Tabelle III.,>Obstructive hydrocephalus

CSF secreting tumor Idiopathic intracranial hypertension Arachnoid cyst Ventricular shunt malfunction Increase in blood Vascular malformation Stroke

What other disease/condition shares some of these symptoms?,

Krankheiten/Zustände, die Symptome/Anzeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks nachahmen können, umfassen:

• Migräne

• Anfall

• Koma

• Intoxikation

• Größenzephalie

• Deformierende Plagiozephalie

• Optikusneuritis

• Hypertrophe Pylorusstenose

• Darmverschluss (Intussuzeption, Volvulus)

• Esotropie aufgrund von Syndromen (Mobius, Duane)

Was hat diese Krankheit zu diesem Zeitpunkt verursacht?,

Ein erhöhter intrakranieller Druck kann auf der Grundlage der Monroe-Kellie-Doktrin erklärt werden. In der Regel tritt als Reaktion auf eine Zunahme des intrakraniellen Volumens eine anfängliche Kompensation zur Aufrechterhaltung einer normalen zerebralen Perfusion und ICP auf. Dies besteht aus der Verschiebung von CSF aus dem ventrikulären Raum und dem zerebralen Subarachnoidalraum in den spinalen Subarachnoidalraum zusammen mit einer erhöhten Absorption von CSF, gefolgt von einer verminderten Produktion von CSF. Säuglinge mit offenen Fontanellen und Nähten können möglicherweise besser kompensieren, sind aber immer noch anfällig für ICP-Erhöhungen., Schließlich werden diese Kompensationsmechanismen überfordert, was zu einem starken Anstieg des ICP führt (siehe Abbildung 9).

Der normale Hirnstoffwechsel hängt von einer ausreichenden Durchblutung des Gehirns ab. Der zerebrale Perfusionsdruck (CPP) ist der Druck, bei dem das Gehirn perfundiert wird, und ist ein Indikator für die Angemessenheit des zerebralen Blutflusses. CPP wird als Differenz zwischen mittlerem arteriellen Druck (MAP) und ICP ausgedrückt. Normale CPP-Werte variieren mit dem Alter und sind für Kinder nicht gut definiert., Die meisten Experten sind sich jedoch einig, dass Kinder eine CPP > 50-60 mmHg und Säuglinge/Kleinkinder eine CPP > 40-50 mmHg haben sollten. Typischerweise wird der zerebrale Blutfluss über das Phänomen der Autoregulation über einen breiten Bereich von CPP von 50-160 mmHg konstant gehalten (siehe Abbildung 10). Die Autoregulationskurve wird bei Neugeborenen und jüngeren Kindern nach links verschoben, während chronische Hypertonie zu einer Verschiebung der Kurve nach rechts führt.

Abbildung 10.,

Weitere wichtige Variablen, die den zerebralen Blutfluss beeinflussen, sind Veränderungen der Blutsauerstoff-und Kohlendioxidspannung. Typischerweise bleibt der zerebrale Blutfluss konstant, bis die Blutsauerstoffspannung unter 50 mmHg fällt. Danach nimmt der zerebrale Blutfluss zu, wenn die Blutsauerstoffspannung weiter abnimmt (siehe Abbildung 11)., Es besteht eine lineare Beziehung zwischen zerebralem Blutfluss und Blutkohlendioxidspannung zwischen 20 mmHg und 80 mmHg, In diesem Bereich steigt auch der zerebrale Blutfluss an, wenn die Kohlendioxidspannung im Blut ansteigt. Somit ist der zerebrale Blutfluss bei einer Kohlendioxidspannung im Blut von 80 mmHg doppelt so hoch wie der Normalwert. Umgekehrt wird der zerebrale Blutfluss bei einer Kohlendioxidspannung im Blut von 20 mmHg fast halbiert (siehe Abbildung 12).

Abbildung 11.,

Figure 12.

When intracranial volume increases, initial compensatory mechanisms prevent a rise in ICP and through the process of autoregulation maintain adequate CPP with cerebral blood flow., Mit einem weiteren Anstieg des ICP ist die Autoregulation überfordert und der CPP beginnt zu fallen. CPP < 40 mmHg ist ein signifikanter Prädiktor für die Mortalität bei Kindern mit Schädel-Hirn-Verletzungen. CPP und zerebraler Blutfluss können durch Erhöhung der MAP, Verringerung der ICP oder durch eine Kombination beider Ansätze erhöht werden.

