer 30-Sekunden-EKG-Aufzeichnung oder eines Durchlaufs von ≥2 aufeinanderfolgenden PVC. Häufige ventrikuläre Ektopie wurde bei 138 Teilnehmern identifiziert und war über ein 23-jähriges Follow-up mit einem erhöhten Sterberisiko aufgrund einer kardiovaskulären Ursache verbunden (relatives Risiko: 2, 67; 95% CI: 1, 76-4, 07).

Frolkis et al.25 untersuchte retrospektiv eine große Kohorte von 29.244 Patienten, die zuvor einem Belastungstest unterzogen worden waren., Häufige ventrikuläre Ektopie wurde definiert als >7 PVC pro Minute oder das Vorhandensein von Bigeminie, Trigeminus, ventrikulärer Tachykardie oder Flimmern. Häufige ventrikuläre Ektopie wurde bei 3% der Personen während des Trainings und 2% während der Genesung identifiziert. Über ein mittleres Follow-up von 5, 3 Jahren war eine häufige ventrikuläre ektopische Aktivität bei der Genesung im Vergleich zur Ektopie beim Training mit einer höheren Todesrate verbunden (11% gegenüber 5%; HR: 2, 4; 95% CI: 2, 0-2, 9; p<0, 001)., Eine Bewertung von LVEF wurde an 6,421 Teilnehmern durchgeführt, und ein höherer Anteil von Patienten mit ventrikulärer Ektopie während der Genesung hatte einen LVEF von <40% (27% gegenüber 18%).

Morshedi-Meibodi et al.26 untersuchte retrospektiv die ventrikuläre ektopische Aktivität bei 2,885 Personen, die sich im Rahmen der Framingham-Nachwuchsstudie einem Belastungstest unterzogen hatten. Ihre Definition einer übermäßigen ventrikulären ektopischen Belastung unterschied sich von Jouven et al.’s24 da nur 0,1% der Teilnehmer den geforderten Standard erfüllt hätten., Sie verwendeten stattdessen ein Modell, das auf der medianen Anzahl von ventrikulären Ektopien basierte, die bei Teilnehmern während des Trainings gemessen wurden, wobei alle 4, 5 Minuten (0, 22 Ektopien/Minute) eine ektopische Aktivität beobachtet wurde bei 792 (27%) Teilnehmern. Ihr primärer Endpunkt war eine „harte“ Herz-Kreislauf-Erkrankung, zu der Angina-Symptome, Myokardinfarkt und plötzlicher Herztod gehörten. Es wurde der Schluss gezogen, dass es keine Assoziation zwischen hohen PVC-Belastung und die „harte“ Herz-Kreislauf-Erkrankungen Endpunkte; allerdings gab es einen Anstieg in allcause Mortalität über einen follow-up-Zeitraum von 15 Jahren.,

DISKUSSION

AF und Vorhofflattern sind die häufigsten Arrhythmien im Zusammenhang mit ischämischem Schlaganfall. Es gibt jetzt wachsende Beweise, die einen Zusammenhang zwischen atrialer ektopischer Aktivität und der Entwicklung von atrialen Arrhythmien belegen. Personen mit hoher atrialer ektopischer Belastung haben ein höheres Risiko für Schlaganfall und Tod, möglicherweise aufgrund koexistierender AF. Patienten mit AF und einem CHA2DS2VASc-Score von zwei haben ein jährliches Schlaganfallrisiko von 2,2% und sollten angemessen antikoaguliert werden, sofern dies nicht kontraindiziert ist., Die in dieser Übersicht vorgestellten Daten legen nahe, dass Personen mit einer hohen PAC-Belastung von >30 pro Stunde und einem CHA2DS2VASc-Score von zwei ebenfalls ein erhöhtes Schlaganfallrisiko haben. Randomisierte Studien sind erforderlich, um zu beurteilen, ob Antikoagulation (und die damit verbundenen Risiken), Unterdrückung der Vorhofektopien oder Modifikation anderer Risikofaktoren das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit hoher PAC-Belastung verringern. Der klinische Verdacht auf nicht diagnostiziertes AF sollte bei Patienten mit einem hohen CHA2DS2VASc-Score, einer atrialen ektopischen Belastung von ≥30/Stunde oder einer Episode von ≥20 PAC höher sein., Längere Zeiträume der ambulanten Überwachung, einschließlich der Implantation von Loop-Recordern, können die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose asymptomatischer AF erhöhen.27

Bis zu 50% der Fälle von kongestiver Herzinsuffizienz sind als idiopathisch gekennzeichnet, viele können jedoch sekundär zu einer übermäßigen ventrikulären ektopischen Aktivität sein.28 In einer Metaanalyse, Zang et al.29 zeigte eine Verbesserung der LVEF nach Ablation von PVC. Die durchschnittliche Belastung der PVC – Platten für eine Ablation betrug 24,0% und der Gesamtanstieg der LVEF-Postablation betrug 7,7%.,29 Patienten mit hohen PVC-Belastungen sollten daher zur regelmäßigen echokardiographischen Beurteilung in Betracht gezogen werden, und diejenigen, die eine Verschlechterung der LVEF zeigen, sollten zur Behandlung mit Katheterablation untersucht werden. Die Bedeutung der ektopischen Belastung während der Belastungstests oder in der Erholungsphase ist noch nicht bekannt. Die Daten deuten zwar auf einen Zusammenhang mit der Gesamtmortalität über lange Nachbeobachtungsperioden hin, Es gibt jedoch derzeit keine Hinweise darauf, dass die Unterdrückung von PVC in diesem Umfeld von Vorteil wäre., Daher ist die Katheterablation von PVC in dieser Umgebung ein nicht getesteter Bereich, und bei symptomatischen Patienten möchten Kliniker möglicherweise zuerst einen weniger invasiven Ansatz anwenden, z. B. eine antiarrhythmische Therapie.

SCHLUSSFOLGERUNG

Höhere PAC-Belastungen sind mit einem höheren Risiko für die Entwicklung von AF verbunden. Die hohe Häufigkeit von PVC ist mit einer Verringerung der LVEF und nachfolgender Herzinsuffizienz verbunden, die bei Ablation reversibel sein kann. In allen Fällen ermöglichen längere Überwachungszeiten eine größere Informationsausbeute und eine bessere Vorhersage dieser Patienten mit höherem Risiko., Längere Überwachungszeiten von ≤2 Wochen sollten an der Tagesordnung sein.