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie zur Bestätigung der Diagnose anfordern? Wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

Eine Lumbalpunktion ist hilfreich, um den Liquordruck zu messen und andere Studien zu Liquor zu erhalten, einschließlich klinischer Chemie und mikrobiologischer Tests., Streng genommen misst die Lumbalpunktion den Druck der Neuraxis CSF in Form des Öffnungsdrucks unter Verwendung einer Flüssigkeitssäule, die einigermaßen gut mit ICP korreliert. Der Öffnungsdruck wird üblicherweise als cm H2O ausgedrückt und kann durch Division durch einen Faktor von 13,9 in mmHg umgewandelt werden. Solche Messungen können durch die Anwendung von Sedierung sowie die Position des Kindes während der Lumbalpunktion verwechselt werden.,

Bei Verdacht auf eine intrakranielle Masse ist eine Lumbalpunktion absolut kontraindiziert, bis eine weitere Bestätigung mit Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) und einem Neurochirurgen zur Messung der ICP konsultiert werden sollte.

Wann sollte man eine intrakranielle Masse vermuten?,

• Veränderter Geisteszustand

• Fokale neurologische Defizite, einschließlich fokale Anfälle

• Papillödem

Andere Studien wie Glukose (diabetische Ketoazidose), Elektrolyte (diabetische Ketoazidose, Hyponatriämie), Blutgasanalyse (diabetische Ketoazidose, angeborene Stoffwechselstörungen), Leberfunktionen (hepatische Enzephalopathie), Marker für Autoimmunerkrankungen (Vaskulitide) und mikrobielle Kulturen (Infektionen) können für die Diagnose von zugrunde liegenden Störungen im Zusammenhang mit erhöhtem ICP nützlich sein.

Wären bildgebende Untersuchungen hilfreich?, Wenn ja, welche?

Historisch gesehen wurden Schädelradiographen verwendet, um chronisch erhöhte ICP durch das Auftreten von „Kupferschlag“ mit Trennung von Nähten und Erosion des Clinoid-Prozesses zu beurteilen (siehe Abbildung 13). Der Nutzen von Schädelröntgenaufnahmen war jedoch in Bezug auf akut erhöhtes ICP begrenzt.,

„Neuere Modalitäten“ wie Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT), Angiographie und Sonographie (US) sind viel nützlicher, um die zugrunde liegenden intrakraniellen Ursachen eines erhöhten ICP zu diagnostizieren, können jedoch bei der Beurteilung des Anstiegs des ICP selbst von begrenztem Wert sein.

Abbildung 13.

1.,ionen (Tumoren, Blutungen, Infektionen, Anomalien der Schädelknochen) mit Mittellinienverschiebung und Masseneffekt

generalisiertes Hirnödem mit Verlust der grau-weißen Differenzierung

Anomalien der Halswirbelsäule

Schädelfrakturen und Pneumozephalie (im Falle eines Traumas)

Vorteile – leicht zu erhalten (schnelles Studium, kann Sedierung vermeiden), weniger teure

Nachteile – unempfindlich gegen das Bild der hinteren Fossa, höheres Risiko einer Strahlenbelastung (kann mit dosisspezifischen pädiatrischen Protokollen minimiert werden), insbesondere wenn eine serielle Bildgebung erforderlich ist., (Eine pädiatrische dosis angepasst kopf CT = ca. 300 brust röntgenaufnahmen)

2., Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns

Die Befunde können von

• Veränderungen am CT

• Befunde diffuser axonaler Verletzungen (DAI)

• Erkennung von Mikrohämorrhagien

• Erhöhung des Durchmessers der Sehnervenscheide

Vorteile – detaillierter, besser prognose neurokognitiver Ergebnisse, kein Strahlenrisiko, besser als bei posterioren Fossa – Läsionen

Nachteile-bei nichtkooperativen Patienten mit größeren Risiken schwer zu erhalten (lange Studie, Sedierungsrisiko bei der Einstellung von CE), teurer

3., Angiographie (einschließlich CT und MR-Angiographie)

Die Befunde können von

• arteriovenösen Fehlbildungen

• Dissektion von Blutgefäßen

• Aneurysma-Blutungen

4 reichen., Sonographie – nützlich, wenn die Fontanelle geöffnet ist

Die Befunde können von

• intraventrikuläre Blutung

• vergrößertes ventrikuläres System

• subdurale Blutung

• intraparenchymale Blutung

Andere weniger häufig verwendete Modalitäten umfassen transkranielle Doppler-ultraschall, Positronenemissionstomographie (PET), Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) und visuell evozierte Potentiale (VEP).,

Bestätigung der Diagnose

Die Brain Trauma Foundation veröffentlichte 2012 Richtlinien, die von Experten für pädiatrische traumatische Hirnverletzungen entwickelt wurden und hilfreich sind, um einen erhöhten ICP bei traumatischen Hirnverletzungen zu diagnostizieren, zu überwachen und zu verwalten. Diese Richtlinien sind auf der Website der Brain Trauma Foundation frei verfügbar (www.braintrauma.org). Diese Richtlinien spiegeln häufig das Gutachten wider, da keine pädiatrischen Studien vorliegen.

Wenn Sie bestätigen können, dass der Patient einen erhöhten intrakraniellen Druck hat, welche Behandlung sollte eingeleitet werden?,

Kinder mit Verdacht oder bestätigtem Anstieg des ICP sollten unverzüglich überwiesen und auf eine pädiatrische Intensivstation gebracht werden, vorzugsweise mit pädiatrischen neurochirurgischen Fähigkeiten. Die Ziele für die Behandlung von erhöhtem ICP umfassen die Vermeidung von Hypoxie und die Aufrechterhaltung der zerebralen Perfusion. Die Behandlung eines erhöhten ICP im Zusammenhang mit einer traumatischen Hirnverletzung besteht sowohl aus Therapien der ersten als auch der zweiten Stufe, wie in den folgenden Abbildungen beschrieben. Diese Gliederung kann für das Management von erhöhtem ICP im Rahmen anderer Ätiologien angepasst werden.,

Erstklassige Therapien bestehen aus sorgfältiger Beachtung des ABCs (einschließlich Sicherung der Atemwege, Aufrechterhaltung einer normalen Beatmung und ausreichender Perfusion bei sorgfältiger Blutdruckkontrolle), Erhöhung des Kopfes auf 30 Grad, Sedierung und Analgesie, Drainage von Liquor, neuromuskuläre Blockade und hyperosmolare Therapie (Mannitol oder hypertonische Kochsalzlösung) (siehe Abbildung 14).

Abbildung 14.,

Second-tier-Therapien sollten berücksichtigt werden, wenn die erste-tier-Therapien sind wirkungslos und beinhalten lumbale liquordrainage, decompressive craniectomy, kontrollierte hyperventilation, hohe-Dosis Barbiturat-Therapie und moderate Hypothermie (32-34 C) (Siehe Abbildung 15).

Abbildung 15.,

Zusätzlich sollte die Behandlung richtet sich auf die zugrunde liegende ätiologie der erhöhten ICP. Zum Beispiel kann eine Operation zur Resektion von Tumoren und Gefäßfehlbildungen, zur Drainage von Abszessen und Blutsammlungen, zum Rangieren von Hydrozephalus und zur Korrektur von Kraniosynostose-Anomalien indiziert sein., In ähnlicher Weise kann ein aggressives medizinisches Management für diabetische Ketoazidose, Leberenzephalopathie, angeborene Stoffwechselstörungen und maligne Hypertonie erforderlich sein.

Medikamente wie Acetazolamid und andere Diuretika können im Zusammenhang mit chronisch erhöhtem ICP zur Verringerung der Liquorproduktion in Betracht gezogen werden. Steroide können nützlich sein, um ICP bei vasogenen Ödemen im Zusammenhang mit Hirntumoren und entzündlichen Prozessen wie tuberkulöser Meningitis und Vaskulitiden zu reduzieren.

Was sind die Nebenwirkungen, die mit jeder Behandlungsoption verbunden sind?,

Erste-tier-Therapien und nachteilige Auswirkungen:

• Höhe des Kopfes zu 30 Grad: Dies kann verbunden sein mit verminderten zerebralen perfusion in einigen Fällen. Darüber hinaus sollte bei Kopfhöhe jede Anstrengung unternommen werden, um die Überschrift Mittellinie zu halten und Stürze aus dem Bett zu vermeiden.

• Sedierung und Analgesie: Nebenwirkungen können übermäßiges Trinken und kardiorespiratorische Störungen sein. Abhängig von den verwendeten Mitteln können andere Wirkungen Immunkomplikationen und endokrine Dysfunktion umfassen.,

• Liquordrainage: Dies kann insbesondere mit Positionsänderungen, Katheterverlagerung und infektiösen Komplikationen mit einer Überdrainage einhergehen.

• Neuromuskuläre Blockade: Diese Praxis kann bei Überlebenden zu Myopathie bei kritischen Erkrankungen und anhaltender Schwäche führen.

• Hyperosmolare Therapie: Die Anwendung von Mannitol kann mit der Entwicklung von Hypovolämie durch lebhafte Diurese mit daraus resultierender Hypotonie und Hypoperfusion des Gehirnparenchyms verbunden sein., Hypertonische Salzlösungen können zu Thrombophlebitis führen, insbesondere wenn sie über periphere Venenkatheter infundiert werden.

Zweitrangige Therapien und Nebenwirkungen:

• Lumbale Liquordrainage: Dies kann insbesondere mit Positionsänderungen, Katheterverlagerungen und infektiösen Komplikationen einhergehen.

• Dekompressive Kraniektomie: Dieser Ansatz kann zu unkontrollierten Blutungen, Hernien und infektiösen Komplikationen führen.,

• Hyperventilation: Diese Therapie kann zu einem verminderten zerebralen Blutfluss und einer verminderten zerebralen Perfusion mit einer Verschlechterung der Hirnverletzung führen.

• Hochdosierte Barbiturat-Therapie: Nebenwirkungen können eine Überdosis und eine kardiorespiratorische Kompromittierung sein. Andere Effekte können Immunkompression und endokrine Dysfunktion umfassen.

• Moderate Hypothermie: Diese Praxis muss in Zentren durchgeführt werden, die zu induzierter Hypothermie fähig sind. Nebenwirkungen sind Koagulopathie, Arrhythmien, Hyperglykämie, Elektrolytanomalien und erhöhtes Infektionsrisiko.,

Medikamente wie Acetazolamid und andere Diuretika können mit Azidose und daraus resultierenden Herzstörungen sowie Hypovolämie in Verbindung gebracht werden. Steroide haben zahlreiche Nebenwirkungen wie Bluthochdruck, Hyperglykämie, beeinträchtigte Wundheilung, Immunschwäche und Knochenentmineralisierung.

Was sind die möglichen Folgen eines erhöhten intrakraniellen Drucks?

Das Ergebnis eines erhöhten ICP hängt von der zugrunde liegenden Ätiologie und dem Ausmaß und der Dauer des ICP-Anstiegs ab., Beispielsweise kann ein akuter Anstieg des ICP im Zusammenhang mit Shunt-Fehlfunktionen mit minimalen Folgen leicht rückgängig gemacht werden. Im Gegensatz dazu ist ein Anstieg des ICP in Verbindung mit einer schweren traumatischen Hirnverletzung, die gegen alle Therapien resistent ist, normalerweise mit sehr schlechten Ergebnissen verbunden. Chronisch erhöhter ICP kann zu einem allmählichen Verlust der neurologischen Funktion führen, der unter Kontrolle eines erhöhten ICP teilweise reversibel sein kann.

Die therapeutischen Optionen der ersten Stufe zur Behandlung eines erhöhten ICP haben im Vergleich zu den Therapien der zweiten Stufe ein günstigeres Risiko-Nutzen-Verhältnis., Zweitrangige Therapien erfordern Institutionen und Personal, die in der Lage sind, diese Ansätze durchzuführen.

Welche Komplikationen könnten Sie erwarten, dass von der Krankheit oder der Behandlung der Krankheit?

Ein erhöhter ICP kann je nach Ausmaß des ICP-Anstiegs und der Schnelligkeit des ICP-Anstiegs zu einer Vielzahl von Komplikationen führen. Komplikationen sind Sehverlust, zerebrale Atrophie mit kognitivem Verfall und Verlust von Meilensteinen, veränderter psychischer Status und Tod., Die Behandlung eines erhöhten ICP ist mit Risiken verbunden und sollte von erfahrenen Anbietern mit angemessenen institutionellen Fähigkeiten durchgeführt werden.

Wie kann erhöhter intrakranieller Druck verhindert werden?

Die Prävention eines erhöhten ICP wird am besten durch Früherkennung und Management von Krankheitsprozessen erreicht, die mit der Entwicklung eines erhöhten ICP verbunden sind. Darüber hinaus sind Maßnahmen der öffentlichen Gesundheit zur Minimierung traumatischer Hirnverletzungen und zur Popularisierung der Erkennung häufiger Erkrankungen im Zusammenhang mit erhöhtem ICP von großer Bedeutung.

Was ist der Beweis?,

Singhi, SC, Tiwari, L. „Management der intrakraniellen Hypertonie“. Indischer Jude. Vol. 76. 2009. pp. 519-29.

„Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in Säuglingen, Kindern und Jugendlichen“. Pediatr Crit Care Med. Vol. 13. 2012. pp. S1-S82.

Laufende Kontroversen über Ätiologie, Diagnose, Behandlung

Kontroversen über die Definition von erhöhtem ICP bei Kindern:

• Was ist die genaue Schwelle für erhöhten ICP und wie variiert dies je nach Alter?,

• Was ist die beste Modalität für die Diagnose eines erhöhten ICP?

Kontroversen über die Behandlung von erhöhtem ICP bei Kindern:

• Wie viel Anstieg des ICP ist zu viel Anstieg?

• Sollte eine Erhöhung des ICP oder eine Abnahme des CPP angestrebt werden?

• Wie sollen die verschiedenen Modalitäten zur Behandlung von erhöhtem ICP angewendet werden?